Master Psychologie en Geestelijke Gezondheid: Klinische Forensische
Psychologie
Tilburg University
Collegejaar 2018 – 2019
Blok 3
Vak Forensische Behandel- en Zorgprogramma’s
Hoorcolleges Forensische Behandel- en Zorgprogramma’s
,Forensische behandel- en zorgmethoden: hoorcollege 1
G-schema.
We beginnen met de CGT om de eenvoudige reden dat behandelprogramma’s die
vandaag in het forensische landschap worden gegeven – zoals agressie regulatie, grip op
agressie, zedenprogramma’s – modulair opgebouwd zijn en op de CGT steunen. CGT is
een uitgangspunt. Vandaag de dag is bekend dat CGT evidence-based is.
In dit hoorcollege gaan we kennismaken met cognitieve gedragstherapie als een
behandelvorm of psychotherapie. Daarnaast gaan we kennismaken met het G-schema als
manier om gedrag van cliënten te begrijpen en je interventies op af te stemmen.
Het G-schema staat centraal in de cognitieve gedragstherapie (CGT). Dit wordt gebruikt
om het ongewenste gedrag van mensen te veranderen in gewenst gedrag, o.b.v.
bekrachtiging en uitdoving. Als we het hebben over bekrachtiging en uitdoving, hebben
we het ook over het s-schema.
Wat is cognitieve gedragstherapie?
Centraal in de cognitieve gedragstherapie – en als we over cognitieve gedragstherapie
spreken – moeten we een onderscheid maken tussen de cognitieve therapie en
gedragstherapie. Vroeger waren dit namelijk twee stromingen, die uiteindelijk zijn
gefuseerd tot cognitieve gedragstherapie:
- Cognitieve therapie: gaat vooral uit van de invloed van wat je denkt op wat je voelt.
Cognities zorgen voor een bepaald gevoel.
- Gedragstherapie: richt zich op het verband tussen wat je doet en wat je voelt. Dit
focust op het bijsturen van ongewenst gedrag.
Cognitieve gedragstherapie brengt deze twee invalshoeken samen en pakt de
gedragspatronen én de negatieve gedachten die de problemen in stand houden aan.
Cognitieve gedragstherapie stelt dat cognities zorgen voor een bepaald gevoel, hetgeen
zorgt voor een bepaald gedrag. Deze drie elementen (denken, voelen, doen) zijn
aanwezig in het g-schema.
Waarom CGT?
Wat maakt dat men jaren 70-80 zo sterk de nadruk is gaan leggen op de cognities en het
gedrag? Cognitieve gedragstherapie was een tegenbeweging op de psychoanalyse, het
eclectisch werken: dat je van verschillende behandelvisies het beste neemt. Dit op zich is
heel lastig. De psychoanalyse is op enig moment onder vuur komen te staan, namelijk
was het niet mogelijk om aan te tonen dat het werkte. Vandaag de dag zijn er studies die
wijzen op het gegeven dat de psychoanalytische manier wel werkt, met name bij
internaliserende problematieken. Dit werkt echter minder voor de forensische doelgroep.
We moeten af van het onderbewuste, driften, en dergelijke; we hebben concrete
handvaten nodig, namelijk: er gebeurt iets, wat er gebeurt zet ons aan tot denken, en het
feit dat we denken veroorzaakt een bepaald gevoel. Dat gevoel en dat denken zorgt
ervoor dat we bepaald gedrag gaan vertonen. Het feit dat we bepaald gedrag gaan
vertonen, zorgt ervoor dat er bepaalde gevolgen zijn voor het gedrag. Bijvoorbeeld: je
wordt uitgelachen waardoor je je heel kwaad voelt en negatieve cognities hebt.
Vervolgens kan je bijvoorbeeld of iemand negeren of iemand vermoorden. Dit is de
essentie van het G-schema.
Kenmerken CGT.
