Diagnostische instrumenten in de klinische ontwikkelingspsychologie
Handboek Psychodiagnostiek
voor de hulpverlening aan
kinderen en adolescenten
- J. A. Tak, J. D. Bosch, S. Begeer & G. Albrecht – 8ste, herziende druk –
1
, Diagnostische instrumenten in de klinische ontwikkelingspsychologie
Hoofdstuk 2. Theoretische aspecten van
diagnostiek
4. Disciplines, wetenschappelijke tradities en modellen in de
hulpverlening
Hoewel mensen kennis opdoen in de eigen disciplines is er ook veel overlap in kennis zoals over
psychiatrie en ontwikkeling. Evidence-based practice zorgt voor steeds meer integratie. Alle
professionals binnen en buiten hetzelfde werkveld hebben een ander perspectief. Iedere discipline
levert een eigen kijk en aanbevelingen op. Het is belangrijk om goed af te stemmen en te integreren.
4.1 De traditie van de psychiatrie
De psychiatrie gaat uit van het ziektemodel waar gekeken wordt naar oorzaken, ziekteproces,
symptomen, samenhang (syndroom), beloop, prognose, behandelen, eindtoestand. Het is daarom van
belang onderzoek te doen naar verschijnselen die het verschil maken tussen het ene beeld en het
andere beeld (differentiaaldiagnose). Wanneer het niet lukt om de verschijnselen te koppelen noemt
men dit een deeldiagnose, vb. een ‘symptomatische diagnose’ waarbij niet meer gebeurt dan de
opgetreden verschijnselen in samenhang worden beschreven. Er werd aanvankelijk een analoge
denktrant toegepast, waarbij “ziekte” nu veranderd is in “stoornis”. Oorzaken vinden voor
symptomencomplexen en het beloop voorspellen bleek lastiger. Hierdoor kwam het begrip
“syndroom”. Dit was een belangrijk onderdeel van de diagnostiek: de psychiatrische classificatie
Stoornis = problemen in het relationele en/of beroepsmatige functioneren van een persoon, die
gekarakteriseerd worden door een bepaalde mate van onvrijheid van handelen
Syndroom (beschrijvende (symptomatische) diagnose) = een groep symptomen die met elkaar in een
min of meer vast verband voorkomen
Symptoom = een zuiver beschrijvende term die verwijst naar een bepaald gedrag, een beleving, een
perceptie of een cognitie.
4.1.1 Classificatie versus diagnose
Classificatie Diagnose
- Bepaald toestandsbeeld is aanwezig - Mogelijke aanwezigheid in causaliteit
- Meestal geen aanleiding voor - Context wordt betrokken
vervolgonderzoek naar oorzaken etc. - Onderzoek naar interventie
De diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM)
De DSM-I was een belangrijke mijlpaal in de ontwikkeling van classificatie van psychische stoornissen.
In de DSM-II kwam voor het eerst jongen en jeugdigen aanbod. Bij de DSM-5 werd er afgestemd met
de ICD-10. De DSM-IV was opgebouwd rondom een 5-tal assen (multi-axiaal systeem).
(1) Klinische stoornissen, andere aandoeningen en problemen die een reden van zorg kunnen
zijn;
(2) Persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid;
(3) Somatische aandoeningen;
(4) Psychosociale en omgevingsproblemen;
(5) Algehele beoordeling van het functioneren.
De DSM-5 is opgedeeld in 22 hoofdstukken, waarvan er 21 ieder een serie bij elkaar horende
stoornissen omschrijven. Het overige hoofdstuk besteed aandacht aan bijdragende condities. Er zijn
ook hoofdstukken voor kinderen relevant, zoals “ASS, ADHD, scheidingsangst, selectief mutisme, ODD
en CD”. Er worden criteria omschreven en er geld een minimale hoeveelheidseis of ernsttaxatie.
2
, Diagnostische instrumenten in de klinische ontwikkelingspsychologie
De international classification of diseased (ICD)
Oorspronkelijk gebruikt voor ziektes en doodsoorzaken te omschrijven. Sinds de 2 de WO ook
psychische stoornissen opgenomen. Momenteel wordt gewerkt met de ICD-10 revisie. Het wordt
gebruikt om (inter)nationaal sterftecijfers vast te stellen. Van de psychische stoornissen is een
Nederlandse versie uitgebracht. Er zijn 300 categorieën ondergebracht in 10 diagnostische
hoofdgroepen. Met betrekking tot kinderen/jeugdigen zijn vooral F7 ( zwakzinnigheid), F8 (stoornissen in
de psychische ontwikkeling) en F9 (gedrags- en emotionele stoornissen vaak vroeger ontstaan ) van belang.
De opbouw is NIET multi-axiaal, maar voor kinderen en jeugdigen is dit voorgesteld (MAC):
(1) Klinisch-psychiatrisch syndroom;
(2) Specifieke ontwikkelingsstoornissen;
(3) Intellectueel niveau;
(4) Somatische condities;
(5) Abnormale psychosociale factoren in gezin of wijdere omgeving;
(6) Psychosociaal functioneren van het kind
De MAC is geen apart classificatiesysteem maar een conceptuele herordening voor
kinderen/jeugdigen.
4.1.2 Betrouwbaarheid
De hoofdcategorieën zijn redelijk betrouwbaar, maar sommige specifieke subcategorieën niet. Dit
geld voor de DSM-III, ICD-9 en ICD-10. Onderzoek naar de DSM-5 is weinig gepubliceerd, maar recent
liet het zien dat er (maar) 5 zeer betrouwbaar zijn (kappa boven .60). 9 andere waren goed
betrouwbaar (.40-.60) maar deze kappa is maar matig.
