Ontwikkelingspsychopathologie bij kinderen en jeugdigen – Jakop Rigter en Malou van Hintum
Hoofdstuk 1 Introductie
1.1 Ontwikkelingspsychopathologie
Ontwikkelingspsychopathologie: de wetenschappelijke discipline die onderzoekt hoe psychische stoornissen ontstaan
en zich ontwikkelen.
Het is iets anders dan psychiatrie.
Psychiatrie: een medische discipline die zich bezighoudt met onderzoek, diagnose en behandeling van psychische
stoornissen.
De ontwikkelingspsychopathologie gebruikt inzichten van verschillende disciplines:
- De ontwikkelingspsychologie (de normale ontwikkeling)
- De klinische psychologie (de afwijkende ontwikkeling)
- De pedagogie (de opvoeding)
- De kinderpsychiatrie (psychiatrische ziekten)
- De biologie (erfelijkheid en lichamelijke rijping)
- De sociologie (maatschappelijke processen)
- De antropologie (culturele normen en waarden)
- De epidemiologie (het vóórkomen van ziekten en stoornissen onder de bevolking)
Kinderen met psychische aandoeningen hebben op een aantal vlakken moeite om zich ‘normaal’ te gedragen, maar de meesten
hoeven niet naar een kliniek en hoeven ook geen pillen te slikken.
De gedragsmogelijkheden worden in de loop van iemands zijn leven complexer. Hoe ouder je wordt, hoe meer vaardigheden je
gaat beheersen. Hierbij spelen de actuele verwachtingen en eisen en de vroegere ervaringen een rol.
Herinneringen beïnvloeden namelijk de waardering van bepaalde ervaringen, maar ervaringen beïnvloeden ook herinneringen:
het is een eindeloze wisselwerking.
Wie ‘ontwikkeling’ benadrukt, zegt dat je er in wisselende mate en onder verschillende omstandigheden meer of minder last van
hebt.
Of gedrag normaal of wenselijk is, hangt samen met de ontwikkelingsopgaven die een kind op een bepaalde leeftijd heeft.
Verschillende factoren beïnvloeden op verschillende momenten zowel het ontstaan als het beloop van het gedrag. Het gaat dan
om:
Kindgebonden factoren: genetische aanleg, sekse, leeftijd, intelligentie en impulsbeheersing.
Ouder- en gezinsgebonden factoren: opleiding, inkomen, opvoedingsvaardigheden en (lichamelijke en geestelijke)
gezondheid.
Omgevingsgebonden factoren: sociaal netwerk, maatschappelijke factoren sociale (on)gelijkheid, welvaart,
onderwijs.
Het stramien dat in hoofdstuk 5 t/m 16 wordt gebruikt om psychische stoornissen te beschrijven, ziet er als volgt uit:
Inleiding
Normale ontwikkeling: om te kunnen beoordelen of gedrag afwijkend is of onaangepast, moet je weten welk gedrag
‘normaal’ is tijdens de verschillende ontwikkelingsstadia die een kind doormaakt Gemiddeld het vaakst voorkomt op
een bepaalde leeftijd.
Kenmerken van psychische stoornissen: worden aan de hand van het Handboek voor de classificatie van psychische
stoornissen (DSM-5) beschreven. Ook de psychische problemen die kinderen kunnen hebben, dus problemen die geen
stoornissen zijn, maar wel zorgen voor lijden bij het kind.
Differentiaaldiagnose (op welke stoornis(sen) lijkt de besproken stoornis?), comorbiditeit (met welke andere
psychische en lichamelijke stoornis(sen) of problemen gaat de betreffende stoornis samen?), prevalentie (hoe vaak
komt ze voor?), jongens en meisjes (de verschillen in de kenmerken van de stoornissen en de prevalentie bij jongens en
meisjes), Licht Verstandelijke Beperking (de prevalentie, kenmerken en comorbiditeit bij kinderen en jongeren met een
LVB).
