Hoofdstuk 1
1.2 Definitie
Cognitieve gedragstherapie (psychotherapie) = een proces waarbij een therapeut op transparante
en met de patiënt vooraf overeengekomen wijze, zo veel mogelijk in de wetenschappelijke (klinische)
psychologie verankerde en zo veel mogelijk effectief gebleken kennis en methoden toepast om de
emotionele en/of gedragsproblemen van de patiënt duurzaam en relevant te reduceren.
Kernwoorden in bovenstaande definitie zijn: proces, transparant, wetenschappelijke (klinische)
psychologie, effectief en emotionele en/of gedragsproblemen.
Proces = hetgeen zich afspeelt tussen patiënt en therapeut is meer dan alleen uitwisseling van vraag
en advies.
In de psychotherapie is er altijd sprake van een diagnostische fase, een advies- of interventiefase en
evaluatiefase.
Transparant = de werkwijze van de therapeut kent geen geheimen. De therapeut moet aangeven
hoe zij vanuit de vakkennis aankijkt tegen het probleem en op welke wijze zij meent dat de
problemen opgelost moeten worden.
Balans zoeken tussen zakelijke deskundigheid en emotionele betrokkenheid.
Bij paradoxale interventies is er geen sprake van transparantie. Bij deze interventies is het voor de
patiënt vooraf niet duidelijk wat de bedoelingen zijn. Hier wordt alleen gebruik van gemaakt als
vorige werkwijzen niet werkten.
Wetenschappelijke (klinische) psychologie = de methoden die de therapeut gebruikt zijn gebaseerd
op kennis uit de psychologische wetenschap.
Effectief = het streven om zoveel mogelijk die therapeutische methoden toe te passen waarvan in
gedegen wetenschappelijk onderzoek is aangetoond dat ze werken.
Emotionele en/of gedragsproblemen = er moet sprake zijn van lijden. CGT probeert patiënten die
emotioneel lijden te helpen.
1.3 Geschiedenis
De ontwikkeling van de moderne psychotherapie wordt uitgelegd in 3 fases:
1. Beginfase (ong. 1900-1970)
2. Consolidatiefase (ong. 1970-2000)
3. Huidige fase (vanaf ong. 2000)
Beginfase
In 1900 was de opkomst van de psychoanalyse. De leefwereld van de patiënt en diens
ontwikkelingsgeschiedenis werden centrale thema’s in de behandeling.
In de jaren 50 en vooral 60 werden de cliëntgerichte psychotherapie en de gedragstherapie serieuze
concurrenten.
Dit ging samen met een toenemende onvrede over de psychoanalyse. Psychotherapie moest
toegankelijk worden voor grote groepen mensen en de psychoanalyse was dit niet met zijn
langdurige, intensieve en daardoor kostbare behandeling.
In dezelfde periode, maar iets later, kwam de cognitieve therapie, de systeemtherapie en (in mindere
mate) de gestalttherapie. Deze verschillende scholen concurreerden ook met elkaar.
CGT nu meest gebruikt vanwege het grote aantal sterke effectstudies ernaar, maar dit betekent niet
dat het beter of effectiever is dan de inzichtgevende therapieën.
,Consolidatiefase
Frank kwam met de common factors-theorie = iedere effectieve behandeling bevat de volgende
gemeenschappelijke ingrediënten:
De therapie vindt plaats binnen een intense en vertrouwelijke relatie waarin de patiënt een
zekere afhankelijkheid ten opzichte van de behandelaar ontwikkelt.
Er bestaat een officiële context waarin de verwachting heerst dat genezing zal plaatsvinden.
De behandeling verloopt volgens een rationale die de klachten van de patiënt verklaart en
die voor hem geloofwaardig is.
De behandeling kent een procedure die voortborduurt op de rationale en vraagt om actieve
inzet van de patiënt en therapeut.
De common factors-theorie had in het begin geen groot effect op de praktijk, maar pas bij de
opkomst van de moderne integratieve psychotherapie.
Naast de common factors theorie was er nog een andere opvatting die ervan uit ging dat de
verschillende psychotherapieën complementair zijn en dat er gekeken moet worden naar die ene
benadering die het beste past bij die ene patiënt.
Dit zorgde voor een vreedzame co-existentie tussen de verschillende therapiemethodes.
Welke methode het beste bij een patiënt past werd besloten a.h.v. de indicatiestelling.
De indicatiestelling bestond uit twee fases:
1. Wel of geen psychotherapie nodig?
2. Als psychotherapie, dan welke?
Huidige fase
De patiënt en diens problematiek kwamen meer centraal te staan. Er werd onderhandeld met
patiënten welke vorm van psychotherapie zij het liefst willen. Er zijn geen wetenschappelijke
bewijzen of dit werkt.
