Medische kennis
Les 1
Pijn: een onplezierige, sensorische en emotionele gewaarwording. Deze wordt geassocieerd
met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van beschadiging.
Pijn is subjectief, ieder individu leert het woord pijn te gebruiken op basis van ervaringen
met weefselschade.
Soorten pijn:
Somatische, nociceptieve pijn: lichamelijke pijn. Nociceptieve pijn betekent dat de pijn
een aanwijsbare fysiologische oorzaak heeft. Dit werkt samen met de A-delta vezels.
Vaak is het een wondje of ontsteking in/op de huid, in bindweefsel, in organen, in
spieren of in het bot. Denk hierbij aan een verstuikte enkel.
Visceraal: pijn in organen in de buik- en borstholte, meestal diffuus.
Neuropathisch: zenuwen geven pijn. Het wordt niet door lokale weefselbeschadiging
veroorzaakt, maar door druk op of beschadiging van de zenuw zelf. Bij zenuwpijn is de
pijngewaarwording vaak vertraagd en de pijn is vaak brandend of stekend. Tot deze
aandoeningen behoren onder meer: trigeminusneuralgie (aangezichtspijn), gordelroos,
multipele sclerose en diabetische neuropathie. Neuropathische pijn kan tot uiting komen
in hyperalgesie: hevig pijn door een prikkel die normaal slechtst licht ongemak zou
veroorzaken. Paresthesie is een onaangename pijn zonder aanwijsbare oorzaak, en
allodynie is pijn door een prikkel die normaal geen pijn zou moeten veroorzaken.
Gerefereerd: geprojecteerd vanuit een andere plaats. Bijvoorbeeld: je hebt pijn die
optreedt bij appendicitis, maar de pijn wordt gevoeld in de rechteronderbuik, terwijl het
probleem dieper is.
Acuut: ontstaat plotseling en gaat relatief snel weer over (binnen zes maanden). Acute
pijn is vaak makkelijk te behandelen.
Chronisch: neuropathische pijn. Neuropathische pijn is een ingewikkelder soort pijn. Het
heeft namelijk vaak een neurologisch probleem: diabetes neuropathie, hyperalgesie of
paresthesie. De oorzaak is vaak onbekend waardoor de behandeling heel moeilijk
verloopt. Chronische pijn duurt langer dan zes maanden of zelfs jaren.
Nociceptoren (pijnreceptoren) zijn de meest talrijke receptoren in de huid: 500 nociceptoren
per vierkante centimeter. Ze verspreiden zich over het hele lichaam en dragen zo bij aan de
bescherming van ons lichaam. Nociceptoren hebben aan de zenuwen vrije uiteinden. Er
ontstaat prikkeling door druk, temperatuur, mediatoren (histamine, prostaglandine).
Vervolgens wordt deze prikkel doorgegeven door A-delta vezels, deze zijn gemyeliniseerd en
redelijk snel, en gaan af op scherpe pijn wat gelokaliseerd is. A-delta vezels reageren vooral
op mechanische prikkels zoal knijpen of prikken.
Nociceptieve pijn wordt langs aaneengeschakelde neuronen doorgegeven en van de plaats
van de verwonding via het ruggenmerg naar de hersenen overgebracht, waar de signalen als
pijn worden geïnterpreteerd. Aan het distale (weggelegen van het aanhechtingspunt)
uiteinde van afferente (aanvoerend, omhooglopend) nociceptieve neuronen (pijnneuronen)
,bevinden zich nociceptoren (pijnreceptoren) die reageren op pijnprikkels als warmte,
mechanische druk en chemische prikkeling. Na te zijn gestimuleerd, sturen deze neuronen
zenuwimpulsen via het ruggenmerg naar de hersenen.
De prikkel kan ook worden doorgegeven door C-vezels, deze zijn niet gemyeliniseerd en erg
langzaam, en gaan af op doffe, brandende, schrijnende pijn die vaag gelokaliseerd is. C-delta
vezels reageren behalve op mechanische prikkels, ook op thermische en chemische prikkels,
zoals warmte en/of irriterende stoffen. Nociceptoren geleiden informatie naar het centrale
zenuwstelsel, het wordt dan gemoduleerd in het ruggenmerg en brein, en vervolgens vindt
er perceptie (waarneming) plaats.
