Blok 2 – week 1 – Schouderklachten/subacromiaal impingement syndroom.
Medisch Biologisch: schoudergordel
Gezamenlijke functie schouder- en ellebooggewricht = positionering van de hand in de
ruimte. Keerzijde: kwetsuur aan één van beide gewrichten kan overgaan in kwetsuur aan het
andere gewricht door aanpassing van bewegen.
Functie schoudergordel: verbinden van de bovenste extremiteiten met het axiale skelet
(wervelkolom). Bestaat uit vier botten: clavicula links en rechts + scapula links en rechts.
Bij de schouder horen: scapula, clavicula, humerus, sternum, spina scapulae, acromion en
cavitas glenoidalis.
3 gewrichten: art. sterno-claviculare, art. acromio-claviculare (AC-gewricht), art.
glenohumerale (art. glenoidale).
AC-gewricht: glij-gewricht voor het opheffen van de arm hoger dan horizontaal.
Kogelgewricht = art. spheroidea.
Art. glenoidale: gewrichtsoppervlakken caput humeri en fossa glenoidale. Niet stabiel, wel
flexibel, kwetsbaar. Vorm van de scapula beschermt het.
Dislocatie = uit de kom (kop naar beneden), repositie = terugzetten.
Synoviaal gewricht bestaat uit: periostreum, ligamenten,
gewrichtsholte, gewrichtskraakbeen, gewrichtskapsel
(vibreus kapsel = buiten, synoviaal membraam = binnen).
- Gewrichtskraakbeen: de gewrichtsvlakken van het
gewricht zijn bekleed met hyalien kraakbeen. Het
kraakbeen is een soort sponsachtig kussen dat
drukkrachten absorbeert.
- Gewrichtsholte: de gewrichtsholte is een uniek
kenmerk van een synoviaal gewricht. De
gewrichtsholte is meeste gevallen slechts een
vernauwde spleet, maar biedt plaats voor de synovia
of gewrichtsvloeistof.
- Gewrichtsvloeistof: de gewrichtsvloeistof of synovia
wordt ook wel het smeermiddel van het gewricht
genoemd. Naast vermindering van de wrijving dient
het ook de schokdemping en verzorgd het de
voeding van het gewrichtskraakbeen.
- Gewrichtskapsel: het gewrichtskapel bestaat uit twee
lagen. De binnenwand (membrana synovialis) produceert nieuw gewrichtsvloeistof en
resorbeert de oude vervuilde gewrichtsvloeistof. De buitenwand (membrana fibrosa)
is een laag collageen bindweefsel dat bestand is tegen hoge trekkrachten, waardoor
de stabiliteit van het gewricht wordt vergroot.
- Ligamenten: een ligament is een streng van collagene bindweefselvezels. De
synoviale gewrichten kennen 3 verschillende ligamenten
Intracapsulaire ligamenten; dit zijn collagene vezels die zich in de gewrichtsruimte
bevinden. Een voorbeeld van een dergelijk ligament is de voorste kruisband in de
knie. Capsulaire ligamenten; dit zijn versterkingen van het gewrichtskapsel.
Extracapsulaire ligamenten; dit zijn ligamenten
die zich buiten het gewrichtskapsel bevinden.
Synovia: vloeistof, helder en weinig cellen, viskeus
(stroperig), grote moleculen, hyaluronen (GAG’s),
proteoglycan aggregate (PA’s), 1/3 eiwit.
PG = proteoglycanen; evenveel glucose in bloedplasma.
Proteoglycanen maken de synovia viskeus (stroperig).
Worden gemaakt door de cellen in het synoviale
membraan door bloedplasma. Proteoglycanen zijn
opgebouwd uit GAG’s. Functie synovia: smeermiddel,
schokdemping, voedingsstoffen voor kraakbeencellen.
,Synovia is een filtraat van bloed waar vervolgens bepaalde bestanddelen aan toegevoegd
worden om het viskeus te maken Proteoglycanen (PG) en Glycosaminoglycanen (GAG)
Synovia wordt door synoviale cellen in het synoviale membraan gemaakt.
Kraakbeen/gewrichtskraakbeen: beschermlaag voor
onderliggend bot, reduceert frictie tussen botstokken,
schokdemping. Cellen van kraakbeen chondrocyten.
Chondrocyten halen hun voedingsstoffen uit de synovia.
Gewrichtskraakbeen heeft geen bloedvoorziening, eenmaal
kapot blijft kapot.
Matrix = directe omgeving van kraakbeen, bestaat uit vezels.
Chondrocyten houden het kraakbeen gezond. Bewegen is
gezond voor gewrichtskraakbeen. Zorgt voor aanmaak van
synovia.
