Behandelen 3 oefentherapie
VH 1 ENKEL
OPDRACHTEN
Casus 1:
Je ziet een patiënt nu 3 weken na een enkeldistorsie. Hij heeft geen pijn meer in rust, maar ervaart nog wel
startstijfheid en een bewegingsbeperking in de ochtend bij de trap aflopen. Bij de ganganalyse valt op dat hij
zijn voet naar buiten wegzet en via de mediale zijde van de enkel afwikkelt.
Is het inversietrauma een trauma voor het onderste of bovenste spronggewricht?
Onderste spronggewicht
Welke posttraumatische bewegingsbeperking van de enkel verdient speciale aandacht? En waarom?
Inversie, omdat dit nu een beetje vermeden wordt. De voet wordt vooral naar buiten weggezet en de
voet wordt via de mediale zijde afgewikkeld, je maakt dan een eversie beweging en voorkomt dat je
erg veel inversie moet doen.
Bedenk welke arthrogene bewegingsbeperking ten grondslag ligt aan het funtioneringsprobleem uit de
casus
Een van de laterale ligamenten kan aangedaan zijn waardoor eversie wordt gemaakt en dat ligament
daardoor niet op rek komt te staan.
Geef een mobiliserende interventie, passend bij de fase van bindweefselherstel
Bij een muur gaan en met knie de muur proberen te tikken, vervolgens steeds verder gaan staan en de
houding 10 seconden vasthouden.
Casus 2:
Je ziet een patiënte van 16 jaar nu 3 weken na een enkeldistorsie. Zij heeft geen bewegingsbeperkingen meer,
maar is eerder hypermobiel. Zij ervaart nog dagelijks zwikneigingen tijdens het lopen op oneffen ondergrond of
bij het lopen op hakken. Hierdoor kan zij haar sportactiviteiten bij ballet (springen en landen in balans) niet
meer oppakken.
Geef 2 verschillende oefeningen waarmee je de 1e behandeling wil beginnen
Bij de muur staan en met knie de muur aantikken
Van trap af lopen op verschillende niveaus
Lopen over een lijn bijvoorbeeld (zo kun je kijken of de voet naar exorotatie gaat)
Geef 5 variaties binnen dezelfde oefening, gebruik makend van impliciete motorische leerstrategieën
Opdracht 1
- Op een step staan en steeds op tenen staan wanneer de fysio dit aangeeft waarbij de
patiënte iets vasthoudt ter ondersteuning.
- Op een step staan en steeds op tenen staan met 1 hand extra steun bieden en in de andere
hand een balletje laten balanceren.
- Op een step staan en steeds op tenen staan waarbij de patiënte een bal met 2 handen vast
heeft.
- Op een step staan en steeds op tenen staan waarbij de patiënte iets vasthoudt ter
ondersteuning, de patiënte heeft de ogen dicht.
- Op een step staan en steeds op tenen staan proberen om steeds 10 seconden op tenen te
blijven staan
Opdracht 2
- Een lunges maken met 1 voet op een blok en andere voet op zachtere ondergrond.
- Een lunges maken van een blok af.
- Een lunges maken op een zachtere ondergrond en 10 seconden in de houding blijven staan.
- Een lunges maken 3 seconden blijven staan en achterste voet op tillen.
- Een lunges maken een voorste voet op een boaze bal zetten.
Bedenk een huiswerkoefening voor haar en instrueer deze
Ga op de laatste traptrede van de trap staan, maak een lunges en zet de voorste voet op een
kussen. Blijf 5 seconden staan, vervolgens probeer je je achterste been 3 seconden op te tillen.
Doe dit 3 x 10.
, Bedenk 2 verschillende oefeningen in de fase van ‘return to sport’ en geef 5 variaties binnen dezelfde
oefening, gebruik makend van impliciete motorische leerstrategieën
Zet een muziekje aan wanneer er een verandering komt ga je op je tenen lopen tot er weer een
nieuwe verandering komt.
Variatie:
- Wanneer dit goed gaat ga je tijdens dat je op je tenen loopt over gooien met een tennisbal
van de ene hand naar de andere hand.
- Je legt een parcours af tijdens dat je de muziek luistert en afwisselen op je tenen loopt. Hierin
liggen obstakels zoals zachte matjes, boaze bal, stokken en pionnen.
- Doe de oefeningen met je ogen dicht
- Wanneer de muziek veranderd spring je vanuit plié op je tenen en loop je verder op je tenen..
- Je staat op een boaze bal als de muziek veranderd balanceer je op je tenen op de boaze bal.
Spring op de maat van de muziek op van plié naar op de tenen.
Variatie:
- Met steun van een hand aan de muur.
