AFP1
Les 1
Leerdoelen
De student:
1. verwoordt welke deelvaardigheden nodig zijn voor een verantwoorde klinische
redenatie.
2. laat zien welke leermiddelen mogelijk gebruikt kunnen worden binnen de lessen
AFP.
3. benoemt de relatie tussen klinisch redeneren en methodisch handelen.
4. is zich bewust van de relatie tussen kennis van biomedisch domein en het
klinische besluitvormingsproces.
Klinisch redenen
Klinisch redeneren is een continu proces van gegevens verzamelen en analyse
gericht op de vragen van de patiënt. Dit is het denkproces vooraf aan het methodisch
handelen. Om goed klinisch te kunnen redeneren is het nodig te kunnen redeneren.
Klinisch betekent patiëntenzorg.
Methodisch handelen
Na het klinisch redeneren wordt er methodisch gehandeld. Dit is handelen op een
wel overdachte manier. Methodisch handelen focust zich op handelingen, klinisch
redeneren focust zich op het denkproces voorafgaand aan de handelingen.
Bij methodisch handelen ben je bezig om analytisch te reageren. Dit is dus reageren
door eerst de situatie te analyseren. Dit is beter dan intuïtief reageren, waarbij men
niet klinisch heeft geredeneerd.
Voorbeeld: iemand van 30 jaar die pijn op de borst heeft, heeft niet per se een
hartaanval. Dit is je eerste ingeving (intuïtief). Als je verder nadenkt kunnen er ook
andere dingen aan de hand zijn (analytisch).
Biomedisch domein
Psychisch
- Bewustzijnsstoornissen: gestoorde hersenwerking. Als iemand geen
antwoord meer geeft of een onsamenhangend antwoord. Bv bij
bewusteloosheid, epilepsie of verminderd bewustzijn.
- Stemmingsstoornis: als de stemming van de patiënt is verstoord of niet past
bij zijn situatie. Bv depressie of manie.
- Stoornissen in het geheugen: als het geheugen niet of verkeerd werkt. Bv
geheugenverlies na een val, dementie of tijdelijk geheugenverlies door schrik.
- Stoornissen in denken en waarnemen: verstoring van denken en
waarnemen. Waarnemen: bv hallucineren (kan bij alle vijf de zintuigen).
Denken: wanen (denkbeelden die niet kloppen).
- Persoonlijkheidsstoornis: bv borderline, narcisme.
- Agitatie: onrust of opwinding (in negatieve zin).
- Agressie: gewelddadig
- Claimen: iets opeisen
- Obsessie: als iets je heel in beslag nemen
- Automutilatie: zelfverwonding
1
, - Ineffectieve coping: niet goed met dingen omgaan. Bv niet goed voorbereid
naar de les komen.
- Zingevingsproblemen: moeite om zin te geven aan dingen.
Lichamelijk
- Smetten: als iets warm wordt en schuurt bv. Dan krijg je smetplekken, rode
plekken. Vooral bij huid op huid contact. En vooral als er dan vocht bij komt en
het warm is. Bv onder de borst of bij je liezen.
- Mictie: plassen.
- Diarree: 3x of vaker per dag dunne ontlasting.
- Incontinentie: onbewust verliezen van urine of ontlasting.
- Circulatie: bloedsomloop bv.
Functioneel
- Tekort zelfredzaamheid: jezelf niet kunnen
o ADL: algemene dagelijkse levensverrichtingen. Bv eten en
zelfverzorging.
o IADL: instrumentele dagelijkse levensverrichtingen. Bv medicijngebruik.
o HDL: hogere/huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen. Bv koken,
strijken, boodschappen doen.
Sociaal
- Participatieproblemen: als je niet mee kan draaien in de maatschappij.
- Sociale incompetentie: als je het lastig vindt om je sociaal wenselijk te
gedragen.