Cognitieve gedragstherapie kent enkele kenmerken:
1. Centraal bij cognitieve gedragstherapie zijn de cognities.
2. Cognitieve gedragstherapie is probleemgericht; het probleemgedrag is het
uitgangspunt.
Maar, wat als er meerdere problemen zijn? Hoe moeten we er dan mee omgaan? Deze
vraag is lastig te beantwoorden. Afhankelijk van de patiënt zijn er verschillende opties. Je
kan dan nagaan wat er op dat moment het meest op de voorgrond staat, en of dit ook
delict gerelateerd is.
,Er is tevens een verschil tussen klassiek behandelen en forensisch behandelen. Bij
klassiek behandelen geldt dat de stoornis, klachten en stoornissen behandeld worden. Bij
forensisch behandelen gaan we die risicofactoren behandelen die direct gerelateerd zijn
aan crimineel gedrag of recidieven. Hierin staan de central 8 centraal; dit zijn de
risicofactoren die in meer of mindere mate bij de gemiddelde forensische patiënt
aanwezig zijn, en die direct gerelateerd zijn aan crimineel gedrag of recidieven.
Soms kan het zijn dat er een factor is die de behandeling in de weg staan. Iemand kan
bijvoorbeeld dermate getraumatiseerd zijn, waardoor geen enkele behandeling op dat
moment afdoende is om een bepaald probleem te reduceren. In dit geval kan het beter
zijn om eerst EMDR toe te passen. Als er een behandeling is die er onmiddellijk voor zorgt
dat je patiënt direct boos wordt of vermijdt, kan er de vraag gesteld worden of de
traumatologie eerst behandelt dient te worden.
Vaak zien we dat slachtofferschap en daderschap hand in hand gaan. Als we cognitieve
gedragstherapie willen inzetten om nachtmerries of angsten te verminderen, maar
wanneer de angsten zo primitief zijn waardoor bij het minste dat je het slachtoffer
blootstelt aan een trigger, heeft cognitieve gedragstherapie op dat moment geen zin,
waardoor je eerst EMDR moet toepassen. Je moet altijd een soort window of tolerance
hebben; dit heeft te maken met de mate van opwinding (arousal). Als je in therapie zit
ben je alert/opgewonden, maar deze mag niet te hoog of laag zijn, omdat er dan niets
binnen komt. Deze window of tolerance kan er dan voor zorgen dat de patiënt zich open
stelt, waardoor gedragsverandering tot stand kan komen.
3. Cognitieve gedragstherapie is kortdurend; er wordt gebruik gemaakt van een beperkt
aantal sessies, waarbij geldt: zo snel als kan, zo lang als nodig. Het is niet oneindig.
4. Cognitieve gedragstherapie is gestructureerd en doelgericht; gestructureerd stuit op
dat je een soort behandelprotocol hebt, doelgericht sluit aan bij wat de
kernproblemen zijn op dit moment. Volgens een afgesproken behandelplan wordt aan
concrete doelen gewerkt. Het behandelplan is gebaseerd op een duidelijke
(probleem)instelling/hypothese. De vraag is dan: hoe strikt ga je dat behandelprotocol
volgen en hoe rigide moeten we daarin zijn? Behandelintegriteit: de manier van
behandelen, dus de inhoud, ligt in grote lijnen vast.
Als we vandaag kijken naar modulair opgebouwde programma’s - zoals agressie
regulatie klinisch – is zichtbaar dat deze modules best strikt in elkaar zitten. Dan is de
vraag: hoe nauw gezet gaan we dit volgen? De modules geven een omkadering, doch pas
je je aan bij de noden aan de patiënt. Je doet hetzelfde als wat de module voorschrijft,
maar waar je de nadruk op legt verandert. Dit heeft alles te maken met responsiviteit. De
modulaire programma’s zijn in Nederland gekomen rond 2004. Daarvoor waren veel
programma’s, waarvan men niet wist of deze werkte of niet. Belangrijk is dus dat je
veerbaar bent tijdens de behandeling.