Pijnmodulatie kan op verschillende plekken in worden genomen:
Perifeer, door middel van paracetamol o.i.d.
Ruggenmergniveau, door middel van een ruggenprik.
Brein-hersenstam-niveau, door middel van opïoden of gedragstherapie.
Pijn kan onder andere ook ontstaan doordat je zintuigen overstuurd zijn. Denk hierbij aan
een snelle temperatuurverandering, fel licht in je ogen of een plotseling hard geluid. Je
verwacht hierbij vaak niet dat dit pijn gaat doen want je verwacht wat anders te voelen.
Een ontstekingsreactie bestaat uit drie belangrijke processen:
Een vaatverwijding van kleine bloedvaten in het beschadigde gebied, waardoor de
bloeddoorstroming toeneemt.
Een toename van de vasculaire permeabiliteit (bloedvaten gaan lekken), waardoor
plasma (vloeibaar deel van bloed, zonder de cellen) uit kleine bloedvaten weg lekt naar
het beschadigde gebied.
De migratie van neutrofielen uit het bloed naar het beschadigde gebied.
Mestcellen hebben daarnaast een belangrijke rol in de ontstekingsreactie. Ze worden
aangetroffen in bindweefsel vlak naast bloedvaten. Bij verwonding door het immuunsysteem
maken mestcellen allerlei mediatoren (lokaal werkende chemische stoffen) vrij. Mestcellen
behoren tot witte bloedcellen die granulocyten worden genoemd, ze bevatten granules die
zeer snel kunnen worden afgegeven zodra de mestcel daartoe wordt aangezet. Ze geven
onder andere histamine af: bevordert de lokale bloedtoevoer en de permeabiliteit. Ook
geven ze prostaglandine E2 af, dit versterkte de werking van histamine en bradykinine:
vaatverwijding van kleine bloedvaten, grote vasculaire permeabiliteit en prikkeling van
nociceptieve neuronen. Prostaglandine E2 speelt ook een rol bij de overdracht van
pijnsignalen in het ruggenmerg en in de hypothalamus van de hersenen.
,Fysiologie van pijn:
Pijn wordt waargenomen in de cortex cerebri (hersenschors). Verschillende hersenkwabben
verwerken de verschillende waarnemingen en zorgen ervoor dat wij ons bewust worden van
deze waarnemingen.
De lokalisatie, de aard en de ernst van de pijn wordt verwerkt in de lobus parietalis. Verder is
de thalamus een belangrijk schakelstation voor alle zintuiglijke waarnemingen, van waaruit
informatie van de zintuigen naar de betreffende hersenkwab wordt gestuurd. De
hypothalamus heeft een regelende invloed op ons gedrag.
Daarnaast zorgt de bijnierschors voor afgifte van het stresshormoon cortisol, wat er onder
andere voor zorgt dat het lichaam over voldoende energie beschikt. Tegelijkertijd geeft het
bijniermerg adrenaline af om het hart en de ademhaling te stimuleren.
Poorttheorie: pijnprikkels worden door gespecialiseerde nociceptoren in de huid, spieren en
gewrichten naar de substantia gelatinosa (ruggenmerg) in de achterhoorn vervoerd.
Stimulering van de A-bèta vezels zorgt ervoor dat de poort sluit: cellen in de substantia
gelatinosa sluiten de poort waardoor pijnprikkels dan niet worden doorgelaten en de
pijnwaarneming wordt gedempt. De dunnere C-delta vezels doen het omgekeerde.
Afhankelijk van de mate van openen en sluiten worden bepaalde pijnsignalen onderdrukt.
Nociceptie omvat vier processen, uitbreiding van de poorttheorie:
Transductie: pijnprikkels worden door nociceptoren omgezet in een elektrisch signaal.
Transmissie: voortgeleiding van de elektrische prikkels via het ruggenmerg naar de
hersenstam en de thalamus.
Modulatie: manipulatie door de hersenen: pijnsignalen worden onderdrukt of versterkt.