Les 2
Leerdoelen
De student:
1. heeft kennis en maakt gebruik van medische terminologie
2. selecteert relevante observatieparameters aan de hand van aangeboden casus
3. relateert observatieparameters aan orgaanfuncties
4. onderkent het gebruik van redeneerhulpmiddelen
Medische terminologie
Reactiepatroon AVPU: A = reageert alert, V = reageert op verbaal, P = reageert op
pijn, U = unresponsive/geen reactie.
Reactiepatroon EMV: E = ogen openen, M = motorische reactie, V = verbale
reactie.
Oriëntatievermogen: wie, wat, waar. Wie ben ik? Waar ben ik? Etc. (Tijd, plaats,
persoon)
Pijnscore: cijfer tussen 0 en 10. Bij kleine kinderen met plaatjes van gezicht. Blij of
verdrietig.
Saturatie SpO2: zuurstofgehalte in je bloed. Dit meet je door te kijken hoeveel
NIBP: bloeddruk. Niet invasieve manier. Met zo min mogelijk schade aan de patiënt.
Hoe invasiever, hoe meer schade aan de patiënt. Bovendruk/onderdruk. Normaal:
RR 120/80 mmHg. Bovengrenzen: RR = 140/90 mm HG. Ondergrenzen: RR =
2
,110/70 mmHg. Maar de ondergrenzen zijn niet zo heel precies. Als je je goed voelt is
een bloeddruk van bijvoorbeeld RR = 105/65 mmHg ook goed.
MAP, Mean arterial pressure: een gewogen gemiddelde van de systolische druk en
de diastolische druk. Dus gemiddelde van bovendruk en onderdruk. Hoef je nu nog
weinig mee.
Halsvenen: aderen in de hals. CVD: centraal-veneuze druk > bloeddruk in de
gewone aderen.
Capillaire refilltijd: bij je borstbeen drukken ongeveer 5 seconden. Moet binnen 2
seconden weer mooi van kleur teruggekeerd zijn. Borstbeen is de beste plek om op
te ‘meten’ omdat in de winter je handen bv erg koud zijn. Dan kijk je hoe snel het
bloed terugstroomt. Zegt iets over de doorbloeding.
Huidturgor: aan het vel trekken en kijken hoe snel het terugveert. Zegt iets over de
hoeveelheid vocht.
Peristaltiek: darmbewegingen. Kun je naar luisteren met een stethoscoop.
Defecatiepatroon: hoe vaak ontlasting. Is voor iedereen anders. Dus kijken of het
voor diegene afwijkt.
Parameters Normaalwaarde
Reactiepatroon AVPU Alert
Oriëntatievermogen Tijd, plaats en persoon. Als diegene alles kan
beantwoorden.
Pupilreactie Bij licht wordt pupil kleiner, bij donker wordt pupil
groter.
Pijnscore Geen pijn.
Ademfrequentie 12 – 16 keer per minuut.
Ademhalingspatroon Regelmatig. Inademing: 1s, uitademing: 1,5 s.
Ademgeruis Als je met een stethoscoop luistert moet je een
normale ademhaling horen. Vesiculair ademgeruis is
normaal.
Saturatie: SpO2 95 – 100%
Kleur Normaal/roze; niet bleek of rood of blauw.
NIBP; MAP RR = 120/80 mmHg (in rust)
Hartfrequentie; pulsaties 60 – 100 bpm
Hartritme Regelmatig. Een sinusritme.
Halsvenen / CVD Normaal zie je deze niet. Als ze gestuwd zijn is het
niet normaal.
Capillaire refilltijd 2 seconden
Diurese 1 mL per kg per uur (urine)
Huidturgor Huid schiet meteen terug
Slijmvliezencontrole Roze van kleur
Acute gewichtsveranderingen Minder dan 5% verschil in een maand.
Kerntemperatuur 37 graden
Peristaltiek / defecatiepatroon Peristaltiek = als je iets hoort, dan is er
samentrekking, dat is goed. Als je niks hoort, liggen
de darmen stil.
