TOETSCASUS 1
Ziekenhuis | Gynaecologie
Mevrouw Bode
Geb. datum: 02-09-1945
Burg. staat: gehuwd
Medische voorgeschiedenis:
DM II, Hypertensie, Hartfalen
Medicatie:
Atenolol 25 mg 1 x dd. p.o.
Dipidolor 15 mg. z.n. max. 3 x dd. p.o.
Furosemide 40 mg 1 x dd p.o.
Paracetamol 1000mg 4 x dd. p.o.
Actrapid volgens schema s.c.
Fraxiparine 0,3ml 1 x dd. s.c.
Situatie:
Mw. Bode is opgenomen op de afdeling gynaecologie.
Opnamegegevens:
Gewicht 78 kg Temp 36.9°C
Lengte 168 cm Saturatie 98 %
RR 128/87 mm/Hg Vas 1
HF 73 sl/min reg. Hb 8.8mmol/l
Eergisteren heeft ze een uterusextirpatie ondergaan, via de buikwand per laparoscoop, vanwege een
endometrium carcinoom. Het infuus is gistermiddag verwijderd en i.o.m. de zaalarts niet opnieuw
ingebracht, omdat mw. goed dronk en haar vitale functies stabiel waren. Mw. voelde zich redelijk.
Actueel, dagdienst, 10.00 u:
Mw. Bode alarmeert. Ze geeft aan dat ze zich niet zo lekker voelt. Ze voelt zich wat benauwd en licht
in het hoofd en klaagt over hartkloppingen. Ze vraagt of ze wat water mag. Je merkt op dat ze bleek
ziet en hevig zweet. Haar huid is koud. Je ziet ook onrust in haar ogen. Je besluit de controles bij haar
te doen.
Actuele gegevens:
RR 96/60 mmHg Temp 37.2°C
HF 109 sl/min irr. VAS 5
Saturatie 95% Glucose 8 mmol/l
AH 22/min UP 160 ml (laatste 4 uur)
Lab uitslagen: HB 6.7 mmol/l
,Wat ga je doen?
OVERZICHT
78 jaar
Medische voorgeschiedenis:
- DM II
- Hypertensie
- Hartfalen
Medicatie
- Actrapid insuline
- Atenolol 25mg 1xdd hypertensie (verlaagt de BP en HF)
- Furosemide 40mg 1xdd hartfalen, hypertensie (plastablet verbetert pompkracht)
- Fraxiparine 0,3ml 1xdd antistolling (operatie)
- Paracetamol 1000mg 4xdd tegen pijn
- Dipidolor 15mg, zo nodig (max 3xdd) sterke pijnstiller (operatie)
Event
- Uterusextirpatie verwijderen baarmoeder
- Per laparoscoop kleine snee in buikband en cameraatje
- Vanwege endometriumcarcinoom baarmoederkanker
Gisteren infuus verwijderd vitale functies stabiel
Actueel
- 10:00
o Niet lekker
o Benauwd
o Licht in hoofd
o Hartkloppingen
o Wil graag water
o Bleek en hevig zweten
o Koude huid
o Onrust
, UITVOERING
MEWS = 5 punten arts bellen binnen 30 minuten beoordeling arts
- AF 2 punten
- HF 1 punt
- RR 1 punt
- Bewustzijn 0 punten
- Temp 0 punten
- Onrust 1 punt
SBAR
Situation
Dag, u spreekt met …., verpleegkundige op de afdeling gynaecologie. Ik bel over mw. Bode, zij is 78 jaar. Mw.
geeft aan zich niet goed te voelen, heeft last van benauwdheid, hartkloppingen en een licht gevoel in het hoofd
en ziet verder ziek bleek, zweet hevig en voelt koud aan.
Background
Mw. heeft eergisteren een uterusextirpatie ondergaan via de buikwand per laparoscoop, vanwege
endometriumcarcinoom.
Verder is mw. bekend met DM type 2, waarvoor mw. Actrapid gebruikt; hypertensie, waarvoor zij atenolol en
enalapril gebruikt en mw. is bekend met hartfalen, waarvoor mw. furosemide en enalapril gebruikt. Verder
krijgt mw. vanwege de operatie ook nog pijnstilling, paracetamol en dipidolor en ook fraxiparine tegen de
stolling.
Assessment
Ik heb mw. haar vitale functies gemeten en kwam hiermee uit op een MEWS score van 5. Mw. had een AF van
22. De BP is gedaald van 128/87 naar 96/60, wat kan wijzen op hypotensie. De HF is van 73 naar 109 en
irreguler, wat kan duiden op tachycardie en mogelijke aritmie. Verder heeft mw. een Hb van 6.7, bij opname
was deze 8.8, wat kan wijzen op bloedverlies. En mw. is bleek, zweet hevig en heeft een koude huid en een
licht gevoel in het hoofd, dus hierbij denk ik aan shock.
Deze veranderingen en de symptomen, worden mogelijk veroorzaakt door een hypovolemische shock als
gevolg van een postoperatieve bloeding.
Recommendation
Ik zou willen dat u zo snel mogelijk komt om de situatie te beoordelen.
- Ik stel voor om een infuus in te brengen met 500ml NaCl 0,9%, hoe snel moet deze ingedruppeld
worden?
- Verder zou ik een bloedtransfusie willen voorstellen, vanwege de daling in Hb. Ik zal zorgen dat alles
daarvoor klaar ligt.
- Ook stel ik voor om een lab onderzoek te doen om het Hb weer te meten en ook elektrolyten en de
nierfunctie te controleren.
- Om de interne bloeding op te sporen stel ik voor een CT-scan te maken.
- Ook wil ik mw. aan de monitor leggen, waar continu de HF, AF, BP, saturatie en hartritme worden
gecontroleerd en zal de ABCDE elke 5 minuten gecontroleerd worden.
