Evidence based practice
Onderwijseigenaar: karl.parisius@inholland.nl
Toetsing: Veertig 4-keuzevragen, 4EC
Evidence based practice, probleemstelling en EBP-designs
Kennis: al wat geweten wordt door de mens
Bewijs: wat onweerlegbaar wordt aangetoond zoals men beweerde of ondersteld heeft
Evidence: kennis gebaseerd op verschillende bronnen, die getoetst is en betrouwbaar is gevonden
Bewijs + kennis + ervaring = EBP
3 componenten van evidence based practice:
- Huidige beste bewijsmateriaal
- Professionele kennis mondhygiëniste
- Waarden en voorkeuren van de patiënt
Definitie van EBP:
Het nemen van klinische beslissingen op basis van het best beschikbare bewijs i.c.m. de kennis en ervaring
van de mondhygiënist en de waarden en voorkeuren van de patiënt.
Waarom evidence based practice nodig is:
- Rationalisatie van het klinisch handelen
- Om keuzes binnen het klinisch handelen te verantwoorden
- Veel nieuwe ontwikkelingen in de mondzorg, blijven ontwikkelen van expertise
- Lezen en begrijpen van wetenschappelijke literatuur
- Toepassen, elke patiënt individueel benaderen
- Kwalitatief goede zorg leveren
- Communiceren over voor- en nadelen van behandelingen
- Huidige kennis verouderd snel, up-to-date blijven
De 5 stappen van EBP:
1. Het klinische probleem vertalen in een beantwoordbare vraag
2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal
3. Interpreteren en beoordelen gevonden bewijs op methodologische kwaliteit en toepasbaarheid
4. Toepassen van het gevonden resultaat in de praktijk
5. Regelmatig evalueren van het proces en het resultaat
Klinische vraag:
- Kan betrekking hebben op de zorgbehoefte of zorgvraag
- Is te destilleren uit een (behandel)situatie
- Kan komen uit informatie bijv. op het internet of literatuur
Type vragen in de evidence based practice:
Klinische vraag: betrekking op behandeling van patiënten of vragen van patiënten uit de praktijk
PICO-vraag: vertaling van klinische vraag maar een ‘met wetenschap beantwoordbare’ (meetbare) vraag.
PDO-vraag: vraag waarbij er geen vergelijkingen worden gedaan.
P = patient I = intervention C= comparison/co-interventie O= outcome/uitkomst
P = patient D = determinant O = outcome
Handvat PICO: Wat is het effect van (interventie) bij (patiënt) t.o.v. (co-interventie) op (uitkomst)?
1
,De (methodologische) kwaliteit beoordelen op 3 facetten:
1. Interne validiteit: hoe goed is het onderzoek?
o Wat is de kwaliteit van het onderzoek?
o In welke mate zijn de gegevens van het onderzoek op een betrouwbare en
methodologische correcte wijze verzameld?
2. Klinische relevantie: hoe belangrijk?
o Wat en hoe sterk zijn de resultaten?
3. Externe validiteit: wat kan ik ermee?
o Is het onderzoek toepasbaar in de praktijk?
o Is de informatie nuttig bij het beantwoorden van de klinische vraag?
o Te generaliseren (naar Nederlandse gezondheidszorg)
Het doel van evidence based practice is kwalitatief goede zorg te (blijven) bieden. Het ondersteunt de
gezamenlijke geïnformeerde besluitvorming over vraagstukken m.b.t. zorg en gezondheid. Helpt om je
handelen te verantwoorden tegenover cliënten, collega’s, verwijzers en financiers, maar ook om je beroep
te (blijven) ontwikkelen, te positioneren en te financieren.
Voorheen werd authority based gehandeld: wat was geleerd en wat werd door deskundigen gezegd?
Literatuurreview, (meta)analyse en relevante begrippen
5 stappen van EBP:
1. Klinisch probleem vertalen naar PICO vraag
2. Zoek bewijs
3. Beoordeel bewijs op validiteit en toepasbaarheid
4. Pas het resultaat toe
5. Evalueer
Onderzoeksdomeinen (geen hiërarchie):
Therapie/preventie RCT en systematic review/meta-analyse (interventieonderzoek)
Diagnose Cross-sectioneel onderzoek (1 meetmoment)
Etiologie/risico Patiënt-controleonderzoek (retrospectief)
Prognose Cohortonderzoek (longitudinaal/prospectief)
Onderzoeksdesigns (wel hiërarchie):
Therapie/preventie Welke therapie/interventie is de beste? Welk advies, pijnstiller?