Defecatiepatroon = ontlastingspatroon. Kun je niet
luisteren, alleen bevragen.
De belangrijkste parameters in een acute situatie:
- Saturatie
- Hartfrequentie
- Bloeddruk
- Temperatuur
3
, - Ademhalingspatroon
Redeneerhulpmiddelen:
Als je iemand niet kent en net aantreft, dan kun je systematisch iets afwerken om zo
iemand te helpen. Life over limb. Treat first that kills first. Oftewel: het eerst
behandelen waar iemand als eerste aan doodgaat.
De ABCDE-methodiek. Is voor spoedgevallen. Bijvoorbeeld op straat als je als
ambulanceverpleegkundige aankomt. Eerst de A, dan de B etc.
1. Airway; kijken of de ademweg vrij. Zit er bijvoorbeeld iets in de mond?
2. Breathing; frequentie, diepte, adempatroon?
3. Circulation; hoe is de bloedsomloop? Hartslagfrequentie, bloeddruk?
4. Disability; aanspreekbaarheid, pupilreacite, onrust, glucose?
5. Exposure/environment; temperatuur, kleur van de huid?
De EWS = early warning score. Is niet voor een spoedsituatie. Maar bijvoorbeeld als
iemand is opgenomen en het gaat slecht of het blijft slecht gaan. De punten tel je bij
elkaar op. Het principe moet je kennen. Je moet dus weten welke parameters bij de
EWS horen, maar je hoeft de het aantal punten niet uit je hoofd te kennen.
4
,Overleg vindt plaats volgens de SBAR. Dit gebruik je bij een overdracht aan een arts
of overleg met collega.
- Situatie
- Achtergrond
- Beoordeling
- Aanbeveling/respons
De ALTIS methode wordt gebruikt bij huidletsel en wondverzorging. Het dient ervoor
om klachten bij wonden steeds op dezelfde manier te beoordelen. Het staat voor:
Aard, Lokalisatie, Tijdsduur, Intensiteit en Samenhang.
Aard
- Hoe is de wond ontstaan: door druk en schuifkrachten (= decubitus), door
feces of urine (letsel door incontinentie) of door contact van huid op huid
(=smeten)?
- Wat voor soort wond is het?
- Doet de wond pijn en hoe voelt de pijn aan?
Lokalisatie van de wond en de pijn: waar zit de wond en waar doet het pijn?
Tijdsduur: sinds wanneer is er sprake van huidletsel?
Intensiteit: ernst van het letsel: bij decubitus - welke categorie is het?
Samenhang van de klachten; wat verergert het, wat verzacht het
- Beloop van de klachten: zijn de klachten of de wond erger geworden sinds het
ontstaan?
- Wat is er aan gedaan?
- Begeleidende verschijnselen: bijv. koorts, jeuk, eczeem, etc.
- Uitlokkende en verergerende factoren: verminderde mobiliteit, allergische
reacties, etc.
5
, - Verzachtende factoren: wat kan de cliënt zelf tegen de pijn doen, tijdstippen
waarop de pijn minder is, etc.
Het SCEGS model wordt gebruikt bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke
klachten (SOLK). De dimensies zijn:
- Somatische dimensie
- Cognitieve dimensie
- Emotionele dimensie
- Gedragsmatige dimensie
- Sociale dimensie
Het SCEGS model bestaat uit het uitvragen van deze dimensies.
Les 3
Leerdoelen
De student:
1. herkent de principes osmose, diffusie, filtratie en actief transport en weet waar
deze in het lichaam worden toegepast.
2. interpreteert de begrippen intracellulair en intercellulair
3. beschrijft het transport van voedingsstoffen en afvalstoffen
4. legt uit wat de functie is van colloïd osmotische druk en kristalloïd osmotische druk
5. interpreteert de veranderingen in filtratiedruk en colloïd osmotische druk bij een
patiënt.
