HC1a: Nut en Noodzaak van Theorie
Dinsdag 23 april
Hippocrates had bedacht dat er een balans is van lichaamssappen (slijm, bloed, gele gal etc.)
en wanneer deze niet in balans was dan werd je ziek. Sappen die je te veel hebt verlaten je
lichaam→ aderlaten en overgeven. Nog een oude theorie: interpersoonlijke interactie
dragen bij aan psychische ziektes→ opvang tempels, rust en muziek.
Middeleeuwen: theorie/therapie
- Bovennatuurlijke verklaring (bizar gedrag werd gezien als het werk van een duivel of
heks)→ exorcisme, heksenverbranding, slangenkuil
- Natuurlijke verklaring (“gek zijn” is een natuurlijk fenomeen veroorzaakt door
stress)→ rust, recreatie, ontspanning. Dit is nog steeds wel een beetje aanwezig.
- De maan en de sterren (maan en sterren hebben effect op psychisch functioneren)
→ astrologie.
Een behandeling is niet zomaar, het begint met een theorie die je behandeling stuurt. Veel
perspectieven en welke is juist? In de loop van de tijd zijn de theorieën allemaal achterhaald.
Dus waarom een theorie nodig? Dit is om de waarheid te achterhalen. De perfecte theorie
komt overeen met de waarheid en een slechte niet/nauwelijks. Als clinici ben je de hele tijd
bezig een theorie te toetsen en bij te stellen. Probleem:
- Waarnemingen zijn niet perfect
- Bias in interpretatie van waarnemingen (availability bias/confirmation bias).
*Availability bias= informatie die je hebt vergaren vanuit eigen omgeving/ervaringen die je toepast op andere
mensen/situaties terwijl dit niet het geval is
Confirmation bias: je gelooft dingen/focust op dingen die je al gelooft.
Bij klinische interviews zijn dit gevaarlijke biases, ze kunnen je sturen in een richting die er
niet is en ze verklaren ook voor een deel waarom je hypes hebt in de prevalentie van
specifieke vormen van psychopathologie (vb. ASS in afgelopen 10 jaar, deel hiervan
gerapporteerd omdat het nieuw is en een deel over rapportage).
Popper heeft een andere manier bedacht om een theorie te bevestigen→ falsificeren: niet
opzoek naar de waarheid (onbekend), maar weten wanneer iets niet waar is.
Causaal model
Een onderliggend oorzaak mechanisme verklaart het gedrag (bijvoorbeeld de drie grote
stromingen):
• (Neuro)biologie: verklaren o.b.v. fysiologische mechanismen (depressie=serotonine
tekort. Gevolgen voor therapie: medicatie.
• Leertheorie (HC5): verklaren o.b.v. leergeschiedenis (angst=vermijding voorkomt
ontkrachting van angst) gevolgen voor de behandeling: opheffing van vermijding
exposure).
• Cognitie: verklaren o.b.v. selectie en verwerking van informatie (depressie =
dysfunctionele gedachten). Gevolgen voor de behandeling: correctie van foutieve
gedachten.
Benaderingen
▪ “Onderbewuste” (`impliciete processen): interpretatie van “niet grijpbare” processen
bv. Psycho-analyse
, ▪ Vrije wil: zelfactualisatie i.p.v. correctie van ongezond gedrag. Bv. Humanisme
▪ Context: mensen bevinden zich in en context (maatschappij, cultuur, vrienden, gezin,
werk) bv. Gezinstherapie.
Wat werkt voor welk probleem? → Effectstudies, maar kortdurende behandelingen,
geen/korte follow-up & weinig valide (“zuivere” groepen). Zonder theorie zijn observaties
zinloos. Theorie is nodig om beslissingen te nemen. DSM is beschrijvend en niet theorie-
gebaseerd.
1. Moment waarop client zich in praktijk aanmeldt.
2. Zo volledig mogelijk de (actuele) klachten van de cliënt in kaart brengen. Vaak in
intakegesprek, soms vooraf vragenlijst. Wanneer? Waar? Sinds?
- Resultaat: verhelderende diagnose.
3. Koppeling van klachten naar de daadwerkelijke problemen. Klachten zijn in de
bewoording van de patiënt. Probleemanalyse is met wetenschappelijke kennis en
probleemclusters. Verder kijken of probleemclusters passen bij classificatie die in
DSM-5 staat beschreven en mate van ernst taxeren.
- Resultaat: onderkennende hypothese
4. Hypothese opstellen en onderzoeken van oorzakelijke en in standhoudende
factoren. Uitslag aannemen/verwerpen gaat mee naar de indicatieanalyse. Ook
gebruik wetenschappelijke kennis.
