MINOR
Volledige samenvatting van alle tentamenstof voor het tentamen
van de minor Klinische voeding. Dieetbehandelingsrichtlijnen,
lesstof (integratie en dieetleer), pathofysiologie van de mens, SOP’S. Lotte Brands
Kortom het handvat tijdens de voorbereiding voor het tentamen
van de minor Klinische voeding!
,
, Dieetbehandelingsrichtlijn 17 ondervoeding
Ondervoeding is een acute of chronische toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en
andere voedingsstoffen leidt tot meetbare, nadelige effecten op lichaamssamenstelling, functioneren en
klinische resultaten.
Ondervoeding is te verdelen in drie syndromen: wasting, cachexie en sarcopenie. Wasting is het verlies van
zowel spier- als vetmassa bij een ernstig tekort aan voeding, bijvoorbeeld ten gevolge van anorexie.
Cachexie wordt veroorzaakt door een onderliggende ziekte en wordt gekarakteriseerd door een doorgaand
verlies van skeletspiermassa (met of zonder verlies van vetmassa) dat niet volledig gestopt kan worden
door dieetbehandeling en leidt tot verlies van functionaliteit. Bij sarcopenie is er sprake van
leeftijdgeassocieerd verlies van skeletspiermassa en functionaliteit.
Doel
Ondervoede patiënten zijn doorgaans complexe patiënten. De behandeling is daarom ook altijd
multidisciplinair van aard en goede samenwerking is essentieel. Het behandelend team streeft naar
toename van de voedingsinname van de patiënt naar 100% van de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte.
Naast een optimale voedingsinname is beweging een essentieel onderdeel van de behandeling om de
spiermassa te behouden (Roubenoff 2003, Sauerwein & Serlie 2010). De Council of Europe Alliance heeft
aanbevelingen gepubliceerd die moeten bijdragen aan het ontwikkelen van voedingsrichtlijnen voor
(ziekenhuis)patiënten (Hairon 2007).
Het doel van een voedingsbehandeling bij een ondervoede patiënt is de voedingstoestand te verbeteren
(toename van gewicht, vetvrije massa, functionaliteit en kwaliteit van leven). Indien verbetering van de
voedingstoestand niet mogelijk is, is de doelstelling handhaven en/of verdere verslechtering zo veel
mogelijk voorkomen.
Kenmerken
De diëtist stelt van de ondervoede patiënt de eiwit- en energiebehoefte vast en berekent aan de hand van
de voedingsanamnese de voedingsinname van de patiënt. De eiwit- en energiebehoefte en de huidige
voedingsinname worden berekend, gevolgd door het multidisciplinair afstemmen van het de
behandeldoelen en behandelplan. De diëtist gaat in overleg met de patiënt en/of zijn familie en verzorgers
na of met wijziging van het normale voedingsgewoonten de vastgestelde eiwit- en energiebehoefte gehaald
kan worden. Hierbij wordt rekening gehouden met de prognose van de patiënt en andere factoren die
bepalend zijn voor de aard van de medische interventies.
***
1. Bij 100% inname van de vastgestelde energie- en eiwitbehoefte wordt de gebruikte voeding
gecontinueerd. Monitoring van de voedingsinname blijft gewenst.
2. Bij 75 – 100% van de vastgestelde energie- en eiwitbehoefte bestaat het behandelplan uit eiwit- en
energierijke voeding in de vorm van verrijkte hoofdmaaltijden, tussentijdse verstrekkingen en eventueel
drinkvoeding. Binnen zeven tot tien dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de voedingsinname gewenst.
3. Bij 50% – 75% van de vastgestelde energie- en eiwitbehoefte is het advies drink- en/of
sondevoeding naast eiwit- en energierijke voeding. Binnen vier tot zeven dagen wordt het behandelplan
geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de
voedingsinname gewenst.
4. Ligt de intake lager dan 50% van de energie- en eiwitbehoefte en is er geen kans op snelle
verbetering van de voedingsinname, dan is volledige sondevoeding aangewezen aangevuld met wat per
os mogelijk is. Binnen twee tot vier dagen wordt het behandelplan geëvalueerd en zo nodig bijgesteld.
Ook na de evaluatie van het behandelplan blijft monitoring van de voedingsinname noodzakelijk.
Energie- en eiwitbehoefte
De eiwitbehoefte is verhoogd. Om ervoor te zorgen dat de afbraak van spiermassa zo laag mogelijk wordt
gehouden, is het belangrijk om voldoende energie en eiwit te geven. Door ziekte verandert ook het
metabolisme en is er sprake van katabolie. Hierdoor wordt inefficiënt gebruikgemaakt van voedingsstoffen
en wordt in verhouding meer spiermassa afgebroken bij een tekort aan energie uit de voeding (Jensen et al.
2009, Muscaritoli 2010, Elia 2005).