6. geeft uitleg over perifeer oedeem.
Principes/transport van voedingsstoffen en afvalstoffen:
- Osmose; water verplaatst zich van een lage naar hoge concentratie om het
concentratieverschil op te heffen. Water volgt dus de concentratiegradiënt van
water, omdat op een plek met een hoge concentratie stof weinig water
aanwezig is. Water gaat door een semipermeabel membraan, deze is vrij
doorlaatbaar voor water maar niet voor deeltjes. Daarom heb je water nodig
om evenwicht te bereiken in het aantal deeltjes.
De osmotische druk is een indicatie voor de kracht van de waterbeweging.
Naarmate de concentratie opgeloste deeltjes toeneemt, neemt de osmotische
druk ook toe. Bijvoorbeeld in bloedcellen (erytrocyten). Deze kunnen krimpen
= crenatie. Of opzwellen en ontploffen = hemolyse. Krimpen als ze in een
hypertone vloeistof komen, want dan gaan ze water afgeven. Opzwellen als
ze in een hypotone vloeistof komen, want dan gaan ze water opnemen. Bij
een infuus moet je dus een fysiologische zoutoplossing geven van 0,9% NaCl.
- Diffusie; moleculen verplaatsen zich van een plek met een hoge concentratie
(veel botsingen) naar een plek met een lage concentratie (minder botsingen).
Het verschil tussen de hoge en lage concentratie betekent dat er een
concentratieverschil is; concentratiegradiënt. Diffusie gaat ‘met
concentratiegradiënt mee’ dus het volgens de weg van veel naar weinig
deeltjes. Diffusie vindt vooral plaats over kleine afstanden. Diffusie van CO 2 is
een voorbeeld. Elke cel maakt dit en dit moet worden afgevoerd.
- Filtratie; water wordt als gevolg van een hydrostatische druk (bloedruk) door
een membraan geperst. Het hart pompt bloed rond waardoor een
hydrostatische druk (de bloeddruk) ontstaat. Filtratie vindt bijvoorbeeld plaats
6
, bij de wanden van kleine bloedvaten (haarvaten), waardoor water en
opgeloste stoffen in de weefsels worden geperst. Filtratie in de nieren is ook
zoiets. Hierdoor ontstaat urine.
- Actief transport; verplaatsing van een stof van een lage naar hoge
concentratie. Dit kost energie, wordt geleverd door ATP moleculen. Het
voordeel is dat dit proces niet afhankelijk is van een concentratiegradiënt.
Begrippen:
- Intracellulair; in de cel.
- Intercellulair/interstitieel/interstitium; tussen de cellen.
- Extracellulair; buiten de cel.
- Arteriole systeem: slagaders
- Venule systeem: aders
- Capillaire systeem: haarvaten
Functies colloïd osmotische druk en kristalloïd osmotische druk:
- Colloïd osmotische druk (COD); het verschil in eiwitconcentraties (eiwitten =
colloïden) bepaald de richting van het water, of het water wordt aangezogen of
juist niet. Veel eiwitten zuigen water aan, en weinig eiwitten juist niet. In het
bloedplasma is de concentratie eiwitten veel hoger omdat deze niet door de
haarvaten kunnen. Daarom wil water de bloedvaten in. Dit zorgt voor een
water aanzuigende kracht. Deze aanzuigende kracht wordt de COD genoemd.
o Functie; resorptie/transport van water in de bloedbaan.
- Kristalloïd osmotische druk (KOD); het verschil in zoutconcentratie binnen en
buiten de cel bepaald of water wel of niet wordt aangezogen. Bij veel zouten
wordt er water aangezogen. Bij weinig zouten wordt er geen water
aangezogen.
o Functie; transport van water in en uit de cel.
Veranderingen in filtratiedruk/bloeddruk en colloïd osmotische druk bij een
patiënt:
Gezonde situatie: COD zorgt ervoor dat water het bloedvat in wil. Dit zorgt voor de
afvoer van afvalstoffen. Het water neemt namelijk afvalstoffen mee de bloedvaten in.