Een andere manier om het schoolse denken te doorbreken was de integratieve psychotherapie.
Uitgangspunten integratieve psychotherapie:
Niet één psychotherapie is de beste.
Alle psychotherapieën hebben sterke punten die deels specifiek zijn en die voor een deel
gebaseerd zijn op common factors.
Een integratieve psychotherapeut moet in staat zijn de elementen uit de verschillende
methoden te selecteren die voor de patiënt het beste zijn.
Bezwaren:
1. Praktische mogelijkheid: de verschillende methoden vragen om verschillen opstellingen en
attitudes tegenover de patiënt. Die verschillende benaderingen zijn lastig in één behandeling
te combineren.
2. Bij het bepalen van de beste methode voor de patiënt lijkt men daarbij meer te vertrouwen
op de klinische blik en veel minder op de resultaten van empirisch onderzoek.
3. Er is nauwelijks effectonderzoek gedaan naar integratieve psychotherapie.
De belangrijkste ontwikkeling in de moderne psychotherapie is de evidence-based benadering.
Aan de hand van meta-analyses en systematische reviews die op goed opgezette en uitgevoerde
effectstudies gebaseerd zijn, heeft men vastgesteld welke interventies het meest effectief zijn voor
welke stoornissen.
In richtlijnen wordt samengevat welke (DSM-)stoornissen gekoppeld zijn aan welke
evidence-based behandelingen.
,In Nederland zijn er multidisciplinaire richtlijnen voor het behandelen van allerlei stoornissen.
Opvallend is dat de in veel richtlijnen aanbevolen evidence-based behandeling meestal afkomstig is
van de cognitieve gedragstherapie interventies.
Ook interventies uit andere methoden worden in de richtlijnen opgenomen. Zodra een
psychoanalytische behandelmethode effectief blijkt te zijn voor een bepaalde problematiek wordt
deze in de betreffende richtlijn opgenomen.
De evidence-based werkwijze doorbreekt dus het schoolse denken.
1.4 Psychologische wetenschap en cognitieve gedragstherapie
Volgens de auteurs is CGT het hart van de psychotherapie, vanwege:
1. Bewezen effectiviteit
De psychologische behandelingen die tegenwoordig in allerlei richtlijnen zijn opgenomen,
zijn in de meeste gevallen afkomstig uit de CGT. Ze zijn opgenomen omdat ze in vergelijkend
onderzoek met ‘geen behandeling’ of met een ‘andersoortige behandeling’ de beste zijn
gebleken.
2. Wetenschappelijke attitude
Ieder soort behandeling legitimeert zijn methode door zich te baseren op een of ander
theoretisch concept of empirisch feitenmateriaal. CGT identificeert zich met een
wetenschappelijke attitude. Enerzijds is er de voortdurende bereidheid en behoefte om de
effectiviteit van het eigen handelen te toetsen in gecontroleerd wetenschappelijke
onderzoek. Ook wordt de experimentele psychologie beschouwd als inspiratiebron en
vertrekpunt voor het psychologisch handelen. De werkwijze van CGT volgt de empirische
cyclus uit de psychologische wetenschap.
3. Efficiëntie
CGT is niet altijd effectiever dan een andere therapievorm, maar is vaak wel efficiënter.
Hetzelfde effect wordt namelijk vaak in kortere tijd bereikt. Daarbij blijkt CGT vaak een
terugvalvoorkomend effect te hebben. Bij CGT leren patiënten vaak dingen te doen, daarmee
worden ze in zekere zin hun eigen therapeut.
4. Bereidheid tot het ‘plegen van diefstal’
CGT heeft veel dingen overgenomen van andere richtingen en gaat daar ook rustig mee door.
30 jaar geleden waren cognitieve – en gedragstherapie nog twee aparte therapieën. Het
belang van de therapeutische relaties werd overgenomen van de inzichtgevende therapieën.
1.5 Fases en niveaus in de behandeling
Fases hebben betrekking op een indeling in de tijd. De eerste fase gaat vooraf aan de tweede en
wordt gevolgd door de derde fase.
Niveaus hebben betrekking op de gelaagdheid van de therapieën. Op hetzelfde moment zijn
verschillende aspecten van het therapeutisch proces aan de orde. Wanneer een behandeling
problematisch verloopt is het vaak verhelderend om eerst na te gaat op welke therapeutisch niveau
deze problemen zich voordoen. Problemen op het niveau van therapeutische interactie (weerstand,
ongemotiveerd zijn) vragen om andere oplossingen dan problemen die betrekking hebben op het
systemisch niveau (de partner van de patiënt werkt tegen).