5. Behandeladviezen formuleren gebaseerd op onderkennende en
verklaringsanalyse.
6. Behandel/begeleidingsadviezen terugkoppelen naar cliënt en analyse fasen
voorleggen.
Er zijn veel momenten in de loop van de behandeling waar je je gevormde theorie bijstelt,
wanneer een patiënt niet of niet meer verbetert, dan: behandeling wordt niet goed
uitgevoerd of de theorie klopte niet, terug naar theorie (diagnostische cyclus) → nieuw
behandeladvies.
,b: Transdiagnostiek vs. Stoornisspecifiek werken
DSM kritiek:
-
Classificatie (geen diagnose: gen etiologie, beloop, prognose)
-
Objectivering van stoornissen
-
Symptomen vaststellen en groeperen
→ leidt tot veel comorbiditeit
- Categorisch (niet dimensioneel)
- Wildgroei aan emotionele stoornissen
→ toename prevalentie
Maar…de DSM-5 heeft ons ook veel gebracht:
- Eenduidigheid over benaming/kenmerken van emotionele stoornissen
- Gericht onderzoek
- Stimuleert samenwerking en communicatie
→ DSM speelde een belangrijke rol bij evidence-based behandelingen.
De behandel effectiviteit kan vergroot worden door betere implementatie en acceptatie van
(stoornis-specifieke) evidence-based behandelingen óf helemaal anders naar stoornissen
kijken, want er is kritiek op het systeem:
1) Er is een te grote nadruk op belang biologie (Jim van Os: schizofrenie is geen
hersenziekte en geen genetisch bepaalde ziekte)
2) Roep om onderzoek naar losse symptomen in plaats van naar deze clusters
(transdiagnostische benadering).
Transdiagnostiek: richten op aspecten van de problematiek/behandeling die specifieke
stoornissen/behandelingen overstijgen of die ze gemeenschappelijk hebben.
Er zijn 3 therapeutische niveaus:
▪ Therapeutisch aangrijpingspunt (wat moet veranderen?) bv. Dysfunctioneel gedrag, cognitie,
emotie
▪ Therapeutische context (hoe wordt die verandering het beste gefaciliteerd?) bv.
Motivatie, rationele, structuur, therapeutische relatie
▪ Therapeutisch systeem (andere personen betrekken om de verandering te
bestendigen?) bv. Partner, huisarts, bedrijfsarts.
Transdiagnostiek is niet nieuw, maar wél het idee dat je over stoornissen die op zich niet bij
elkaar passen toch dezelfde behandeling gaat geven.
Fear conditioning: neutrale stimulus koppelen aan iets aversiefs (in dit geval een negatieve
betekenis). Twee fases: acquisitie (aanleren) en extinctie (afleren). Extinctie is het model
voor exposure, transdiagnostische benadering voor het afleren van een ‘onterechte’
dreiging.
, Bij de acquisitie bang
voor de CS- en bij extinctie bleven ze bang voor de CS+ (voor CS- waren ze dat al).
Transdiagnostisch mechanisme,
omdat het voor een hele groep
stoornissen geldt en niet voor een
specifieke groep.
Als je afstapt van de DSM, wil dat niet zeggen dat je afstapt van evidence-based werken.
*evidence-based werken doe je normaal door te kijken naar een behandeling voor een specifieke stoornis die is
onderzocht. Maar dit valt weg als je transdiagnostisch gaat werken.
Er zijn al een paar vormen van transdiagnostiek die al een beetje zijn bekeken: 3e golf CBT→
mindfullness, Acceptance Commitment Therapy (ACT) en metacognitieve therapie.
Waarom transdiagnostiek?
Het is praktisch, want er is heel veel comorbiditeit tussen verschillen
de stoornissen en er zijn aanwijzingen dat onderliggende theoretische
basis hetzelfde is voor verschillende stoornissen (zie rijtje links).
Transdiagnostiek, theorie
→ ontwikkeling van alternatieve classificatiesystemen op basis van factor analyse:
• RDoC (insel et al. 2010) Research Domain Criteria: Wordt in onderzoek veel gebruikt.
Welke factoren en stel je moet een intake doen, wat uitvragen? Verschillende
domeinen dysfunctioneel gedrag/problemen.
• HiTOP (Kotov et al. 2017) Hierarchical Taxonomy of Psychopathology: wordt veel
gebruikt in de praktijk, stoornissen worden erbij genomen, maar meer in een
hiërarchie met daarboven onderliggende constructen.