Culturele en maatschappelijke invloeden.
Risico- en beschermende factoren: een risicofactor heeft een negatieve invloed op de (normale) ontwikkeling van een
kind en vergroot de kans op een stoornis. Een beschermende factor doet in een riskante situatie dit negatieve effect
geheel of gedeeltelijk niet. Er kan onderscheid worden gemaakt in het kind, de ouders en/of het gezin en het sociale
1
, netwerk, de maatschappij, de cultuur en de omgeving. Risico- en beschermende factoren kunnen op biologisch niveau
(genetische aanleg en programmering van de foetale hersenen tijdens de zwangerschap) liggen en in de omgeving.
Hulpverlening: preventie en behandeling.
Hoofdstuk 2 Classificatie, diagnostiek en epidemiologie
2.1 Inleiding
Classificatiesysteem: wordt gebruikt om gedragingen van kinderen te beschrijven, van elkaar te onderscheiden en in te
delen in verschillende categorieën.
Epidemiologisch: onderzoek naar het vóórkomen, de verspreiding van en de samenhang tussen psychische en
lichamelijke ziekten onder de bevolking of bevolkingsgroepen.
- Epidemiologen proberen ook een relatie te vinden tussen het vóórkomen van een stoornis en specifieke factoren,
door iemand naar bepaalde ervaringen en/of bepaald gedrag te vragen.
Bij het ontstaan van een stoornis zijn er veel factoren aanwezig.
Diagnostiek: unieke kenmerken en omstandigheden in kaart brengen.
- Diagnosticeren doe je in samenspraak met zowel het kind als zijn belangrijke opvoeders.
Het classificeren (het in kaart brengen van mogelijk problematisch gedrag) en het diagnosticeren (het proberen te begrijpen en
te verklaren van dat gedrag) wordt gedaan door gespecialiseerde hulpverleners. Sociaal werker, verpleegkundigen,
leerkrachten en ouders van het kind.
2.2 Classificatie
2.2.1 Definitie van classificatie
Classificatie: een persoon (of een voorwerp of situatie) herkennen, en er een naam aan geven, en indelen in een
categorie.
- Je houdt de wereld overzichtelijk en krijgt daardoor grip.
- We classificeren met onze vijf zintuigen.
Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht speelt in de meeste gevallen een belangrijke rol. Als het om mensen gaat, komen daar
bovendien maatschappelijke, culturele en religieuze normen en persoonlijke opvattingen bij kijken.
(Ontwikkelings)psychopathologie heeft als doel afwijkend of ‘vreemd’ gedrag goed in kaart te brengen: psychische stoornissen
worden herkend, van elkaar onderscheiden en ingedeeld. Hierbij helpt het classificatiesysteem. Deze helpt niet alleen om
onderscheid te maken van tussen (combinaties van) symptomen, maar signaleert ook verschillen en overeenkomsten tussen
kinderen met problemen. Hulpverleners begrijpen zo beter wat er met een kind aan de hand is en hoe ze het kunnen helpen.
Bij psychische aandoeningen is er geen duidelijke biologische oorzaken gevonden en maatschappelijke, culturele, religieuze en
persoonlijke opvattingen spelen een grote rol bij de beoordeling van gedrag.
In de (ontwikkelings)psychopathologie wordt er onderscheid gemaakt tussen grote groepen stoornissen, zoals
gedragsstoornissen, psychotische stoornissen en angststoornissen. Binnen deze groepen worden subgroepen onderscheiden.
Ontwikkelingspsychopathologische kennis is altijd gebaseerd op onderzoek onder groepen mensen, en je kunt deze kennis
daarom niet een-op-een vertalen naar één uniek kind.
2.2.2 Het nadeel van categorisatie
Er worden meestal twee categorieën gebruikt voor de indelingen die worden gemaakt. Groot of klein, zwart of wit. De
werkelijkheid is alleen complexer: er is bijna altijd sprake van graduele verschillen tussen mensen denk aan lichaamslengte.