De bloeddruk zorgt ervoor dat water met voedingsstoffen en zuurstof uit het bloedvat
gaat. Op het begin van het haarvat is de bloeddruk hoger dan de COD. Op het einde
van het bloedvat is de COD hoger dan de bloeddruk. Op het begin wint de bloeddruk
dus, en op het einde de COD. Hierdoor gaat er evenveel water in als uit de
bloedvaten en is er evenwicht. De COD is altijd constant want de eiwitconcentratie in
het bloed verandert niet. De bloeddruk zakt naarmate je verder in het haarvat komt
omdat je dan verder van het hart af bent.
Er gaat meer water de weefsels in dan dat er terug wordt geresorbeerd. De lymfe lost
dit verschil in water op.
Ziektes:
- Hypoproteïnemisch oedeem; dan heb je te weinig eiwitten in je bloed. Gevolg:
de COD is te laag. Waardoor er geen water op het einde van het haarvat
wordt afgevoerd. De bloeddruk wint dan dus ook op het einde van het haarvat,
hierdoor komt er nog meer water in de weefsels.
7
, - Infectie/brandwonden/mechanische beschadiging; bij een infectie worden er
witte bloedcellen aangemaakt. Hierdoor neemt je eiwitconcentratie toe.
Hierdoor wint de COD op het begin en op het eind. Dan droog je uit en verlies
je vocht.
- Filtratiedruk te hoog; bloeddruk wint op begin en eind, dus geeft teveel water
af. Hierdoor zwel je op.
Perifeer oedeem:
Ophoping van vocht in enkel, benen, armen.
Les 4
Leerdoelen
De student:
1. herkent de vier belangrijkste weefseltypen in het lichaam
2. vergelijkt de structuur en de functies van de verschillende weefseltypen
Verschillende weefsels:
1. Epitheelweefsel (dekweefsel)
Kenmerken:
- Cellen liggen tegen elkaar aan
- Vrijwel geen tussenstof
- Niet doorbloed
- Voeding vanuit onderliggend, wel doorbloed bindweefsel. D.m.v.
diffusie.
Functies:
- Bescherming
- Transport van stoffen
- Secretie van stoffen
- Uitdroging
Onderverdeling:
- Bedekkend epitheelweefsel; huid en holle organen bedekken
(spijsverteringsstelsel, urinewegen, luchtwegen, bloedvaten, hart bv).
- Klierepitheel; afscheiden van stoffen. Voornamelijk zweet en dergelijke.
2. Bindweefsel
Kenmerken:
- Weinig cellen, veel tussencelstof. Behalve vetweefsel. Vetweefsel
bevat veel cellen, weinig tussencelstof.
Functies:
- Steunende functie/stevigheid
- Bescherming organen
- Bewegelijkheid
Onderverdeling:
- Bindweefsel in strikte zin; vetweefsel en pezen. Stroperige
grondsubstantie.
- Steunweefsel; kraakbeen en botten. Dichte grondsubstantie.
- Vloeibaar bindweefsel; bloed en lymfe. Waterige grondsubstantie
waarin eiwitten zijn opgelost.
3. Spierweefsel
8
, Kenmerken:
- Spierweefsel bestaat uit cellen die in staat zijn om samen te trekken.
Het samentrekken van spieren wordt contraheren genoemd. De
contractie van spieren wordt mogelijk gemaakt door de actine- en
myosinefilamenten van de spieren. Deze actine- en myosinefilamenten
bestaan uit eiwitten en liggen in de cel.
Functies:
- Samentrekken
Onderverdeling:
- Glad spierweefsel; gaat onbewust. Onwillekeurig. Bijvoorbeeld in je
darmen, maag, bloedvaten, slokdarm, blaas, voortplantingsorganen.