Romp – schoudergordel: positionering en fixatie scapula en clavicula.
Schoudergordel – arm: stabilisatie en beweging van de bovenarm.
Romp – arm: beweging bovenarm.
Abductoren van de bovenarm: deltoideus + supraspinatus.
Subacrome beursa zorgt voor wrijvingsloos bewegen.
Door rotatorcuff spieren wordt het schoudergewricht stabiel, zitten om het
gewricht heen en bestaat uit 4 spieren/pezen, voor interne en externe
rotatie. Door het aanspannen van de rotatorcuff wordt de kop van de
humerus in de kom getrokken (centralisatie) en iets naar beneden
getrokken (depressie), voor voldoende ruimte voor bewegen.
4 spieren: supraspinatus + infraspinatus + teres minor (achterkant),
subscapularis (voorkant).
Impingement: inklemming, probleem tussen acromion en de kop van de humerus SIS
(Subacromiaal Impingement Syndroom).
- Kans op impingement hangt af van de vorm van het acromion en de aanwezigheid
van osteofyten (kleine botwoekeringen).
- Impingement ontstaat door een disfunctionele rotatorcuff: m.n. de functie depressie
en centralisatie van de humerus kop is hierbij aangedaan
- Directe factoren: schade aan de rotatorcuff: scheurtjes, ontsteking, overbelasting
- Indirecte factoren: vorm van acromion, scheur in labrum, leeftijd, aanwezigheid van
osteofyten.
- Behandeling: conservatief (relatieve rust, pijn mijden, oefentherapie), pijnstillers,
chirurgie.
,Fysiotherapie: fysiotherapeutisch proces + specifieke testen
Fysiotherapeutisch onderzoek:
1. Screening/anamnese; screening om te besluiten of er verder fysiotherapeutisch
onderzoek nodig en kijken of diegene niet eerst langs de huisarts moet (pluis – niet
pluis), letten op rode vlaggen (zoals, koorts, ongewild gewichtsverlies, pijn die niet
beïnvloedbaar is door veranderingen in houding/bewegen, medische achtergrond,
medicatie, nachtzweten, nachtpijn, atrofie, ontstekingen). Anamnese: informatie
krijgen van patiënt over de oorzaak, verloop en gevolgen van de klacht. MDBB model
kunnen invullen/RPS formulier.
2. Inspectie: totale en lokale inspectie, evt. functionele inspectie.
3. Palpatie: letten op temperatuur, tonus, aard van zwelling, pijn aanwezigheid.
4. AROM/PROM: bewegingsonderzoek, letten op welke bewegingen beperkt zijn, hoe
voelt de patiënt zich bij het maken van de bewegingen, pijn tijdens bewegen?
Eindgevoel bepalen, verschil tussen beide kanten bekijken.
5. Specifieke testen: spierkrachttesten, oorzaak van pijn vaststellen,
mobiliteitsbeperking testen, instabiliteit vaststellen MRC-schaal, in wat voor
weefsel zit de pijn, eindgevoel vaststellen.
6. Conclusie: patiënt informeren over stoornissen, beperkingen, participatie problemen.
Behandelplan opstellen, leergesprek/biomechanisch counselen bijv.
Specifieke testen voor een SIS:
1. Teken van Neer: arm in anteflexie – arm in endorotatie. Test is positief als de patiënt
pijn aangeeft voordat volledige anteflexie is bereikt.
2. Hawkins-Kennedy: arm in 90 graden geflecteerde elleboog – 90 graden anteflexie.
Brengt arm in endorotatie. Test is positief als de patiënt pijn aangeeft.
Specifieke testen voor spierzwakte (evt. gevolg van pijn):
1. MRC-schaal.
2. Isometrische weerstandstesten.
3. Internal, external, lateral.
4. Jobe-test/empty can: beide armen in anteflexie – 90 graden abductie – 30 graden
horizontale adductie? Duimen wijzen naar de grond (endorotatie). Armen naar
beneden drukken, terwijl patiënt tegendruk geeft. De test is positief als de patiënt de
positie niet kan behouden en de arm daalt (en er pijn optreed).
5. Drop-arm test: arm in volledige abductie brengen door fysiotherapeut, patiënt laat de
arm zelf weer rustig zakken langs hetzelfde traject. Uitslag is positief als de patiënt de
arm plotseling laat vallen of als de patiënt hevige pijn ervaart.
Specifieke testen voor schouderinstabiliteit:
1. Apprehensiontest: patiënt in ruglig. Schouder begint in 90 graden abductie, elleboog
in 90 graden flexie. Arm in exorotatie brengen. Positief als er een gevoel van pijn of
rek optreed.