De verschillende fases in een therapie
Alle therapieën hebben een zekere structuur, maar de CGT is strakker gestructureerd dan de meeste
therapieën. Er wordt door de therapeut zowel expliciete structuur aangebracht binnen de zittingen,
als tussen de verschillende zittingen. Dit laatste valt samen met de fasering van de behandeling.
Er zijn 3 fases (de grenzen zijn eerder gradueel dan absoluut):
1. Eerste therapiefase
Draait om kennismaking, probleeminventarisatie, diagnostiek, formuleren van
, behandeldoelen en het opstellen van een behandelplan. Dit duurt ongeveer 1 tot 3 sessies.
In de fase worden vaak vragenlijsten ingezet om de ernst (en soms ook de aard) van de
problemen duidelijk te krijgen. Daarnaast vormen de schema’s van functie- en
betekenisanalyses (FA’s en BA’S) alsmede het vaststellen van de DSM-classificatie de
belangrijkste ingrediënten voor de eerste behandelfase.
2. Tweede therapiefase/ interventiefase
Afhankelijk van de aard en ernst van de problematiek en de mate waarin de behandeling
aanslaat, duurt deze fase meestal zo tussen de 5 en 20 sessies. Op basis van het
behandelplan wat in de eerste fase is opgesteld, worden taken en opdrachten meegegeven.
De patiënt moet die thuis en tijdens de sessies uitvoeren. Er wordt gebruik gemaakt van
registraties. Er wordt geëvalueerd of de behandeling op het goede spoor is.
3. Derde therapiefase
Bestaat uit niet meer dan 1 tot 4 zittingen. In deze fase wordt de behandeling afgesloten. Er
wordt gekeken in hoeverre de behandeldoelen zijn gerealiseerd en of er een
doorverwijzing moet volgen. In deze fase wordt ook stilgestaan bij de risico’s op terugval. Er
worden afspraken gemaakt om de kans daarop te verkleinen en er worden maatregelen
opgesteld die bij een terugval moeten worden getroffen.
De verschillende niveaus in een therapie
Iedere behandeling en dus ook de CGT kent een zekere gelaagdheid. Deze worden beschreven aan de
hand van 3 niveau die gelijktijdig naast en door elkaar heen bestaan.
De 3 niveaus zijn:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt
Hierbij gaat het om de vraag wat er bij de patiënt moet veranderen en welke methoden er
moeten wordt gebruikt om die veranderingen te kunnen bewerkstelligen. Traditioneel maakt
de psychotherapie onderscheid tussen klachtgerichte (gedragsactivering bij depressie) en
persoonsgerichte interventies (schematherapie en mindfulness).
Het therapeutische aangrijpingspunt kent een diagnostische vraag: ‘Wat moet veranderen in
het denken, doen en laten van de patiënt?’. En een antwoord daarop met betrekking tot de
interventie: ‘We gebruiken exposure in vivo om de beoogde verandering in gang zetten’.
2. Therapeutische context
In welke context kan het therapeutisch aangrijpingspunt zo optimaal mogelijk worden
beïnvloed? Het gaat dus om het faciliteren van het veranderingsproces. De manier waarop
het veranderingsadvies gegeven wordt is onderdeel van de context van de behandeling. De
kans op succes neemt ook toe wanneer de therapeut door de patiënt als deskundig en
begripvol wordt ervaren. Belangrijk zijn motiveringstechnieken. Buiten motivatietechnieken
kunnen ook andere factoren bepalen of de therapeutische context meer of minder
motiverend en optimaliserend is, zoals de vergoeding van de behandeling. Ook het niveau
van de therapeutische context kent een diagnostische vraagstelling: ‘op welke wijze kan het
veranderingsproces het beste worden begeleid?’. Een antwoord daarop met betrekking tot
de interventie: ‘de patiënt kan het beste op een pedagogische, didactische wijze worden
benaderd’.
3. Therapeutisch systeem
Je moet nagaan of alleen het doen en laten van de patiënt moet worden beïnvloed of ook
van diens partner, kinderen, collega’s, huisarts of politie. Hoewel de gedragstherapie vanaf
het begin veel nadruk legde op de rol van de omgeving bij het beïnvloeden en in stand
houden van problematisch gedrag, is men wel terughoudend geweest met het betrekken van
partners, familieleden en anderen. De systeemtherapie doet dit wel. De diagnostische vraag
voor dit niveau is: ‘wie moet(en) er nog meer veranderen?’. Een antwoord kan zijn: ‘we gaan
met behulp van rollenspelen de partner helpen om de patiënt meer te begrenzen’.
