MRI PERIODE 5:
001:
Casus:
Patiënt A, een 55-jarige man, werd door zijn huisarts met spoed verwezen naar de internist
( interne of inwendige geneeskunde) vanwege koorts, buikpijn, misselijkheid, donkere urine
en ontkleurde ontlasting.
Sinds een week had patiënt klachten die waren begonnen na het eten van gekruid vlees met
rijst. Deze maaltijd ‘lag zwaar op de maag’ en na enkele uren ontstond een continu drukkend
gevoel rechtsboven in de buik. Er was geen uitstralende pijn, patiënt was niet misselijk en
braakte niet. Hij had geen duidelijke kolieken. De volgende dag waren de klachten
ongewijzigd. Patiënt loosde oranjebruine urine. Weer drie dagen later produceerde hij
witgrijze ontlasting en werd hij geel.
Vraag 1. Bij het lezen van deze symptomen, welke organen zijn betrokken bij deze
pathologie? Leg uit waarom?
- Er zit geen bilirubine in de ontlasting, kan een oorzaak zijn van afsluiting galwegen.
Bilirubine wordt in de lever gemaakt, het is een geelrode pigmentstof die ontstaat uit
rode bloedcellen die in de lever worden afgebroken
Bij lichamelijk onderzoek werd een weinig zieke, icterische man gezien met een piepende
ademhaling. De bloeddruk was 120/80 mmHg, de pols 100/min regulair en equaal, de
lichaamstemperatuur 38°C en de ademhalingsfrequentie 24/min. Er was geen kloppijn op de
sinussen, de neus was aan beide zijden goed doorgankelijk. Over het hart werden zachte
tonen gehoord zonder souffles. De ademexcursies waren gering, maar symmetrisch; er
waren laagstaande, weinig beweeglijke longgrenzen; beiderzijds werd zacht vesiculair
ademgeruis gehoord met een piepend verlengd exspirium en expiratoire ronchi over alle
longvelden. Bij onderzoek van de buik was er levendige peristaltiek, de buik was soepel, de
lever en milt waren percutoir en palpatoir niet vergroot, er was geen druk- of loslaatpijn in de
galblaasregio en er waren geen abnormale weerstanden. Bij rectaal toucher waren er
stopverfkleurige feces aan de handschoen.
Vraag 2. Wat valt je op aan het lichamelijk onderzoek?
-
Er wordt een laboratoriumonderzoek uitgevoerd. Laboratoriumonderzoek gaf de volgende
uitslagen: BSE: 53 mm/1e h; hemoglobine: 9,8 mmol/l; hematocriet: 0,46; ‘mean corpuscular
volume’: 82 fl; leukocyten: 5,0 × 109/l met een normale verdeling zonder eosinofilie;
trombocyten: 243 × 109/l; creatinine: 77 ?mol/l; bilirubine totaal: 150 ?mol/l (normaal < 17);
bilirubine geconjugeerd: 123 ?mol/l (normaal < 4); alkalische fosfatase (AF): 564 U/l (normaal
< 120); ?-glutamyltranspeptidase (?-GT): 467 U/l (normaal < 45); aspartaataminotransferase:
85 U/l (normaal < 40); alanineaminotransferase: 148 U/l (normaal < 45); diastase: 125 U/l
(normaal < 220); albumine: 41 g/l (normaal: 40-50); protrombinetijd: 14,0 s (normaal: 10-14).
In de urine waren urobilinogeen en bilirubine aantoonbaar.
Vraag 3. Welke waarden zijn abnormaal en passen bij de klachten van de patient?
- Bilirubine, glutamyltranspeptidase, alanineeaminotransferase
Vraag 4. Welk beeldvormend onderzoeken zou je kunnen uitvoeren? Benoem de voor en
nadelen van deze beeldvormende onderzoeken. Wat is de sensitiviteit van deze
onderzoeken? Wat houdt sensitiviteit in?
, -
Vraag 5. Wat kan een mogelijke oorzaak zijn van deze pathologie?
Casus 2.
De heer Ruigrok, 68 jaar, is door de huisarts doorgestuurd naar de CEH van een
academisch
ziekenhuis. Hij heeft sinds een paar uur hevige pijn in de bovenbuik. De pijn gaat gepaard
met
misselijkheid en braken. De patiënt maakt een angstige indruk, transpireert, heeft koorts en
de bloeddruk is verlaagd. De patiënt wordt opgenomen en aan het infuus gelegd om de
eerste
tekenen van shock te bestrijden. Uit de echo bovenbuik blijkt dat er galstenen zijn, dat de
galwegen verwijdt zijn en dat de pancreas vergroot en oedemateus is. Choleolithiasis kan
leiden tot pancreatitis.
