College 1: Evidence-based practice/ Practice-based evidence
________________________________________________________
Wat is evidence-based practice? Definities:
APA (2005): Evidence-based practice in psychology is the integration of the best available research
with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture and preferences.
Carr (2009, p. 8) “Evidence-based practice in medicine and psychotherapy involves the judicious and
compassionate use of the best available scientific evidence to make decisions about patient or client
care. In psychotherapy, it involves taking account of avaible scientific evidence about ‘what works’ on
the one hand, and client’s unique problems, needs, rights, and preferences on the other, and making
balanced compassionate judgements (APA Presidential Task Force on Evidence Based Practice, 2006;
Norcross et al., 2006).
Waarom?
- Samenleving → met zijn alle betalen we voor de hulp
- Als we weten wat werkt, kunnen we effectievere interventies uitvoeren en sneller resultaat
zien.
- Client heeft recht op de beste hulp
- Je krijgt veel duidelijkheid over de inhoud van de interventie, minder afhankelijk van
individuele behandelbaar. Makkelijker meetbaar.
- Overheid → geld. Moet sneller/ efficiënter. Spelen niet een directe rol. Als je besluiten moet
nemen in evidence based practice. Niet 1 van de onderdelen.
Theorie EBP: (Sackett et al, 1999).
- Oorsprong in medische wetenschappen begin jaren ’90.
- Doorsnede tussen voorkeur, kunde en evidentie
Theorie EBP in ontwikkeling:
- Nadruk op klinische expertise , hulpverlener moet de keuze maken.
- Impact van de elementen kan veranderen
- Ideaal, niet realiteit
,Theorie EBP: Transitie naar pedagogiek:
- Context belangrijke rol: alles wat er gebeurt spelen veel dingen om heen. Daar moet je
rekening mee houden.
- Nadruk op een vijfde element: besluitvorming
- Evenwichtige inbreng van de partijen
- Proces, niet behandeling
- Client wordt herkent in zijn complexiteit
- 4e element: value-based.
Evidence based = is een methode van werken:
•expliciete = je verantwoordt waarom je het doet, welke besluit.
•transparante,
•reproduceerbare verantwoording van keuzes
•… op basis van evidence
Internet therapie:
- Voordelen: anonimiteit, goedkoop, gemak, laagdrempelig
- Nadelen: betrouwbaarheid is onduidelijk, wat voor therapeuten zitten er achter. Je mist
bpeaalde signalen, alleen de stem. Je mist de expressie.
- Past bij de ene problematiek/persoon beter dan bij de ander.
- Laagdrempeligheid heel belangrijk en nuttig.
Begrip effectiviteit:
, - Clientsatisfactie. Cliënten zijn snel tevreden, snel blij met de hulp die ze al krijgen (lange
wachtlijsten bv en dan al blij dat ze überhaupt hulp krijgen wat ook betere resultaten
oplevert.
- Probleem reductie / verbetering functioneren.
- Doel realisatie
- Geen uitval (zorgtrouw)
- Kwaliteit van bestaan → lastig te meten, heel subjectief, kan dag tot dag verschillen.
Effectiviteit in perspectief:
- Wetenschappelijk perspectief = causaal verband aangetoond tussen interventie en
uitkomsten
- Praktijk perspectief = Doelstellingen zijn bereikt en cliënt is tevreden
Causaliteit = is de interventie echt verantwoordelijk? Lastig in de wetenschap, omdat soms
interventies tegelijk ingezet worden (is medicatie of cognitieve gedragstherapie verantwoordelijk?)
Het liefst aan tonen met Randomized Controlled Trial, maar niet altijd haalbaar/gewenst:
- Realiteit van de praktijk (als je volgens het protocol een bepaald onderwerp moet bespreken,
maar niet lukt omdat de client een crisis heeft bv en daarover wil spreken)
- Ethische bezwaren
- Perspectief client en therapeut
- (duur onderzoek).
Effect size: (effectgrootte)
- Effectiviteit uitgedrukt in effect size
- Cohen’s d als index:
-0.21 of lager negatief effect
-0.20 t/m 0.19 verwaarloosbaar effect
0.20 t/m 0.49 klein effect
0.50 t/m 0.79 middelmatig effect
0.80+ is groot effect
Stand van zaken effectonderzoek:
- Preventieve interventies: redelijk wat studies, NLs onderzoek schaars.
- Jeugdhulpinterventies onderzocht met experimenteel onderzoek>gemiddeld genomen
effectief.
- Echter: onderzochte interventies bij enkelvoudige problemen.
- Nu: meer focus op onderzoek naar werkzaamheid van elementen in interventies voor
verschillende doelgroepen.
- Implementatie bewezen effectieve interventies aandachtspunt.
- In praktijk uitgevoerde onderzoeken bij specifieke interventies laten kleine tot matige
effecten zien.
- Veel interventies in de praktijk zijn onvoldoende geëxpliciteerd om ze aan een goed
effectonderzoek te onderwerpen
Hoe slechter het gaat in het land/met een jongere, zie je meer effect van de interventie. Je ziet in
buitenlandse studies vaker groter effect (denk dus hier aan!). Nederland is best goed geregeld qua
onderwijs etc. + weinig onderzoek.
, Grenzen EBP:
- Afwezigheid van evidence betekent niet afwezigheid van effectiviteit → onderzoek hard
nodig
- Evidence geeft geen zekerheid maar waarschijnlijkheid → context bijvoorbeeld. Nooit 100%
zeker.
- Lastig om effecten op gebied van kwaliteit van leven te meten
- Generaliseerbaarheid van wetenschappelijke kennis naar de praktijk → iedere context heel
divers en verschillend. Veel minder controleerbaar.
- Waardevol bij kritisch gebruik
Beoordeling kwaliteit onderzoek:
- Grote steekproef → ook kleine steekproef kan goed zijn, als jouw casus daarop aansluit.
Maar bij grotere groepen makkelijkere generaliseerbaarheid
- Foutmarge (standaardfout)
- Correlatie is geen causatie → derde variabele kan ook in het spel zijn
- Controlegroep is belangrijk
- Rekening houden met vertekening/bias
- Let op significantie
- Replicatie is belangrijk
- Wetenschappers zijn ook maar mensen
PICO model:
- Patient
- Intervention = waarvan jij denkt dat deze het beste werkt
- Comparison = vergelijkbare interventies, die potentieel hebben, maar onvoldoende weet of
je die wil inzetten
- Outcome = uitkomst
Voorbeeld:
- P(welke patiënten, aandoeningen): verslavingsproblematiek, dysthyme stoornis, sociale
angst, problemen met ouders en problemen met opleiding
- I (welke interventie): CGT
- C (comparison/vergelijking/alternatief): bv. gezinstherapie, medicatie
- O (outcome): Stoppen met verslaving, zinvolle dag indeling en dag structuur, opleiding dan
wel werk, bevredigende sociale contacten
- De vraag is nu: Welke vorm(en) van behandeling (CGT, gezinstherapie, psychodynamische
therapie …) biedt voor de 18 jarige Kai de meeste kans op verbetering van het dagelijks
functioneren en welk probleem dient i.v.m. de comorbiditeit het eerst te worden aangepakt?
5 stappen methode EBP werken:
1. Beantwoordbare vraag formuleren
2. Zoektocht naar antwoorden
3. Evaluatie van wetenschappelijk bewijs
4. Toepassen interventie
5. Evaluatie van de resultaten
