Persoonlijkheidsstoornissen
Deeltentamen 2
2018 – 2019
,Hoorcollege 8
Livesley (2018) – Handbook of Personality Disorders
Hoofdstuk 23 – Clinical Features of Borderline Personality Disorder
Historische kwesties
Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPD) is voor het eerst omschreven in 1938 door Stern. Hij omschreef
een klinische groep patiënten als emotioneel onstabiel, impulsief en gevoelig voor afwijzing in
interpersoonlijke relaties. Zij deden het vaak slecht in therapie.
Hij omschreef borderline als patiënten die zowel neurotisch als psychotisch waren. Nu gebruiken we nog
steeds borderline, maar meer omdat we geen goed alternatief hebben.
- BPD bleef genegeerd tot 1960
- Kernberg (1970) zijn concept voor BPS was invloedrijk, maar breed, te theoretisch en zonder
empirisch bewijs
- Gunderson en Singer (1975) demonstreerde dat patiënten met BPS geïdentificeerd konden
worden bij een observeerbaar patroon van signalen en symptomen, zonder gebruik te maken van
psychodynamische gevolgtrekkingen.
o Hierdoor toegevoegd in DSM-III, in DSM-IV een symptoom toegevoegd.
Kritiek van het BPS-construct
1. BPD is geassocieerd met psychoanalyse, niet met psychofarmaca. BPD wordt hierdoor door
sommige beschreven als ‘een bijvoeglijk naamwoord zonder zelfstandig naamwoord’.
2. BPD wordt gedefinieerd als een variant van een mood disorder. Dit komt door het opvallende
symptoom affectieve instabiliteit. Echter kan BPD niet opgelost worden met antidepressiva (zoals
depressie) en komt er niet overeen met de literatuur dat BPD een vorm van bipolaire stoornis is.
- BPD komt ook veel comorbide voor met mood disorders.
- BPD heeft prominente mood symptomen, maar manische depressie is beschreven als episodes
van depressie of euforie. Verschil:
o 1) BPD-patiënten ervaren continu abnormaliteiten in hun mood.
o 2) abnormaliteiten in mood is een van de symptomen van BPS (en niet de enige).
o 3) BPD-patiënten reageren inconsistent op antidepressiva (en niet alleen goed zoals
mensen met depressie).
- BPS-patiënten zijn vaak comorbide gediagnosticeerd met bipolaire stoornis, vaak door mood
instabiliteit. Er wordt gedacht dat BPS ook in een bipolair spectrum valt. Problemen met dit:
o 1) BPD-patiënten hebben geen manische of hypomanische episodes, en wanneer ze dat
hebben moet de diagnose PD in twijfel worden getrokken.
o 2) BPD-patiënten hebben familiare achtergrond met antisociale PS, middelenmisbruik en
depressie, niet met bipolariteit.
o 3) Er is weinig bewijs dat medicatie voor bipolaire stoornis effectief is voor mood
instabiliteit van BPD.
3. BPD-patiënten worden gezien als lijdend aan PTSS. Problemen hiermee:
- Veel BPD-patiënten hebben een geschiedenis met trauma tijdens de kindertijd, maar 1/3e hiervan
ontwikkelt de symptomen van BPD met herbeleven van jeugdherinneringen.
- Meeste patiënten met BPS voldoen niet aan criteria voor PTSS.
4. BPD wordt gezien als een onderliggende trekdimensie. BPD is ingeworteld als emotie dysregulatie
of een combinatie van affect instabiliteit en impulsief gedrag. Deze formuleringen zijn geen
interpersoonlijke problemen die de stoornis karakteriseren.
Diagnosticeren
In de DSM-5 zijn 5 van de 9 criteria nodig om te voldoen aan BPD. Deze criteria bevatten affectieve
symptomen (affectieve instabiliteit, woede en leegte), impulsieve symptomen
(suïcidaliteit/zelfbeschadiging en ander zelfbeschadigend gedrag), interpersoonlijke problemen (instabiele
relaties) en instabiele identiteit en cognitieve symptomen (paranoïde en dissociatieve symptomen).
,De ICD-10 beschrijft emotioneel onstabiele persoonlijkheidsstoornis, het borderline type als het hebben
van 3 van de 5 impulsieve symptomen en minimaal 2 symptomen van een andere lijst.
Bovenstaande is beide polythetisch, waardoor een heterogene groep.
De Diagnotistic Interview for Borderlines – Revised beschrijft een meer homogene groep. Symptomen
moeten beoordeeld worden op vier subschalen:
1. Affectieve symptomen (score 0-2)
2. Cognitieve symptomen (score 0-2)
3. Impulsieve symptomen (score 0-3)
4. Interpersoonlijke problemen (score 0-3)
Diagnose wanneer 8/10.
Meest karakteristieke verschijnsel BPS: Affectieve Instabiliteit (AI). Hypersensitiviteit naar de omgeving
leidt tot snelle veranderingen van mood in reacties op interpersoonlijke gebeurtenissen, met traag
herstellen van distress.
AI is gekarakteriseerd door woede-uitbarstingen (bij depressie/hypomanie meer als droevigheid) en heeft
meer unieke neurobiologische karakteristieken.
Onderzoek laat zien dat AI verschilt van depressie, waarbij mood laag blijft ook al is er een positieve
gebeurtenis.
Meest karakteristieke gedrag BPS: chronische zelfbeschadiging/overdosis. Dit wordt veel gedaan bij een
interpersoonlijk conflict. Dit zorgt er vaak voor dat patiënten worden opgenomen.