5. Cognitieve gedragstherapie is actiegericht; de patiënt moet werken, waardoor de
meeste modules ook werkboekjes hebben. Er wordt dus zelfwerkzaamheid verwacht,
zowel tijdens als tussen de sessies door het maken van huiswerk.
6. Tevens wordt het gekenmerkt door samenwerken; er wordt een werkalliantie
opgericht. De therapeut en cliënt vormen dus samen een team waarbij de cliënt
steeds meer de leidende rol dient te nemen.
7. Cognitieve gedragstherapie is wetenschappelijk ; cognities worden als te onderzoeken
hypothesen opgevat, die op geloofwaardigheid getoetst worden, en
behandelresultaten worden zo veel mogelijk objectief gemeten.
8. Cognitieve gedragstherapie is educatief; de patiënt leert geleidelijk aan zijn eigen
gedrag anders te interpreteren, of een behaalde gebeurtenis anders kan interpreteren
en zien, en vervolgens er ook anders mee om te gaan. Op deze wijze maakt de cliënt
zelf vaardigheden eigen, die hij ook in de toekomst kan gebruiken in stressvolle
situaties. De kans op terugval wordt hierdoor gereduceerd.
Theoretische mechanismen van de CGT.
, Cognitieve gedragstherapie is theoretisch onderbouwt. Welke theorie ligt hier nu ten
grondslag? Dat is de sociale leertheorie om te beginnen. Men vertrekt eigenlijk altijd
vanuit de relevante gegevens uit de jeugd. Denk terug aan de data base; bij sommige
gebeurtenissen worden bepaalde gevoelens terug wakker geschud. De cognitieve
gedragstherapie zegt: het gaat om ervaringen die hebben bijgedragen tot bepaalde
kerngedachten. Een voorbeeld van een kerngedachte bij iemand met een antisociale
persoonlijkheidsstoornis: de wereld is vijandig/boosaardig, m.a.w.: mensen deugen niet.
Deze kerngedachten komen door de opgedane ervaringen. Kerngedachten zijn de meest
centrale kerngedachte die de patiënt over zichzelf én anderen heeft. Bij slachtoffers zie je
vaak de kerngedachte: ik ben waardeloos, ik dien voor niks. Bij antisociale
persoonlijkheidsstoornis en psychopathie daders zien we vaak dat ze de kerngedachten
hebben: ik ben stukken beter dan jij.
De kerngedachten die vanuit de jeugd gevormd zijn, zorgen voor het creëren van
voorwaardelijke veronderstellingen, opvattingen en regels in het hoofd. Als
iemand denkt: ‘je bent een loser, net zoals de rest’, dan is hij hier niks mee. Wat zou hij
dan moeten doen om iets met die kerngedachte te kunnen doen? Met welke positieve
aanname kan de patiënt de kerngedachte het hoofd bieden?
Vaak hebben we ook compenserende strategieën; met welk gedrag kan de persoon de
overtuiging het hoofd bieden? Dit kan bijvoorbeeld zijn: naar persoon x gaan om te
klagen over persoon y, maar wel zeggen dat persoon x oké is.
Centraal staan een gebeurtenis, gedachten, betekenis van automatische gedachten,
gevoel en gedrag.
Relevante gegevens over de jeugd edragGvolutbnischBkmti
Ervarinden die hebben bijgedragen tot kerngedachten
Kerngedachten
Meest centrale kerngedachten die de patiënt over zichzelf en
anderen heeft
Voorwaardelijke veronderstelling/opvatting/regels
Met welke positieve aanname kan de patiënt de
kerngedachte het hoofd bieden? (Wat is de negatieve
aanhanger van deze aanname?)
Compenserende strategieën
Met welk gedrag kan de patiënt de overtuiging het hoofd
bieden?
Het G-schema.