Diagnose Wat heeft de patiënt? Is mijn test accuraat?
Etiologie/risico Waar komt het door? Is de behandeling schadelijk?
Prognose Hoe loopt het af? Wat is de levensduur?
Prospectief/longitudinaal: volgen van mensen en hun ziekteverloop.
Retrospectief: terugkijken in de tijd naar mogelijke risicofactoren. Kijken naar meer mensen met dezelfde
aandoening met zelfde leeftijd/geslacht met gezonde en zieke patiënten.
Cross-sectioneel: momentopname, 1 meetmoment; aan de hand daarvan kijk je of diegene daadwerkelijk
ziek is of niet.
P = patient I = intervention C= comparison/co-interventie O= outcome/uitkomst
P = patient D = determinant O = outcome
Therapievergelijking is altijd een PICO-vraag.
Bij een PDO wordt er naar één aandoening/middel gevraagd.
2
, Interventieonderzoek:
- Vergelijking interventie en co-interventie/controle (placebo)
- Onderzoeksvraag altijd een PICO-format
Hierbij heb je je patiënten die je verdeelt in een controlegroep en behandelgroep. Hierna doe je bij alle
patiënten een nacontrole en vergelijk je de behaalde resultaten van de twee groepen. De patiënten die
meedoen worden willekeurig toegewezen aan een van de groepen (random assignment). Tenzij het niet
kan, bijv. apparaten die slechts op één dag beschikbaar zijn (controlled clinical trial, CCT).
Betrouwbaarheid. Voorwaarden voor een correcte studieopzet:
Betrouwbaarheid-randomisatie:
De groepen moeten zo vergelijkbaar mogelijk zijn, zodat alle mogelijke confounders evenredig verdeeld zijn
over de test en controlegroep. Denk aan:
- Geslacht
- Leeftijd
- Gewicht
- Leefstijl (roken, sporten, stress)
De oplossing hiervoor is dus randomisatie, waardoor de patiënten eerlijk verdeeld worden.
Betrouwbaarheid-blindering:
Proefpersonen, behandelaars en effectbeoordelaars moeten geblindeerd zijn voor de behandeling ter
voorkoming van bias. Test en controle moet zo veel mogelijk op elkaar lijken in vorm, labelling, kleur,
smaak, etc.
Betrouwbaarheid-uitval:
Het percentage uitvallers in test- en controlegroep en hun karakteristieken (geslacht, leeftijd, etc.) horen te
worden gerapporteerd, liefst met reden van uitval (ziek, verhuisd, behandeling te belastend).
Belang. Wat betekenen de data voor de klinische praktijk?
Effectgrootte:
Hoe veel is de test therapie (interventie) effectiever dan de controle? Belang-effectgrootte geeft het belang
van de uitkomst weer. Je berekent op basis hiervan de ES uit. Is deze kleiner dan 0,2, dan is het effect niet
praktisch/klinisch relevant. Bij groter dan 0,5 is het praktisch/klinisch relevant en ‘’met het blote oog
zichtbaar’’. Formules staan op BB!!!!!
Belang – wat zeggen de data:
De data suggereren dat de ene interventie beter werkt dan de ander. Moet iedereen dan die therapie gaan
uitvoeren? Hier zit ook een standaarddeviatie inbegrepen. Dit is de mate van spreiding, hoe ver het buiten
het gemiddelde kan liggen.
Belang-effectgrootte:
De effectgrootte geeft het belang van de uitkomst weer.
ES < 0,2 – niet praktisch/klinisch relevant
ES > 0,5 – praktisch/klinisch relevant, met het blote oog zichtbaar
Belang- relatieve benefit increase en relatieve risico reductie
- Geeft de test therapie (interventie) voordeel vergeleken met de controle?
- Verlaagt de test therapie (interventie) het risico vergeleken met de controle?
RBI en RBB hoeven we niet te kennen. Onderwerp staat in het boek uitgelegd.
3
