Verpleegkundige zorgverlening
Les 2.1
vitale functies beoordelen
Vitale functies zijn onder andere de ademhaling, circulatie (polsslag/bloeddruk) temperatuur en
bewustzijn. Deze kunnen gemeten worden.
Indicatie voor het meten van vitale waarden
- Uitgangswaarde(n) bepalen bij opname
- Verandering in toestand zorgvrager
- Voorafgaand aan procedure/ingreep
- Voor/na toediening van medicament of (bloed)-product
Vitale waarden
- Ademhaling
- Circulatie (polsslag/bloeddruk)
- Tempratuur
- Bewustzijn
- (Pijn)
Ademhaling
Wat wordt beoordeeld?
- Frequentie (normaal 15-17 keer voor volwassenen), bij jongeren is dit sneller afhankelijk van
leeftijd.
- Diepte
- Regelmaat
- (Symmetrie, paradoxale ademhaling, bijgeluiden)
- Huidskleur
- Centrale cyanose
- Perifere cyanose
Dyspneu: kortademigheid, benauwdheid
Circulatie (polsslag)
Frequentie (normaal 60-100 sl/min)
- Bradycardie (<60 sl/min)
- Tachycardie (>100 sl/min)
Regelmaat (bijv. tgv hartritmestoornissen)
- regulariteit
- irregulariteit
Kracht
- Zwak
- Krachtig
Gelijkmatigheid (is er afwisseling van zwak/krachtig)
- Equaal (alle polsslagen even sterk gevuld)
- Inequaal (niet alle polsslagen even sterk gevuld)
,Circulatie (bloeddruk)
Riva-Rocci-methode (RR): Metingen in millimeter kwik (mmHg)
- Systolische (boven) druk
- Diastolische (onder) druk
Normaalwaarden (volwassenen) 120/80 mmHg
Hypertensie indien systole > 160 mmHg
Hypotensie indien systole > 100 mmHg
Tempratuur
Normaalwaarden volwassenen 36,5 °C – 37,5 °C
- Verhoging (of subfebriele verhoging) 37,5 °C – 38 °C
- Koorts 38 °C – 41 °C
- Hyperthermie > 41 °C
- Hypothermie < 35 °C
Meting lichaamstempratuur
- Rectaal (anus)
- Oraal (mond)
- Axillair (oksel)
- auraal (oor)
Flauwvallen:
Draaiende ogen, samentrekking spieren, zuchtende ademhaling, evenwicht, afwezig.
Aanleiding flauwvallen: griep, warme ruimte, stress, heftige situaties.
Gebeurt er: te weinig zuurstof richting de hersenen, kom je vrij snel weer bij.
De normale lichaamstemperatuur of kerntemperatuur ligt gemiddeld op 37 °C. Deze
temperatuur kan iets variëren.
Je kunt de ademhaling bewaken door het waarnemen van de vier kwaliteiten van de ademhaling:
1. De frequentie van de ademhaling: hoe groot is het aantal in- en uitademingen per minuut?
2. De diepte van de ademhaling: is er sprake van een oppervlakkige of diepe ademhaling?
3. De regelmaat van de ademhaling: is de ademhaling regelmatig?
4. De ademhalingspatronen: is er een steeds terugkerend patroon in de ademhaling?
Een langzame ademhaling zonder benauwdheid heeft geen verdere betekenis. Een snelle
ademhaling zonder benauwdheid komt voor:
bij opwinding;
bij een hogere temperatuur;
als diep ademhalen pijnlijk is, zoals bij een gebroken rib of bij een longvliesontsteking.
Geluid, geur en huidkleur kun je vrij eenvoudig controleren bij de ademhaling.
,diverse meetinstrumenten toepassen met betrekking tot het meten van de vitale functies
Bewustzijn
Meetinstrumenten mate van bewustzijn
EMV- score: bij bewustzijn (vaststellen), hoe snel moet je handelen (de stappen hoef je niet te
kennen). Glascow Coma Scale.
De ogen openen (1 t/m 4)
1. Niet
2. Bij pijn
3. Bij aanspreekbaarheid
4. Spontaan
motorische score (bewegen) (1 t/m 6)
1. Geen reactie
2. Pathologisch strekken pijn
3. Pathologisch buigen (pijn)
4. Normaal buigen (pijn)
5. Lokaliseren pijn
6. Opdracht uitvoeren
verbale score (1 t/m 5)
1. Geen geluid
2. Onverstaanbaar, kreunen
3. Inadequaat (woorden)
4. Verward (zinnen)
5. Georiënteerd
AVPU- score: (versimpelde EMV- score).
Geeft een snel beeld/inschatting van de neurologische status.
- Minder nauwkeurig dan de EMV (versimpeld, vooral bij ambulances)
- Kan prima gebruikt worden voor snelle diagnostiek (in ambulance-zorg)
- A: alert
- V: verbaal
- P: pain
- U: unresponsive
Er zijn verschillende hulpmiddelen waarmee je de bloeddruk kunt opmeten:
kwikbloeddrukmeters;
digitale bloeddrukmeters;
manometerbloeddrukmeters;
continue registratie, wat bijvoorbeeld gebeurt op de intensive care (intensieve zorgafdeling);
elektronische bloeddrukmeters of automatische digitale bloeddrukmeters.
Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigende patiënt:
70% heeft ademhalingsproblemen binnen 8 uur voor de circulatiestilstand.
66% heeft 6 uur voor de circulatiestilstand abnormale symptomen.
Verschillende verschijnselen vertonen zich binnen 6 uur voorafgaan aan de instabiliteit
- Bloeddruk < 70 en > 130 mmHg.
- Hartfrequentie < 45 en > 125 per minuut
- Ademfrequentie < 10 en > 30 per minuut
- Bewustzijnsverandering
, EWS= early warning score
ABCD- methode, treat first what kills first. Waar ga je het eerst mee aan de slag? Wat is het
meest bedreigend voor de patiënt?
A. Airway (ademweg ) beoordelen en veiligstellen van de luchtweg
luchtweg vrij en niet bedreigd?
B. Breathing (ademhaling ) beoordeel de ademhaling
(zien, hoor en voel ik), sufficiënte ademhaling, indicatoren:
- Niet hoorbare ademhaling
- Ademfrequentie (12-20 min)
- Hulpademhalingsspieren
- Normale huidskleur
- Saturatie > 95%
C. Circulation (bloedcirculatie) stelpen van bloedverlies.
zoeken naar de oorzaak van circulatie problemen:
- Onrust, angst, agitatie, verwardheid, apathie
- Koude handen en voeten
- Snelle ademhaling, snelle hartslag
D. Disability (bewustzijn) zoeken naar de stoornissen in het bewustzijn:
- tekenen van hoofd- en hersenletsel
- suikerziekte en epilepsie
- gebruik van alcohol en/of drugs
SBAR: indien urgent met een arts moet worden overlegd. Situatie beoordelen.
Bij het opnemen van de ademhalingsfrequentie kun je de volgende hulpmiddelen gebruiken:
een polsteller;
een secondewijzer op een horloge;
een secondewijzer van een klok;
een stopwatch (mobiel).