, Volwassenen; De minimale adequate eiwitinname bij (ziektegerelateerde) ondervoeding voor volwassenen
is 1,2 – 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag (consensus based (CBO 2007)). Bij een BMI >
27 kg/m2 wordt het lichaamsgewicht bij BMI = 27 kg/m2 in deze berekening gebruikt. Een eerste schatting
van de energiebehoefte wordt berekend met de Harris & Benedict-formule1 + 30% (Weijs et al. 2008,
Sauerwein & Strack van Schijndel 2007, Roza & Shizgal 1984) of met de FAO/WHO/UNU-formule en
nadrukkelijk niet met de richtlijn 25 – 30 kcal/kg omdat deze formule een te grote onnauwkeurigheid kent
(Weijs & Kruizenga 2009). In geval van overgewicht of ondergewicht hoeft het gewicht in de formules niet te
worden teruggerekend naar een gezonde BMI (Weijs & Kruizenga 2009, Weijs 2008).
Kinderen: Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt de eiwitbehoefte gebaseerd op de (berekende)
energiebehoefte. De WHO-aanbevelingen voor eiwit gelden: voor acuut ondervoede kinderen is een
energiepercentage van 9 – 1,5% eiwit adequaat en bij chronisch ondervoede kinderen een
energiepercentage van 11 – 5% eiwit (Consultation 2007). Voor kinderen ouder dan 1 jaar geldt dezelfde
aanbeveling als voor volwassenen: 1,2 – 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht per dag (Koletzko et al.
2005). Voor de berekening van de energiebehoefte wordt uitgegaan van energiebehoefte =
rustenergieverbruik (REE) + toeslagen, waarbij REE berekend kan worden met behulp van de Schofield
(H+W)-formule (Schofield 1985) of REE gemeten met behulp van indirecte calorimetrie. Toeslagen dienen
berekend te worden voor: ziektefactor, activiteitsfactor, groeifactor, inhaalgroeifactor en energie-
absorptiecoëfficiënt.
Vitaminen en mineralen: De aanbevolen hoeveelheden van vitaminen, mineralen en spoorelementen
zijn opgesteld door de Gezondheidsraad en bestemd voor gezonden. Het is onduidelijk, door gebrek
aan goed onderzoek, in hoeverre tijdens ziekte een veranderde behoefte aan vitaminen, mineralen
en spoorelementen bestaat. Een tekort aan vitaminen en/of mineralen bij patiënten is moeilijk vast
te stellen, doordat de plasmawaarden van vitaminen en mineralen niet altijd een weerspiegeling zijn
van de lichaamsvoorraden en sterk worden beïnvloed door ziekte. Zolang onvoldoende
onderzoeksresultaten beschikbaar zijn, dienen minimaal de aanbevolen dagelijkse hoeveelheden te
worden toegediend, bij voorkeur gesuppleerd met een multivitiamine/mineralensupplement. Bij
gebruik van drink-, sonde- en/of parenterale voeding is de voorziening van micronutriënten veelal
goed. De diëtist kan de inname evalueren en indien nodig adviseren om ontbrekende
micronutriënten te suppleren.
***
Extra aandacht vraagt de voorziening van:
vitamine B1: bij mensen die langdurig slecht of eenzijdig eten (alcoholisten, ouderen, anorexia
nervosa) is suppletie bij de start van de dieetbehandeling te adviseren (100 mg/dag gedurende 1 week);
vitamine B12, suppletie is nodig:
o na resectie van terminaal ileum, maag of grote delen van de darm;
o bij ouderen met atrofische gastritis;
o bij een tekort aan Intrinsic Factor.
Suppletie in deze gevallen één maal per 1 – 2 maanden intramusculair, levenslang.
vitamine A: bij patiënten met grote darmresectie en verminderde absorptie van vetten en dus ook
vetoplosbare vitamines. Grote dosering (5.000 – 10.000 IE dagelijks) kan een tekort aanvullen, na
aanvullen kan de dosering teruggebracht worden naar een onderhoudsdosering;
Vitamine D:
De gezondheidsraad adviseert suppletie van 10 microgram vitamine D aan:
o kinderen tot vier jaar;
o mensen van 4 tot 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een donkere huidskleur hebben of
onvoldoende buitenkomen;
o vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen;
o vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven;
o vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar die een lichte huidskleur hebben en voldoende
buitenkomen.
Dagelijks 20 microgram vitamine D extra wordt geadviseerd aan:
o mensen die osteoporose hebben;
o mensen die in een verzorgings- of verpleeghuis wonen;
o vrouwen vanaf 50 en mannen vanaf 70 jaar die een donkere huidskleur of die
onvoldoende buitenkomen;
o vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen.
Bepaling van de 25 OH vitamine D-status (normaalwaarde > 50 nmol/l) evalueert de behoefte aan
suppletie. Risicogroepen die nog buiten bovenstaande suppletie vallen zijn patiënten die een grote
darmresectie hebben ondergaan, bij wie de opname van vetachtige stoffen beperkt is. Suppletie van
orale vitamine D-druppels 25.000 – 50.000 IE 1 × per week kan de vitamine D-spiegel normaliseren. Bij