Dit geldt dus ook voor psychische problemen. Er zijn allerlei soorten en maten van ernst binnen één soort. Echter zijn mensen
wel blij met een psychiatrisch ‘etiket’, omdat ze daarmee eindelijk erkenning en begrip kunnen vinden voor hun problemen en
die van hun kinderen. Zo’n etiket kan ook stigmatiseren: kinderen en volwassenen worden nagewezen omdat zij (of hun
kinderen) een stoornis hebben. Een etiket kan er ook voor zorgen dat iemand zich er ten onrechte naar gaat gedragen. Ook zorgt
het ervoor dat de individuele verschillen van ‘etikettendragers’ niet worden gezien, terwijl mensen met een psychische stoornis
net zo veel van elkaar verschillen als mensen zonder.
2
,2.2.3 De DSM-5: een classificatiesysteem, geen diagnostisch handboek
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders): handboek voor psychiaters.
- Nederlandse titel: Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5).
- Het is te beschouwen als een omvangrijk classificatiesysteem voor psychische stoornissen waarmee je geen
diagnose kunt stellen, maar dat daarbij wel kan helpen.
De Duitse psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) wordt gezien als de grondlegger van het moderne classificatiesysteem. Hij
maakte een indeling van psychische stoornissen die vooral lichamelijk was georiënteerd en gebaseerd was op psychiatrische
patiënten met ernstige stoornissen.
In de jaren vijftig van de vorige eeuw werd hierop DSM-I gebaseerd: die richtte zich op psychoanalytische theorieën en kwam er
aandacht voor minder ernstige stoornissen.
In 1980 met de DSM-III besloten de samenstellers uit te gaan van waarneembare kenmerken van gedrag. Hulpverleners gingen
dezelfde criteria gebruiken om stoornissen te categoriseren, wat voorheen niet gebeurde. Er ontstond een gemeenschappelijke
taal door ‘objectief waarneembare criteria’ vast te stellen. Het vergrootte de onderlinge betrouwbaarheid van de gemaakte
classificaties. Ook werd onderzoek naar psychische stoornissen mogelijk door de overeenstemming van definities.
DSM-IV verscheen in 1944 en in het jaar 2000 verscheen daarvan een licht aangepaste versie.
In 2013 is de DSM-5 verschenen. De Nederlandse vertaling kwam pas in 2014. Het is gebaseerd op afspraken die specialisten
maken voor elke groep stoornissen.
Het is belangrijk om te bepalen welke symptomen een bepaalde stoornis kenmerken. De symptomen beschrijven de stoornis: ze
verklaren niet de oorzaken van een stoornis. Naast de soort symptomen beschrijft de DSM ook welk aantal symptomen in welke
mate en gedurende welke termijn aanwezig moet zijn wil er sprake kunnen zijn van een stoornis. Hiervoor zijn ook weer
afspraken gemaakt iemand met minder dan vijf symptomen die kenmerkend zijn voor een depressie, heeft geen depressie.
De indeling in categorieën die de DSM hanteert, suggereert dat stoornissen haarscherp van elkaar zijn te onderscheiden, maar
dat is niet zo. Allerlei stoornissen delen symptomen met elkaar. Symptomen (of klachten) die maar bij één specifieke stoornis
voorkomen, zijn uiterst zeldzaam. In de DSM-5 bestaat bij sommige stoornissen de mogelijkheid om te specificeren of een
stoornis licht, matig of ernstig is, daarbij hoort een vuistregel: hoe groter in aantal en hoe ernstiger de symptomen, hoe groter de
lijdenslast is.