4.1.3 Gebruik buiten het terrein van de kinder- en jeugdpsychiatrie
Vaak zijn de symptomen niet ernstig genoeg om hiermee buiten de psychiatrie mee te classificeren.
Geen classificatie betekend echter niet dat behandeling niet nodig is. Hierom is de Nederlands
Classificatiesysteem voor de Aard van de Problematiek van Cliënten in de jeugdzorg (CAP-J)
ontwikkeld die ernaast codes geeft voor lichtere problemen die wel behandeling nodig hebben te
kunnen helpen.
4.1.4 Comorbiditeit en ‘dubbele diagnoses’
Comorbiditeit = meerdere stoornissen bij één persoon, en dat het hebben van een bepaalde stoornis
de kan vergroot dat er nog een stoornis aanwezig is. De prevalentie dat ze samen voorkomen moet
hoger zijn dan individueel voorkomen van de stoornis.
Comorbiditeit kan ook veroorzaakt worden door het classificatiesysteem. Het is dan niet het gevolg
van een ziektebeeld, maar door een gebrek. Onduidelijke definities of overlappende criteria kunnen
hieraan onderliggend zijn.
4.1.5 Bruikbaarheid bij baby’s en peuters
Diagnoses veranderen met de tijd en jonge kinderen ontwikkelen zich snel. Daarom moet
voorzichtiger omgegaan worden met classificatie. Belangrijk is om rekening te houden met de
taalontwikkeling, interpretatie door derde en schaamte. De ontwikkelingspsychopathologie denkt in
termen van dynamische transactioneel relaties, waarbij genotype, fenotype en omgevingstype in een
longitudinaal perspectief met elkaar in interactie zijn. Belangrijk is de regulatie van deze
transactionele ontwikkeling en het verwerven van de capaciteit tot zelfregulatie van gedrag en
emotie binnen de wederkerige regulatie in de ouder-kind relatie. Ook ouders maken snel veel
3
, Diagnostische instrumenten in de klinische ontwikkelingspsychologie
veranderingen mee die de ouder-kind interactie/relatie kunnen beïnvloeden. Ook kan een kind op
een testsituatie anders reageren. Specifieke communicatievaardigheden zijn hierdoor van belang,
zoals het gebruiken van spel, non-verbale affectieve uitingen en de emotionele betekenis van
wederkerige interacties. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van:
Diagnostic classification zero to three (DC:0-3R)
Dit systeem gaat uit van de gedachte dat het ontwikkelingsperspectief het referentiekader is om
gedrag, gevoel en interactie te beschrijven en te beoordelen, terwijl bij een behandeling de relatie
tussen het kind en diens verzorger(s) centraal staat (de infant mental health-gedachte). De bedoeling
is dus om tot minder individualiserende, statische en synchrone beschrijvingen te komen. Er is veel
aandacht voor regulatiestoornissen met sensorische, motorische en gedragskenmerken. Er is vaak
onder- of overreageren op prikkels. Er zijn primaire diagnoses (I). De stoornissen in relatie worden
beoordeeld met de parent-infant relationship global assessment scale (0-100 punten) (II). Er worden
psychosociale stressfactoren omschreven (IV) en het functioneel emotioneel ontwikkelingsniveau:
- Aandacht over en weer (alle leeftijden)
- Wederzijdse betrokkenheid (3-6 mnd.)
- Interactieve gerichtheid en wederkerigheid (4-10 mnd.)
- Complexe gedragingen en probleemoplossing (10-18 mnd.)
- Gebruik van taal en symbolen om gedachten en gevoelens te uiten (18-30 mnd.)
- Ideeën en symbolen logisch verbinden en abstract denken (30-48 mnd.)
4.1.6 Validiteit voor indicatiestelling
Een belangrijke vraag is of bepaalde classificaties aanwijzingen geeft voor de te volgen behandeling.
Hier kan nog veel verbeterd worden, omdat een classificatie geen rekening houdt met oorzaken. Het
heeft echter wel een belangrijke plaats in het regulatieve proces. Er moet wel opgepast worden voor
het ‘labeling’ effect. Het is belangrijk om de mens los te zien van de stoornis en de context in oog te
houden.
4.2 De traditie van de ontwikkelingspsychologie
Door het evolutieperspectief kwam er meer aandacht voor de ontwikkeling en individuele verschillen.
Hierom werden er metingen ontworpen en ontwikkelde er zich twee stromingen: empirische,
fundamentele kinderstudies & klinisch georiënteerd onderzoek. Door het onderzoek ontstonden er
eerst fasetheorieën en vervolgens aandacht voor de verschillende ontwikkelingssequenties
gedurende de levensloop. Hiermee ontstond aandacht voor omstandigheden die de ontwikkeling
beïnvloeden, zoals de leertheorie en hechtingstheorie.
4.3 De traditie van de orthopedagogiek
In 1900 kwamen de eerste scholen voor kinderen met problemen. Zij werden toen al onderverdeeld
in onderscheidingen die we nu nog zien. Dokters en predikanten vroegen zich af hoe zij theorie
konden toepassen en in het verlengde ontstond orthopedagogiek, als wetenschap voor het
beschrijven, verklaren en veranderen van de stagnerende leer- en/of opvoedingssituatie.
Orthopedagogiek was altijd zeer concreet en abstract in niveaus en wordt nog steeds gezien als
eclectische wetenschap. Observeren en samenspelen zijn belangrijke onderzoeksmethodes voor
orthopedagogiek naast genormeerde instrumenten. In Orthopedagogiek is de hulpvraag van groot
belang die de basis is van behandelingstypen.
4.4 Het psychodynamische model
Het psychodynamische model is een verzameling van verschillende moderne versies van de ooit door
Sigmund Freud ontwikkelde psychoanalyse. Er is een sterke belangstelling voor de sociaal-emotionele
4