- Spring op de maat van de muziek op van plié naar op de tenen met 1 been en wissel steeds
van been.
- Doe de opdracht met ogen dicht.
- Voer doe opdracht uit op een zachte ondergrond.
- Maak een plié met 1 been en spring op en land op de tenen met 1 been, wissel dit steeds af.
Vragen bij Physios-artikel; oefentherapie bij functionele instabiliteit van de enkel (Moons, 2011)
1 Welke factor bepaalt vooral de actuele vormsluiting van het enkelgewricht?
De wrijvingscoëfficiënt van het kraakbeen.
De positie van de calcaneus.
De positie van de talus in de enkelvork.
De speling op het lig. talofibulare anterius.
2 Welke stelling(en) is/zijn juist?
I Bij onverwachte verstoringen spelen vooral feedbackmechanismen een rol.
II Het concept van feedforwardregelkringen sluit aan op het automatiseren van bewegingshandelingen.
Alleen stelling I is juist.
Alleen stelling II is juist.
Beide stellingen zijn juist.
Beide stellingen zijn onjuist.
3 Bij het herstel en/of trainen van functionele stabiliteit treden een aantal compensatiestrategieën
regelmatig op. Welke compensatiestrategieën en waarneembare effecten passen niet bij elkaar?
Meer bewuste controle – moeite met (cognitieve) dubbeltaken.
Bewuste cocontractie – met ogen dicht is de taak moeilijker uit te voeren.
Versterkte houdings- en balansreflexen – meer met armen zwaaien en romp bewegen.
Meer visuele controle – naar de uitvoering van de taak kijken.
4 Welke oefenvorm zijn geïndiceerd in de proliferatiefase na een inversietrauma van de enkel?
Oefenvormen met de niet-aangedane zijde.
Oefenvormen met een kantelplank in het sagittale vlak.
Beide oefenvormen zijn geïndiceerd.
Geen van beide oefeningen is geïndiceerd.
5 Wat is vooral het nut van het trainen met een half afgeplakte bril?
De patiënt wordt afgeleid van de taak.
De visuele controle op de uitvoering is minder sterk.
Houdings- en balansreacties worden versterkt.
Het is een welkome afwisseling van de dagelijkse oefenroutine.
,EXTRA OPDRACHT:
Maak een revalidatie/oefenprogramma voor een casus naar keuze. Dus maak een programma voor de
komende 3 maanden en bedenk concreet 2 oefeningen per herstelfase voor de volgende casus:
“Casus 2: Je ziet een patiënte van 16 jaar nu 3 weken na een enkeldistorsie. Zij heeft geen
bewegingsbeperkingen meer, maar is eerder hypermobiel. Zij ervaart nog dagelijks zwikneigingen tijdens
het lopen op oneffen ondergrond of bij het lopen op hakken. Hierdoor kan zij haar sportactiviteiten bij
ballet (springen en landen in balans) niet meer oppakken.”
Fase 1: ontsteking
Binnen de pijngrens tenen 10x trekken, plantairflexie (persoon zit), probeer dit 3 series te
doen. Doe dit in de ochtend en in de avond.
Binnen de pijngrens tenen naar je toetrekken 10x, dorsaalflexie (persoon zit), probeer dit 3
series te doen. Doe dit in de ochtend en in de avond.
Deze oefeningen zijn gekozen om de circulatie te bevorderen en worden uitgevoerd in zit omdat de enkel
in deze fase nog niet belast mag worden en vooral moet rusten. Daarom moeten de oefeningen ook
binnen de pijngrens worden uitgevoerd.
Fase 2: proliferatie
Heen en weer lopen, keren om een pion en indien mogelijk ook achterwaarts en zijwaarts
lopen. Wanneer dit goed gaan kan tijdens het lopen gevraagd worden om te dubbeltaken,
bijvoorbeeld te praten met de fysio. De oefeningen worden opgebouwd eerst wordt gekeken
hoe het lopen gaat, vervolgens wordt er gevraagd om te keren om een pion, daarna
achterwaarts wandelen en zijwaarts. Zijn achterwaarts en zijwaarts nog te lastig maar gaat
voorwaarts al erg goed kan er gedubbeltaakt worden tijdens voorwaarts wandelen.
Actieve mobiliteit, bij een muur gaan staan en proberen met je knie de muur te raken.
Wanneer dit goed gaat ga je steeds een stukje verder staan. Probeer 10x de muur aan te
tikken en neem dan even rust, ga vervolgens een stukje verder staan. Dit doe je in totaal 3x.