In de DSM-5 is er geen aparte categorie meer voor stoornissen die vooral bij kinderen en adolescenten voorkomen, in de vorige
versies was dat wel zo. Dit sluit aan bij het uitgangspunt van de ontwikkelingspsychopathologie dat kwetsbaarheden voor
stoornissen vaak levenslang zijn, en niet opeens verdwijnen als een kid zijn achttiende verjaardag viert.
Hoofdgroepen van stoornissen in de DSM-5
Nederlands Engels Begrippen en voorbeelden
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen Neurodevelopmental Disorders ADHD, ASS en ticstoornis
Schizofreniesprectrum- en andere psychotische Schizophrenia Spectrum and Other Schizofrenie, schizofreniforme stoornis
stoornissen Psychotic Disorders
Bipolaire-stemmingsstoornissen Bipolar and Related Disorders Bipolaire-I-stoornis
Depressieve-stemmingsstoornissen Depressive Disorders Depressieve stoornis, eenmalige episode
Angststoornissen Anxiety Disorders Specifieke fobie
Obsessieve-compulsieve en verwante Obsessive-Compulsive and Related Obsessieve-compulsieve stoornis
stoornissen Disorders
Psychotrauma- en stressorgerelateerde Trauma- and Stressor-Related Posttraumatische-stressstoornis
stoornissen Disorders
Dissociatieve stoornissen Dissociative Disorders Dissociatieve identiteitsstoornis (voorheen: meervoudige
persoonlijkheidsstoornis)
Somatisch-symptoomstoornis en verwante Somatic Symptom and Related Ziekteangststoornis
stoornissen Disorders
Voedings- en eetstoornissen Feeding and Eating Disorders Anorexia nervosa
Stoornissen in de zindelijkheid Elimination Disorders Enuresis (bedplassen)
Slaap-waakstoornissen Sleep-Wake Disorders Insomniastoornis (in- en doorslaapstoornis)
Seksuele disfuncties Sexual Dysfunctions Erectiestoornis
Genderdysforie Gender Dysphoria Genderdysforie (voorheen: genderidentiteitsstoornis)
Disruptieve, impulsbeheersings- en andere Disruptive, Impulse-Control, and Normoverschrijdend-gedragsstoornis
gedragsstoornissen Conduct Disorders
Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen Substance-Related and Addictive Alcoholintoxicatie
Disorders
Neurocognitieve stoornissen Neurocognitive Disorders Allerlei vormen van dementia
Persoonlijkheidsstoornissen Personality Disorders Borderline-persoonlijkheidsstoornis
Parafiele stoornissen Paraphilic Disorders Exhibitionismestoornis
Overige psychische stoornissen Other Mental Disorders Psychische stoornis die veroorzaakt wordt door een somatische
aandoening
Andere problemen die een reden voor zorg Other Conditions That May Be a Problemen door mishandeling en verwaarlozing van een kind
kunnen zijn Focus of Clinical Attention
3
, Psychische stoornissen komen niet alleen vaak tegelijk voor, maar gaan ook vaak samen met lichamelijke klachten. Psychische
stoornissen hebben invloed op het functioneren van ons immuunsysteem. Door het succesvol behandelen van psychische
stoornissen kan ons immuunsysteem ook opknappen.
Vanuit de ontwikkelingspsychopathologie is er één groot kritiekpunt op de DSM: die houdt volstrekt onvoldoende rekening met
de ontwikkelingscontext waarin een stoornis is ontstaan. De kenmerken van een psychische stoornis kunnen namelijk
veranderen als een kind ouder wordt, en ze kunnen ook anders zijn voor jongens en meisjes. Daarnaast houdt de DSM ook
weinig rekening met de culturele context. De culturele normen en opvattingen hebben invloed op de definitie en het vóórkomen
van psychische stoornissen.
2.2.4 Een dimensionale benadering van classificatie
DSM-5 bevat zowel categoriale als dimensionale indelingen:
Categoriale indeling: men gaat uit van wel of niet. Symptomen zijn er wel of niet.
