ANTIBIOTICA
KENNISCLIP 1: SELECTIE VAN RESISTENTIE
Men kwam tot de ontdekking dat er micro-organismen in de omgeving leefden die
antimicrobiële stoffen produceren. Er werden steeds meer van deze stoffen ontdekt en
deze werden verder ontwikkeld om in te zetten als geneesmiddel. Vanaf 1980 kwam er
een innovatie gap; er werden niet genoeg stoffen gevonden om nieuwe geneesmiddelen
te maken.
Er is een probleem in de antibiotica industrie, je wilt het namelijk zo min mogelijk
voorschrijven, omdat er anders resistentie ontstaat. Maar hierdoor kan er weinig aan
worden verdiend. Doormiddel van het IMI programma is er een samenwerking ontstaan
om hiervoor efficiënte oplossingen te vinden.
Antibiotica wordt niet alleen gebruikt om infecties te behandelen, maar ook om andere
operaties mogelijk te maken. Ze beschermen namelijk tegen een mogelijke infectie, bij
bijvoorbeeld hartoperaties, transplantatie, te vroeg geboren kinderen, immuuntherapie,
etc.
Waarom worden bacteriën resistent voor antibiotica? Een gemiddelde bacterie
vermenigvuldigd zich in 20 minuten. Deze snelle replicatie van DNA levert fouten op.
Deze mutanten blijven bestaan of verdwijnen onder normale omstandigheden. In het
geval van een selectie mechanisme in de omgeving, bijv. antibioticum, zullen sommige
mutanten een andere gevoeligheid hebben voor dit antibioticum dan de normale
bacteriën (wild type). Een omgeving met
antibiotica geeft dus een voordeel voor de
mutanten.
Als de concentratie boven de MIC, = minimale
inhibiterende concentratie, is zullen de wild
type bacteriën niet meer verder kunnen
groeien. De concentratie kan ook boven de MPC
, = mutant protective concentratie, komen dan
zullen ook de mutanten dood gaan. Dat is een
gunstige concentratie, want hierbij worden alle
pathogenen afgedood. Sommige antibiotica
zullen nooit in dit gebied terecht komen, want
dat zijn ze ook toxisch voor patiënt. Als de
concentratie daalt, zal hij onder de MPC komen en leven de mutanten door en worden de
wild type bacteriën gedood.
Mutant selection window = tussen MPC en MIC kunnen mutanten zich vermenigvuldigen
terwijl de wil-type bacteriën geremd worden: selecte van mutanten!
Simulatie kinetiek cefalosporines
Antibiotica cefovecin, = 3e generatie cefalosporine, beta-
lactam, met een lange halfwaardetijd. Door de lange
halfwaardetijd zit hij heel lang in de mutant selection window.
Simulatie kinetiek macroliden
,Er zijn drie macroliden die zich onderscheiden van de andere
macroliden door hun lange halfwaardetijd.
Niet alleen de pathogene bacteriën maar ook de commensale bacteriën worden
blootgesteld aan de antibiotica bij een behandeling. Dus ook de commensale bacteriën
maken mutanten. Deze mutanten kunnen een voordeel hebben (of niet) en blijven dan
ook aanwezig, ze worden niet geregistreerd door het immuunsysteem aangezien het nog
steeds commensalen zijn. Na afloop van de behandeling met antibiotica kunnen de
mutanten geen voordeel meer hebben en verdwijnen weer, maar ze kunnen ook wel
blijven en dat is dan een probleem. De antibioticaresistentie wordt doorgegeven middels
plasmiden, dit kan dus van de ene naar de andere bacterie. Dit hoeft niet eens van een
zelfde soort bacterie te zijn.
Een kuur antibiotica afmaken doe je niet perse voor de voorkoming van resistentie, want
hoe langer antibiotica gebruik hoe groter de kans op resistentie.
KENNISCLIP 2: VETERINAIR ANTIBIOTICUMFORMULARIUM
MRSA is een Meticilline-resistente Staphylococcus aureus, is een beruchte
ziekenhuisbacterie. Er werd een atypische variant ontdekt bij een dochter van een
varkenshouder. Hij kon worden teruggeleid naar de varkens op het bedrijf.
ESBL ; de herkomst kon ook terug worden geleid naar voedselproducerende dieren,
namelijk de pluimvee.
Na aanleiding van deze vondst werd er onderzoek gedaan door de gezondheidsraad naar
de multiresistente bacteriën in de gezondheidszorg en de relatie met antibiotica gebruik
in de veehouderij.
Het rapport kwam tot conclusie dat MRSA niet zo groot probleem was ivm de goede
monitoring vanuit de humane gezondheidszorg. De patiënt krijgt dan een hele intensieve
behandeling om de MRSA weg te krijgen. De ESBL’s daarin tegen zijn de grootste
bedreiging. Die kan je namelijk niet zo snel opzoeken, aangezien ze zich in de darm
bevinden. Ze kwamen met een aantal adviezen: Het gebruik in de dierhouderij moet
omlaag, de nieuwe antibiotica wordt verboden voor gebruik in de veehouderij, 3 e en 4e
generaties cefalosporines worden uitsluitend gebruikt voor individuele dieren en niet
meer op koppelniveau, aantal antibiotica die specifiek wordt gebruikt voor een ESBL
bacterie op basis van een antibiogram bij individuele dieren.
