Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie
Hoofdstuk 1: Cognitieve gedragstherapie, psychotherapie en integratie –
uitgangspunten en plaatsbepaling
Inleiding
Het feit dat er zo veel verschillende soorten psychotherapieën bestaan is geen teken van kracht, maar
eerder van zwakte. We moeten streven naar een geünificeerde psychotherapie met een breed
geaccepteerde body of knowledge waarop alle psychotherapeuten hun handelingen baseren. Op basis
van academische psychologische kennis geven we de voorkeur aan evidence-based psychotherapieën.
Cognitieve gedragstherapie is het meest geallieerd aan de academische psychologie. CGT wordt in dit
boek gezien als een evoluerende, zich telkens weer vernieuwende, denk- en werkwijze die openstaat
voor inzichten, bevindingen en methoden die ook buiten de CGT zijn ontwikkeld.
Definitie
De definitie van psychotherapie die in dit boek wordt aangehouden is:
‘Psychotherapie (CGT) is een proces waarbij een therapeut op transparante en met de patiënt vooraf
overeengekomen wijze, zo veel mogelijk in de wetenschappelijke (klinische) psychologie verankerde en
zo veel mogelijk effectief gebleken kennis en methoden toepast om de emotionele en/of
gedragsproblemen van de patiënt duurzaam en relevant te reduceren.’
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie wil inzichten in de wetenschappelijke experimentele
psychologie vertalen naar de klinische praktijk. Er is echter een bepaald spanningsveld tussen de
kliniek en de wetenschap omdat de vertaalslag van wetenschap naar praktijk vaak moeilijk te maken
is. Evidence-based behandelingen zijn een goede manier om wetenschap en praktijk nader tot elkaar te
brengen.
Beknopte geschiedenis
Rond 1900 kwam psychoanalyse op, dat lang een dominante rol innam. Cliëntgerichte psychotherapie
en gedragstherapie kwamen rond de jaren ‘50 als concurrenten naar voren. Iets later een deels
gelijktijdig ontwikkelde zich de cognitieve therapie en de systeemtherapie. Er werd onderzoek gedaan
om te zien welke therapie het meest effectief zou zijn, maar inzichtgevende therapieën en
gedragstherapie bleken ongeveer even effectief.
Tijdens de consolidatiefase dacht men na over waarom de effectiviteit van verschillende therapieën
ongeveer even groot was. Een opvatting hierover was de common-factors theory, die er van uit ging
dat alle effectieve behandelingen een aantal dezelfde ingrediënten hebben:
• Therapie vind plaats binnen een vertrouwelijke relatie waarin de patiënt een zekere
afhankelijkheid ten opzichte van de behandelaar ontwikkeld;
• Officiële context waarin de verwachting heerst dat genezing zal plaatsvinden;
• Behandeling verloopt volgens een rationele die de klachten van de patiënt verklaard en voor
hem geloofwaardig is;
• Behandeling kent een procedure die op die rationale voortborduurt en actieve inzet vraagt van
patiënt en therapeut.
De invloed van deze theorie werd belangrijk bij de opkomst van de moderne integratieve
psychotherapie. Deze benadering streeft ernaar vanuit een schooloverstijgend perspectief steeds die
psychotherapeutische methodieken te gebruiken die op dat moment het beste passen bij de
problematiek van de patiënt.
,De laatste tijd komt de patiënt en diens problematiek meer centraal te staan. De integratieve
psychotherapie doorbrak het schoolse denken. Niet één psychotherapie is het beste en alle
psychotherapieën hebben sterke punten. Er zijn echter drie bezwaren tegen de integratieve
psychotherapie:
1. De praktische mogelijkheid – verschillende therapieën hanteren verschillende contexten
waarbinnen gehandeld wordt, wat lastig is om binnen een therapie en ook nog eens binnen een
therapeut te combineren.
2. De fundamenten van de huidige integratiebeweging – psychotherapie zat in zwaar weer en een
motief voor integratieve psychotherapie zou vanuit therapeuten kunnen liggen in het redden
van hun beroep. Zo loopt integratieve psychotherapie het risico een belangenbehartiger te
worden.