2. Relocation and release-test: patiënt in ruglig. Schouder in 90 graden abductie,
elleboog in 90 graden flexie. Arm in exorotatie brengen, druk geven op proximale
gedeelte van de humerus en druk geven naar posterior. Daarna snel loslaten en
kijken naar de reactie van de patiënt. Positief als er vermindering van pijn is bij
Relocation en pijn weer terug is bij release (zelfde pijn bij Apprehensiontest.
3. Load and shift test: `
3 soorten patiëntgroepen:
- Schouderklachten zonder passieve beperkingen in mobiliteit en met een pijnlijke
boog ontvoering richting (bijv. Subacromiaal klachten).
- Schouderklachten met passieve beperkingen in mobiliteit, overwegend in externe
rotatie en ontvoering richting (bijv. frozen shoulder).
- Schouderklachten zonder passieve beperkingen in mobiliteit en zonder pijn in de
ontvoering richting (bijv. Glenohumerale instabiliteit).
, RPS formulier + 7-stapsmodel *ander papier*.
Gedrag en Communicatie: Ouderen + attitude etc.
Belasting/belastbaarheid: biomechanisch en psyco-sociaal (MDBB-model).
- Biomechanische belasting: houding, duur van de activiteit, zwaarte van de activiteit.
- Psyco-sociale belasting: in relatie tot jezelf (gemoedstoestand, life-events), in relatie
tot anderen (conflicten, verlies, eenzaamheid, afhankelijkheid).
Verlies van onafhankelijkheid, familie, naasten, lichaamsfuncties, mobiliteit, gevoel
van nuttig zijn.
Eenzaamheid wanneer iemand op het vlak van relaties een te groot verschil
ervaart tussen wat hij heeft en wat hij wenst, oorzaken zijn; geografische isolatie
(inperking van leefgebied), aanschouwelijkheidsisolatie (onacceptabel uiterlijk),
gedragsisolatie (onacceptabel gedrag) en normatieve isolatie (cultuurafhankelijke of
persoonlijke normen en waarden).
- Biomechanische belastbaarheid: leeftijd, ziektegeschiedenis, conditie, houding,
lenigheid, kracht.
- Psyco-sociale belastbaarheid: omgaan met ziekten/stress, attributie, locus of control,
persoonlijkheid, steun.
Kwetsbaarheid = frailty = een afname van reservecapaciteit waardoor relatief kleine
veranderingen in het interne of externe milieu grote gevolgen kan hebben voor het
lichamelijk en geestelijk functioneren.
- Gewichtsverlies, vermoeidheid, zwakte, langzame gang, laag activiteiten niveau.
- Heeft invloed op het ontstaan van; anorexia, sarcopenia, immobiliteit, atherosclerose,
gestoorde balans, depressie en cognitieve stoornissen.
- Preventie en behandeling; behoud van voedselinname, weerstandsoefeningen,
artherosclerosepreventie, voorkomen van eenzaamheid, pijnbestrijding,
balansoefeningen, controle op hormoonhuishouding, test op geriatrische depressie.
Sensorische integratiesystemen: zintuigelijke informatie integratie eindproduct.
- Afname sensorisch vermogen; afname van gevoeligheid voor verschillende
stimuli, ouderen hebben meer stimulatie nodig om een stimuls waar te nemen,
afname van sensorische functies heeft een belemmerende invloed op het
dagelijks leven.
- Visueel vermogen; afname vanaf 30/40 jaar, oogspieren zwakker, pupil wordt kleiner,
dikkere/grotere/minder flexibele lens wat leidt tot verziendheid, lens wordt geler
waardoor er minder kleuren kunnen worden onderscheiden staar en glaucoom.
- Auditieve vermogen: trommelvlies wordt stijver/dunner/minder elastisch, sociaal
isolement, achterdochtig.
- Cognitieve functies veranderen; geen 2 dingen tegelijk kunnen doen, reactiesnelheid
neemt af, moeite met multitasken, vermindering korte termijn geheugen (aanleren en
terugroepen van informatie kost meer tijd), zintuigen werken minder, intelligentie
neemt af
Communicatie met ouderen: duidelijk articuleren, korte informatie geven, vaker herhalen,
rust, geen omgevingsruis, in het licht zitten, tegenover elkaar zitten, geen 2 dingen tegelijk
doen, visueel/auditief/tactiel aanbieden, makkelijk taalgebruik.
Zorg voor een warme uitstraling, empathie, positieve feedback, toon intresse, begripvol.