Alle veterinaire formularia zijn gebaseerd op de richtlijn classificatie van veterinaire
antimicrobiële middelen. Alle middelen zijn
dus 1e, 2e of 3e keus gemaakt, dit is dus niet
verschillend per diersoort.
De indeling op 1e keus is gebaseerd op de
kans op selectie van resistentie. Focus sinds
2012:
1. ESBL producerende gram- bacteriën
2. Macrolide resistentie campylobacter (in
pluimvee)
,De middelen die specifiek selecteren op deze resistente bacteriën zijn tweede keus.
Derde keus antibiotica zijn 3e/4e generatie cefalosporines en fluoroquinolonen.
2e keus antibiotica mag niet zomaar gebruikt worden, die moet je onderbouwen, een BO
ABG (bacteriologisch onderzoek met antibiogram) is een goede onderbouwing, maar een
bedrijfshistorie is ook een goede onderbouwing. 3e keus moet altijd worden onderbouwd
met een BO ABG.
De WVAB richtlijn bestaat uit een inleiding met waarom de stoffen op deze manier zijn
ingedeeld en daarna een opsomming van alle in NL beschikbare antibiotica voor dieren
en hun classificatie. Deze richtlijn is tentamenstof! Stoffen kennen, welke classificatie
en uitleggen waarom ze zo zijn ingedeeld. Je hoeft niet te weten of het voor een
voedselproducerend of niet voedselproducerende dier en MRL beschikbaarheid hoeft ook
niet. Breed of smal spectrum wel en welke bacteriën het belangrijkste zijn voor deze
antibiotica, moet je wel weten!
De macroliden antibiotica zijn een buitenbeentje, er is namelijk een verschil per diersoort.
Bij de alle diersoorten behalve pluimvee zijn de kortwerkende macroliden eerste keus. De
langwerkende macroliden zijn voor alle diersoorten tweede keus.
Bacteriologisch onderzoek (BO) en gevoeligheidsbepaling (antibiogram = ABG)
verplicht voor alle derde keuze middelen in de formularia
- alle 3e en 4e generatie cefalosporines: voor GD cefovecin (Convenia), voor
Paard cefquinome (o.a. Cobactan), LH ceftiofur en cefoperazone
- alle fluorochinolonen (difloxacine, enrofloxacine, marbofloxacine, ibafloxacine,
orbifloxacine en pradofloxacine)
maar OOK
- alle humane antimicrobiële geneesmiddelen die volgens de cascade toegepast
worden bij GD
Een dierenarts kan van deze verplichting afwijken indien vanwege diergeneeskundige
noodzaak een gevoeligheidsbepaling onmogelijk is of onmiddellijke toepassing van het
diergeneesmiddel noodzakelijk is.
In de geval van spoed moet je een monster afnemen voor BO ABG en kan je ondertussen
starten met de therapie. Als dan blijkt dat de 1e keus toch zou werken op basis van de BO
ABG, dan moet je switchen.
Antimicrobiële middelen die zijn opgenomen in EU 2022/1255, de lijst van stoffen die zijn
voorbehouden voor de behandeling van infecties bij mensen, mogen NIET (ook niet na
BO/ABG) worden ingezet
In 2019 is er een Europese indeling voor veterinaire middelen gekomen. Het is stof
specifiek en niet indicatie specifiek net zoals in NL. Ze werken hier met A-D en niet met
1e, 2e en 3e keus. A mag niet gebruikt worden. B is gelijk aan onze 1 e keus antibiotica.
Uitzondering is beta lactam zonder beta lactamase remmer, bij ons 2 e keus maar bij EMA
1e keus. Colistine is in NL als 2e keus, bij EMA als 3e keus
Richtlijn: toepassen van antimicrobiële middelen (TAM)
, Bijvoorbeeld:
In de varkenshouderij is het antibioticagebruik drastisch afgenomen, dit is voornamelijk
mogelijk door de verbeterde management in de vorm van preventie. De dieren leven in
betere omstandigheden, waardoor ze minder snel ziek worden en dus ook minder
antibiotica nodig hebben. Een knelpunt in de veehouderij is het gebruik van colistin, dit
mag alleen worden gebruikt na een antibiogram, de uitslag hiervan laat 2 dagen op zich
wachten en die tijd is er niet.
KENNISCLIP 3: WETGEVING TER ONDERSTEUNING VAN HET
ANTIBIOTICUMBELEID
De afgelopen jaren is er een toename in de hoeveelheid bacteriën die resistent zijn voor
verschillende antibiotica. Dit komt door het vele gebruik van antibiotica, met name voor
infecties waar geen antibiotica voor nodig is. Sinds 1987 zijn er geen nieuwe antibiotica
ontdekt en de huidige antibiotica verliest langzaamaan zijn werkingskracht door de
resistentie van bacteriën.
Om toepassing van het antibioticabeleid veterinair te ondersteuning zijn een aantal
wetten geïntroduceerd. Waaronder het Besluit diergeneeskundigen (is dit nu niet de Wet
Dieren), in artikel 5.7 wordt de gevoeligheidsbepaling besproken, hierbij wordt gewezen
naar het formularium.
Antimicrobiële middelen die zijn opgenomen in EU 2022/1255, de lijst van stoffen die zijn
voorbehouden voor de behandeling van infecties bij mensen, mogen NIET (ook niet na
BO/ABG) worden ingezet
Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee typen dierhouders