Perceptie.
Ontstekingsmedicatie gaat naar de zenuwuiteinden (dolor, functio leasa). Of het zorgt voor
vasodilatatie in de bloedvaten en vervolgens treedt er een reactie op:
Meer bloed op de plek van de ontsteking (rubor, calor).
Uittreden van vocht op de plek van de ontsteking (tumor).
Uittreden van leukocyten.
Het eigen pijnstillingssysteem van het lichaam:
In ruggenmerg: omlaag lopend neuron dat pijngeleiding remt → opioïdachtige peptiden
blokkeren hier de geleiding van pijnsignalen → nociceptief neuron (het aangrijpingspunt
voor opioïde geneesmiddelen) → prikkeling van pijnreceptor → omhooglopend neuron dat
pijninformatie naar hersenen stuurt.
Pijn is (gedeeltelijk) een emotionele reactie. Wanneer je je focust op pijn, wordt de pijn erger
maar ook neerslachtig. Afleiding vermindert de pijn onder andere.
, Pijn is een subjectieve ervaring, het is dus niet objectief vast te stellen, maar er zijn wel veel
meetschalen waarbij patiënten met pijn kunnen aangeven hoe erg zij de pijn ervaren.
PACSLAC: kijken of bepaalde uitdrukkingen aanwezig zijn (grimassen, verdrietig, agressie,
kwaad, bezorgd, mond open).
VAS-score.
Vormen van hoofdpijn:
Gewone hoofdpijn: pijn in het hoofd, als gevolg van een hoge spierspanning, ontsteking in
het hoofd, de hals of de schouders, vernauwing of verwijding van de hersenvaten, allergie,
schadelijke dampen, extreme temperaturen, obstipatie, hersentumor en drukverhoging door
hoesten of lachen. Hoofdpijn kan gepaard gaan met misselijkheid, braken en
overgevoeligheid voor geluid en licht. Eenvoudige behandelingen zijn rust, paracetamol
innemen en NSAID’s/pijnstillers (acetylsalicylzuur en ibuprofen).
Clusterhoofdpijn: plotselinge, eenzijdige, scherpe, stekende pijn, vaak rondom een van de
ogen of slapen. De oorzaak van clusterhoofdpijn is nog onbekend, maar heeft mogelijk te
maken met drukverschillen in de hersenvaten. Clusterhoofdpijn treedt aanvalsgewijs op. De
aanvallen kunnen erg regelmatig of erg wijzig voorkomen. De pijn is zo heftig dat patiënten
onrustig worden. Behandelingen zijn toediening van sumatriptan subcutaan (in onderhuidse
weefsel) of per neusspray met 100 procent zuurstof.
Migraine: bonzende hoofdpijn, misselijkheid, braken en overgevoeligheid voor licht, geluid
en/of bepaalde geuren. De aanval kan regelmatig terugkeren. De precieze oorzaak van
migraine is nog onbekend, de concentratie van de neurotransmitter serotonine speelt
mogelijk een rol bij de pathogenese (verloop) van migraine, evenals stikstofmonoxide, een
vaatwijder. Als stikstofmonoxide of serotonine geremd worden, neemt de hoofdpijn af.
Recent werd ontdekt dat patiënten met migraine relatief vaak een open foramen ovale
(verbinding tussen linker- en rechterboezem) hebben. Chirurgen ontdekten bij volwassen
patiënten dat de migraine vaak verdween als het atriumseptumdefect chirurgisch werd
gesloten. Er zijn ook aanwijzingen dat de gevoeligheid voor migraine genetisch bepaald kan
zijn. De behandeling is gericht op het verlichten van de symptomen: er kan anti-emetica
(metoclopramide of domperidon) worden gegeven, in combinatie met paracetamol,
carbasalaatcalcium of een NSAID. Desnoods kan een triptaan (sumatriptan, ergotamine)
worden toegediend.
Les 2
Basisprincipes:
Geef dosis op vaste tijden, niet pas wanneer de pijn optreedt. Continue pijn heeft continue
pijnbestrijding nodig.
Farmacokinetiek: wat doet het lichaam met een geneesmiddel?