3. Nauwelijks effectonderzoek naar integratieve psychotherapie.
De integratieve psychotherapie lijkt dus niet ideaal. Juist het derde bezwaar is iets waar we de laatste
jaren veel in zijn ontwikkeld. De evidence-based benadering is erg belangrijk geworden. Door middel
van effectstudies hebben we kunnen vaststellen welke behandelingen het meest effectief zijn voor
welke stoornissen. Vanuit deze benadering zijn voor veel stoornissen nu richtlijnen opgesteld, waarbij
het meestal gaat om uit de cognitieve gedragstherapie afkomstige interventies.
De basis van een geïntegreerd vertrekpunt voor psychologische behandeling – psychologische
wetenschap en cognitieve gedragstherapie
Het boek vindt CGT het hart van de psychotherapie en hier dragen ze vier argumenten voor aan:
1. Bewezen effectiviteit – zoals eerder genoemd zijn de psychologische behandelingen die in
allerlei richtlijnen zijn opgenomen vaak afkomstig uit CGT, omdat deze behandelingen
effectiever bleken dan geen behandeling of een andere behandeling.
2. Wetenschappelijke attitude – meer dan elke andere psychotherapievorm identificeert CGT
zich met een wetenschappelijke attitude, o.a. door de velen effectonderzoeken en het volgen
van een empirische cyclus in zijn werkwijze.
3. Efficiëntie – CGT vaak efficiënter dan andere therapievormen, hetzelfde effect wordt in
kortere tijd behaald. Ook heeft CGT vaak een terugvalvoorkomend effect.
4. Bereidheid tot het ‘plegen van diefstal’ – CGT gebruikt veel elementen uit andere
psychotherapieën en schroomt ook niet dit te doen. Dat is een goede opstap voor de
geünificeerde psychotherapie waar we naar streven.
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie kent twee uitgangspunten. Enerzijds is er de theoretische
oriëntatie op de psychologische wetenschap en daarbinnen met name de leertheorieën en
emotietheorieën. Anderzijds is er de oriëntatie op dat wat werkt. Echter is met de huidige evidence-
based behandelingen het laatste woord over effectieve psychotherapie nog niet gesproken, aangezien
het nog steeds tekortkomingen kent.
Fases en niveaus in de behandeling
Fases
De fases in de behandeling hebben betrekking op een indeling in tijd. We onderscheiden drie
verschillende fases:
1. Eerste therapiefase – draait om kennismaking, probleeminventarisatie, diagnostiek, formuleren
van behandeldoelen en opstellen van een behandelplan. Meestal een tot drie sessies. Er
worden vragenlijsten ingevuld, de behandelaar maakt een FA en BA en stelt een DSM
diagnose.
2. Tweede therapiefase – ook wel de interventiefase, afhankelijk van de problematiek duurt die
tussen de vijf en twintig sessies. Behandelplan wordt uitgevoerd en waar nodig bijgesteld.
, 3. Derde therapiefase – hierin wordt de behandeling in ongeveer een tot vier sessies afgesloten.
Er wordt gekeken of behandeldoelen zijn gerealiseerd en of doorverwijzing nodig is. Risico’s
van terugval worden besproken en maatregelen omtrent terugval worden vastgelegd.
Niveaus
De niveaus in de behandeling hebben betrekking op de gelaagdheid van therapieën. De gelaagdheid
kan worden beschreven in het gelijktijdig naast en door elkaar heen bestaan van drie niveaus:
1. Therapeutisch aangrijpingspunt – het gaat hierbij om de vraag wat er bij de patiënt moet
veranderen en welke methoden er moeten worden gebruikt om die verandering te kunnen
bewerkstelligen. We maken hierbij onderscheid tussen klacht- en persoonsgerichte
interventies.
2. Therapeutische context – het gaat om de vraag in welke context het therapeutisch
aangrijpingspunt zo optimaal mogelijk kan worden beïnvloed. Het gaat dus om het faciliteren
van het veranderingsproces. Gaat voor een belangrijk deel over de maatregelen die een
therapeut neemt in de interactie met de patiënt. Veel gebruik van motiveringstechnieken.
3. Therapeutisch systeem – moeten er, behalve de patiënt, ook nog andere personen of instanties
veranderen om de kans op een succesvolle behandeling te optimaliseren? Omgevingsfactoren
spelen een grote rol bij het beïnvloeden en in stand houden van problematisch gedrag en het is
belangrijk dit niet te vergeten.