Vraag 6. De pancreas produceert verschillende enzymen, benoem deze enzymen, leg uit
wat de functie van deze enzymen zijn en via welke structuur deze enzymen in het duodenum
komen.
- Lipase: breekt vet in voedsel af
- Amylase: breekt zetmeel af
- Protease: breekt eiwitten af
Vraag 7. Wat is pancreatitis en hoe kan cholelithiasis bijdragen aan pancreatitis?
- Ontsteking van de alvleesklier kan veroorzaakt worden door galstenen
Vraag 8. Wat is de meest voorkomende oorzaak van pancreatitis?
- Galstenen
Vraag 9. Welk beeldvormend onderzoek zou jij uitvoeren en waarom?
- Echografie
Casus 3.
Mevrouw de vries is een hardwerkende vrouw en moeder van twee volwassen kinderen.
Sinds jaar en dag beheert ze een buurtdrogisterij annex postagentschap. Vandaag komt ze
omdat ze, met name 's avonds, last heeft van steeds dikkere voeten. Vier jaar geleden heeft
ze u al eens bezocht wegens oedeem aan het linkerbeen en toen bleek er sprake van
varicosis links, maar niet rechts. Er waren toen geen andere afwijkingen. De bloeddruk was
toen 130/90 mm Hg. De vrouw geeft uit zichzelf aan dat het linkerbeen een paar maanden
geleden al wat dikker is geworden dan voorheen. Maar de laatste weken is dit ook voor het
rechter been het geval. Daarnaast is de patient volgens zichzelf kortademiger geworden. Dit
komt vooral naar voren bij het trappen lopen naar haar op de eerste etage gelegen
woonverdieping. Ook is ze de laatste tijd wat meer moe dan normaal.
Vraag 10. Bij het lezen van deze symptomen, welke organen zijn betrokken bij deze
pathologie? Leg uit waarom?
- Hartfalen: hart en longen.
Bij het verder doorvragen blijkt dat mevrouw de Vries vaak misselijk is na het eten en last
heeft van een vol gevoel. Ook heeft ze pijn rechtsboven in haar buik. Haar oogwit is licht geel
verkleurd. Palpatie van de buik is lastig doordat mevrouw fiks adipeus is.
Vraag 11. Bij welke pathologie passen deze symptomen en waarom?
, - Lever
Vraag 12. Waarom is echografisch onderzoek hier niet de beste optie? Welk ander
beeldvormend onderzoek zou jij adviseren?
- MRI, nucleair
002:
MRCP = Magnetic Resonance Cholangiopancreatografie
ERCP, endoscopisch retrograde cholangiopancreaticografie
- Endoscoop via de mond
- Met canule via de papil van Vater
- Contrastvloeistof via de canule
- Imaging via rontgenopname
Cholelithiasis: galstenen in de ductus choledochus
Pancreatitis:
- Ontsteking van de pancreas
o Pancreas enzymen al actief in de pancreas
- Oorzaak:
o Overmatig alcohol gebruik, waarom is onbekend, slechts een correlatie
o Gevolg van cholelithiasis
o Trauma
- Labwaarden: lipase en amylase verhoogd
, - Acuut en chronische vorm
Acute pancreatitis:
- Acute hevige pijn, met uitstraling naar rug en schouder
- Misselijkheid
- Braken
- Koorts
- Versnelde ademhaling
- Na maaltijd, nemen de klachten toe.
- Karakteristiek: gebogenhouding met opgetrokken knieen
Gevolg:
- Ontsteking Ileus (darmstilstand)
- Zwelling Icterus
- Pseudocyste
Chronische pancreatitis:
- Milder verloop van ziekte
- Terugkerende ontstekingen en klachten
-
- Klachten
o Vetdiarree (vetverterende enzymen uit pancreas zijn afwezig)
o Gewichtsverlies
o Hevige pijn midden in bovenbuik, neemt af gedurende de ziekte
o Misselijkheid, braken
o Klachten nemen toe na een maaltijd
Pancreas:
- In de bocht van het duodenum:
o produceert
bicarbonaat