Dimensionale indeling: het gaat om de mate van ernst. Het is afhankelijk van de ernst van de symptomen en de
hoeveelheid symptomen.
Bij psychisch functioneren wordt de norm gedefinieerd aan de hand van een percentielscore een score van het kind boven het
negentigste percentiel betekent dan dat bij honderd vergelijkbare kinderen tien een even grote score behaalden, en negentig
niet. De meest gebruikte dimensionele vragenlijst is de CBCL (Child Behavior CheckList), die bestaat uit 120 uitspraken waarop
degene die de lijst invult steeds moet antwoorden met ‘helemaal niet van toepassing’, ‘een beetje of soms van toepassing’, of
‘duidelijk of vaak van toepassing’. Voor elke leeftijdscategorie zijn er aparte normen en wordt er onderscheid gemaakt tussen
jongens en meisjes.
2.2.5 Categoriaal en dimensionaal classificeren vergeleken
CBCL DSM
+ Populairder bij psychologen Populairder bij psychiaters, wordt meer gebruikt in de
wetenschappelijke literatuur, in de hulpverlening én in
de populaire pers.
+ Sluit beter aan bij ontwikkelingspsychopathologische ideeën, omdat de dimensionale Heeft meer statische ideeën waardoor dit minder goed
aanpak de door de tijd veranderende psychische problematiek van kinderen beter in lukt.
kaart kan brengen.
+ Gaat uit dat er geen harde criteria bestaan voor psychische stoornissen. Hulpverleners Hier wordt er bijna automatisch een diagnose
vergelijken de vragenlijst met welk mate bepaald gedrag van een kind afwijkt van zijn gemaakt, omdat zulk gedrag kenmerkend is voor de
leeftijds- en seksegenoten. stoornis.
+ Niet alleen de hulpverlener, maar ook het kind zelf (als die oud genoeg is), de ouders en -
eventuele andere betrokkenen kunnen hun ervaringen geven.
- De mondiale verspreiding van de vragenlijst, waarvan de normering van verschillende -
culturen is aangepast, is veel lager. Het wordt moeilijker om vergelijkingen tussen landen
te maken en daaruit conclusies te trekken over mogelijke risicofactoren van een stoornis.
- Zeldzame stoornissen met maar één symptoom kunnen niet goed worden opgespoord. -
2.2.6 Classificatie in dit boek
Psychische stoornissen in dit boek worden opgevat als extreme ontsporingen in de normale ontwikkeling.
2.3 Diagnostiek
Classificatie kan leiden tot stigmatisering, maar kan ook een eerste aanzet geven voor een behandeling. Je stelt niet alleen vast
wat een kind heeft, maar ook waar hij en zijn ouders behoefte aan kunnen hebben. De volgende stap is een diagnose stellen.
Bij een classificatie kunnen de volgende vragen gesteld worden: ‘wat is er met je gebeurt?’, ‘wat is je kwetsbaarheid en je
weerbaarheid?’ (In simpele taal kun je deze vraag ook stellen als: wat gaat je niet goed af en waar ben je goed in?), ‘waar wil je
naartoe, wat wil je bereiken?’ en ‘wat heb je nodig?’.
Diagnose: een (voorlopig) eindpunt van het proces van luisteren, vragen stellen, observeren en beschrijven, informatie
verzamelen, relevante kennis erbij halen en nadenken.
- Hierbij worden meerdere invloeden in beeld gebracht, zoals de kenmerken en aanleg van het kind,
opvoedingsprocessen, maatschappelijke factoren, etc.
De eerste informatiebron voor hulpverleners is wat het kind en de ouders vertellen. De hulpverleners gebruiken het
biopsychosociale model (het model van risicofactoren en beschermende factoren en inzichten uit de psychologie, pedagogie,
neurologie, psychiatrie of andere wetenschappen die voor een specifiek probleem relevant zijn) om wat ze zien en horen te
begrijpen en te ordenen.
4