- Hart spierweefsel; gaat onbewust. Onwillekeurig. Zit om je hart.
- Skeletspierweefsel; gaat bewust. Willekeurig. Ook welk dwarsgestreept
spierweefsel. Bijvoorbeeld je biceps.
4. Zenuwweefsel
Kenmerken:
- De basis van het zenuwweefsel is de zenuwcel die ook wel neuron
wordt genoemd. Neuronen kunnen via dendrieten van andere neuronen
actiepotentialen (signalen) ontvangen en deze via hun lange uitloper
(deze wordt axon genoemd) naar andere neuronen, of andere weefsels
geleiden. Neuronen worden ondersteund door ondersteunende cellen
die gliacellen worden genoemd. Zenuwcellen liggen vooral in het
ruggenmerg en de hersenen.
Functies:
- Ontvangen, geleiden en ontstaan van elektrische signalen
(actiepotentialen).
Onderverdeling:
- Schakelcellen
- Motorische zenuwcel
- Sensorische zenuwcel
5. Membranen
Kenmerken:
- Omvat epitheelweefsel, bindweefsel, spierweefsel en zenuwweefsel,
maar is een apart groep omdat het bescherming biedt aan hele
kwetsbare onderdelen/organen.
Functies:
- Bescherming bieden aan hele kwetsbare onderdelen/organen.
Voorbeelden:
- Huid; bescherming van invloeden van buitenaf.
- Synoviaal vliezen (gewrichtsvlies); werkt als smeermiddel, remt de
schokken. Bijvoorbeeld een vlies om het knie gewicht heen.
- Sereuze membranen; bekleden inwendige oppervlak van borst, buik,
bekken en holten. Bijvoorbeeld een membraan om het hart heen.
Functie: dit minimaliseert wrijving d.m.v. waterige vloeistof.
- Slijmvliezen; bekleden holle ruimten in contact met de buitenwereld.
Bijvoorbeeld de luchtwegen en het spijsverteringskanaal. Functie:
opname en afscheiding.
Onderlinge relaties
9
, Bindweefsel ligt onder het dekweefsel. Het dekweefsel bevat geen bloedvaten, dus
het bindweefsel verziet het dekweefsel van voedsel. Zenuwweefsel ligt ook in het
dekweefsel. Een paar weefsels samen vormen een orgaan.
Les 5
Leerdoelen
De student:
1. benoemt de uitvoering van de controles van de meest belangrijke parameters van
de vitale systemen en kent de normaalwaarden.
2. maakt een inschatting per afwijkende parameter welke actie er gedaan moet
worden en of er een arts ingeschakeld moet worden.
3. combineert verschillende parameters tot een verpleegkundige werkdiagnose
Alle redeneerhulpmiddelen staan in les 2.
Kernset patiëntenproblemen staat in les 1.
Lesopdracht; welke parameters ga je meten bij onderstaande casussen.
1. Patiënt, 16 jaar, heeft een piepende ademhaling na de gymles.
- Ademfrequentie
- Ademgeruis
- Hartfrequentie
- Bloedruk
- Saturatie
2. Patiënt, 73 jaar, krijgt koorts na een dotterbehandeling.
- Temperatuur
- Hartfrequentie
- Bloeddruk
- Ademfrequentie
- Pijnscore
3. Patiënt, 37 jaar, met buikpijn, misselijkheid en braken.
- Bloeddruk
- Hartfrequentie
- Ademfrequentie
- Peristaltiek
- Defecatiepatroon
- Temperatuur
- Pijnscore
- Diurese
4. Patiënt, 27 jaar, auto-ongeval, niet aanspreekbaar.
- Reactiepatroon AVPU
- Hartfrequentie
- Bloeddruk
- ABCDE redeneerhulpmiddel inzetten. Bij de D van disability zit de EMV
score o.a. of de AVPU. Maar EMV duurt langer dan de AVPU.
- Pupilreactie
- Ademfrequentie
10