Fase 3: vroege remodellering
Op een step staan en steeds op tenen staan waarbij de patiënte iets vasthoudt ter
ondersteuning. Wanneer dit goed gaat wordt de ondersteuning weggenomen of wordt er
tijdens de oefeningen gedubbeltaakt, bijvoorbeeld op andere hand een balletje balanceren of
moet de patiënt op tenen staan op commando van de fysiotherapeut (onverspelbaarder).
Lunges maken, afwisselend links en rechts waarbij zo min mogelijk op het achterste been
wordt gesteund. Wanneer dit goed gaan kan er geprobeerd worden om een lunges te maken
op onstabielere ondergrond of er kan geprobeerd worden om het achterste been op te tillen.
Fase 4: late remodellering
Zet een muziekje aan wanneer er een verandering komt ga je op je tenen lopen tot er weer
een nieuwe verandering komt. Tijdens dat je aan het wandelen bent leg je een parcours af.
Bijvoorbeeld: op en af de step stappen, om een pion lopen, op een zachte mat stappen, over
een mat stappen, slalommen. Als die goed gaat kan het op tempo worden gedaan,
bijvoorbeeld het parcours zo snel mogelijk afleggen.
Spring op de maat van de muziek op van plié naar op de tenen. Als dit goed gaat kan dit op
een boaze bal worden gedaan of bijvoorbeeld eerst vanuit plié op het ene been landen op
tenen en vervolgens op het andere been. Ook kun je het met je ogen dicht doen.
Fase 5:
Met 2 voeten op boaze bal springen en vervolgens op tenen gaan staan en proberen 10
seconden te blijven staan. Als dit goed gaat kan tijdens de 10 seconden worden overgegooid
met een bal of kan er op 1 been worden gaan staan. Ook kun je de patiënt de ogen dicht
laten doen om de oefening moeilijker te maken
De patiënt verschillende ballet sprongen laten maken waarbij geland wordt op een zachte of
onstabielere ondergrond. De landing moet hierbij goed gecontroleerd worden.
, AANTEKENINGEN
Bij ontstekingsfase eerst ontsteking weg laten halen door lichaam zelf. Na dag 5 nog niet weg, dan wel
ontstekingsremmers.
Verstuiking met verkleuring = beschadiging van het ligament
Beste oplossing voor enkelletsel is operatie, maar er wordt geadviseerd: functionele oefentherapie.
Volgorde voor een revalidatietraject:
1. Pijnreductie pijn omlaag brengen (voornamelijk in ontstekingsfase)
2. Mobiliteitsherstel bij enkel vooral bij dorsaalflexie, die moet voorbij 10 graden (passief)
3. Herstel coördinatie
4. Integratie van krachttraining (bij gezonde mensen is dit een combinatie van coördinatie)
LITERATUUR: SAMENVATTING ENKELLETSEL KNGF
Acuut enkelletsel = inversieletsel waarbij onderzoek en behandeling plaatsvinden 0 tot 6 weken na het
ontstaan ervan. Revalidatie tot 12 weken en een instroom tussen dag 0 tot 5.
Als de patiënt de voet binnen 48 uur na het trauma kan belasten, is de kans gering dat er sprake is van
een fractuur
Normaal herstelproces is 6 tot 8 weken en binnen 12 weken kan de sporter terug sporten op hetzelfde
niveau als voorheen. Binnen 1 tot 2 weken kun je weer lopen. Zo niet, mogelijk:
Relevante nevenpathologie die “normaal” herstel belemmert (artrose)
Een sterk “uit de hand gelopen ontstekingsreactie”
Niet te verklaren pijn die de patiënt op geen enkele manier onder controle heeft.
Onvoldoende aanpassingen van het houdings- en bewegingsgedrag
Angst om te belasten
Een recidief en/of
Een pre-existent instabiele enkel
Functionele instabiliteit
Restklachten blijven bestaan, angst om (voluit) te belasten, bij langdurige belasting pijn, zwelling of
gewrichtsstijfheid. Hierdoor kun je ADL vermijden, ander gangpatroon of andere problemen ervaren.
Factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan en/of
voortbestaan van functionele instabiliteit zijn:
Mechanische instabiliteit
Verstoorde proprioceptie
Verminderde spierkracht
Vertraagde reactietijd van spieren
Chronische synovitis
Verminderde dorsale flexie
Een inadequate wijze van omgaan met de klachten
en angst en onzekerheid over de stabiliteit van de
enkel.
Differentiaaldiagnostiek is gericht op het stellen van de
meest waarschijnlijke diagnose en het uitsluiten van ander
letsel dan dat van de laterale kapsels.
Primair: gericht op uitsluiten van fracturen en
opsporen van syndesmoseruptuur, een mediale
bandruptuur en de vaak voorkomende kraakbeenletsels.