- Suïcidaliteit is chronisch
- Suïcidaliteit is vaak dramatischer (i.p.v. gevaarlijker). 10% doodt zichzelf echt.
- Suïcidaliteit is communicatief: ze willen zo gehoord worden
- Snijden is niet suïcidaal gedrag, het is emotionele disregulatie waardoor het verslavend kan zijn.
BPS-patiënten hebben ook instabiele hechte relaties en kunnen auditoire hallucinaties krijgen wanneer ze
gestrest zijn.
Epidemiologie
Ongeveer rond de 2%. Meeste zijn vrouw (misschien omdat die eerder hulp zoeken).
De diagnose komt vaak voor in grote steden en ontwikkelde landen.
Etiologie en ontwikkeling
BPD kan het best begrepen worden in het licht van het biopsychosociale model:
- Kwetsbaarheid in het temperament is noodzakelijk (erfelijkheid rond .40)
- Kenmerken als AI en impulsiviteit zijn onvoldoende om BPS te veroorzaken, maar door deze
kenmerken en een bepaalde omgeving kan BPS wel ontwikkelen.
Meerderheid BPD-patiënten rapporteert tegenspoed in de jeugd, 1/3e rapporteert serieuze traumatische
herinneringen als misbruik en verwaarlozing.
Resultaat en verloop
BPS heeft een goede prognose. De meeste patiënten stoppen voor middelbare leeftijd met het voldoen
aan de criteria. Impulsieve symptomen verminderen snel, affectieve symptomen minder snel. Sommige
herstellen volledig, anderen blijven psychosociale problemen vertonen.
Blijvend minder kans op langdurige werkgelegenheid, stabiele partner of krijgen van kinderen.
Zelfmoord komt vaker voor bij patiënten die middelbare leeftijd naderen, maar niet hersteld zijn van BPD.
Klinische implicaties
BPD wordt niet altijd herkend en in veel gevallen wordt het bipolair genoemd, terwijl het voldoet aan
BPD. BPD kan in de meeste gevallen effectief worden behandeld.
, IACAPAP – Textbook of Child and Adolescent Mental Health
Hoofdstuk 4
BPD is gekarakteriseerd bij een pervasief en persistent patroon van instabiliteit en impulsiviteit.
Emidemiologie
Prevalentie
De prevalentie wordt geschat tussen de 0.7 – 1.8%. In de medische sample 6.4%, in de mental-health
problemen 10 – 23% en bij psychiatrische patiënten 20%.
Geslacht en cultuur
- Algemene populatie: gelijk
- Klinische samples: 3/4e vrouw (mogelijk doordat vrouwen meer hulp zoeken)
- Concept BPD is ontstaan in de Westerse taxonomie. Echter verschillen de drempels wat gezien
wordt als bijvoorbeeld dissociatieve symptomen in culturen.
Ziektelast
- Schatting: BPS kost 17.000 euro per jaar per patiënt in Nederland
- Consequenties van BPS voor mensen om patiënt heen zijn afhankelijk van het gedrag en eisen
van het individu.
- Naast fysieke complicaties door zelfbeschadiging, hebben patiënten ook meer risico’s door hun
impulsiviteit, bijvoorbeeld meer middelenmisbruik of SOA’s.
- Instabiliteit en emotionele en interpersoonlijke relaties leiden tot communicatieproblemen
tussen ouder en kind.
- Moeders van BPS-kinderen zijn vaak minder beschikbaar, slechtere organisatie van gedrag en
stemming, minder verwachting van positieve interacties, over beschermend/instrusief en minder
sensitief.
- Kinderen van BPD-moeder: minder attent, geïnteresseerd en minder ijverig om te interacteren
met moeder, gedesorganiseerde hechting, hogere suïcidale gedachten (25%), 7x hoger risico op
depressie wanneer moeder comorbide depressie en BPS heeft.
Leeftijd van ontstaan en verloop
DSM raadt aan diagnose niet te stellen voor 18 jaar, dit gebeurt soms wel wanneer symptomen heel
duidelijk zijn. Twee clusters van symptomen komen vaak voor:
- Woede en gevoelens van verlating (vaak stabiel en persistent)
- Zelfbeschadiging en suïcidale pogingen (onstabiel en minder persistent)
Remissie komt vaak voor. Dit bestaat dan uit een vermindering van symptomen.
Risico op dood door suïcide: 4 – 10%. Dit risico wordt hoger wanneer er sprake is van comorbiditeit en
komt het meest voor rond 30 – 37 jaar. Functioneren is meer beperkt dan andere PS.
Oorzaken en risicofactoren
Oorzaak is onbekend. Meest geaccepteerde theorie is psychogenisch, gevolgd door psychoanalytisch
denken.
- Object-relatietheorie van Kernberg (1e verklaring)
- Attachment theorie van Bowbly (latere verklaring)
- Emotionele disregulatie
- Cognitieve theorie: dysfunctionele denkpatronen uit kindertijd blijven bestaan in volwassenheid.
Bovenstaande theorieën benadrukken emotionele ontwikkeling die beschadigd is door trauma of
emotionele beperkingen en het falen van het voorzien van de behoeften van het kind door de omgeving.
Hoge prevalentie kindertrauma, seksueel misbruik, langdurige scheiding en verwaarlozing bij BPD-
patiënten. Echter kan dit niet gezien worden als directe oorzaak.
Schatting erfelijkheid: 47%, echter is dit polygenetisch.