Hoofdstuk 2: Invloeden vanuit de praktijk – integratie van gedragstherapie en
met cognitieve gedragstherapie
Gedragstherapie
De eerste gedragstherapeuten gingen uit van modellen van conditionering. De klassieke
leerprincipes/conditionering kwam van Pavlov, en vanuit die Pavloviaanse traditie zijn velen
methoden ontwikkeld om angst te reduceren – systematische desensitisatie. Vanuit de operante
invalshoek zijn de inzichten van Skinner belangrijk geweest voor het ontwikkelen van interventies.
Mowrer’s tweefactorentheorie is tot op de dag van vandaag nog wel herkenbaar in verschillende
gedragstherapeutische procedures. De tweefactorentheorie combineert eigenlijk klassieke en operante
conditionering. Principes van de tweefactorentheorie zijn tot op de dag van vandaag nog herkenbaar in
verschillende gedragstherapeutische procedures. De beschrijving van psychopathologie in
observeerbare gedragstermen helpt therapeuten om externe invloeden te vinden die het gedrag
beïnvloeden en die kunnen worden gewijzigd.
Het behaviorisme ging uit van een stimulus-respons leerproces (S-R model). Geleidelijk werd het
orthodoxe behaviorisme verlaten en kwam er ruimte voor een neobehavioristische kijk (S-O-R model),
waarbij ook aandacht was voor niet direct waarneembare O-factoren die de relatie tussen S en R
mediëren. Door het S-O-R model werden ook cognitieve processen tot O-factoren gerekend en konden
we eigenlijk niet meer spreken van neobehaviorisme maar van cognitivisme.
Gelijktijdig kwam er een interesse voor de vraag of bepaalde interventies effectief waren bij specifieke
groepen patiënten (DSM-classificaties). Zo is evidence-based therapie ontstaan. Voorlopig lijkt een
combinatie van ideografische, op theoretische modellen ontwikkelde interventies en datgene wat
inmiddels evidence-based is het meest wenselijk.
Cognitieve therapie
Ellis en Beck zijn de grondleggers. Ellis had de rationeel-emotieve therapie (RET) Beck het cognitieve
model. Beiden gingen ervan uit dat foutieve of disfunctionele interpretaties ten grondslag liggen aan
veel soorten psychopathologie. Adequate correctie van onderliggende disfunctionele interpretaties
impliceert volgens beiden dat de betreffende emotionele stoornis zal worden verholpen.
, Becks cognitieve model is op dit moment de meest belangrijke en invloedrijke behandelmethode.
Cognities moeten in dit model gezien worden als cognitieve representaties, waarbij taal dus slechts één
van de mogelijke representaties is. Het cognitieve model stelt dat emotionele reacties in sterke mate
afhangen van de wijze waarop gebeurtenissen en situaties worden geïnterpreteerd. Emotionele reactie
komt tot uitdrukking in lichamelijke reacties, gedrag en in gevoel. Cognitieve model is uitdrukkelijk in
een schemamodel, schema’s zijn kennisstructuren die helpen ervaringen te ordenen en begrijpelijk te
maken. Schema’s werken zowel top-down als bottom-up.
Schema’s bestaan uit verschillende onderdelen:
• Kernopvattingen – disfunctionele opvattingen over zichzelf, over anderen en over de wereld.
Het gaat om absoluut geformuleerde, onvoorwaardelijke, algemeen geldig geachte, rigide
opvattingen. De mate van activiteit van kernopvattingen is afhankelijk van omstandigheden.
Door de rigiditeit van kernopvattingen hebben corrigerende ervaringen vaak nauwelijks
invloed.
• Intermediaire opvattingen – een type redenering dat het gedrag van mensen binnen bepaalde
omstandigheden stuurt. Het belangrijkst zijn de conditionele opvattingen (als …, dan …). We
kunnen voorspellende en evaluatieve conditionele opvattingen onderscheiden, dit is relevant
voor de interventie die moet worden toegepast. Conditionele opvattingen manifesteren zich in
instrumentele intermediaire opvattingen, dit zijn gedragsregels of instructies aan jezelf.
Intermediaire opvattingen zijn sterk afhankelijk van de omstandigheden waarin iemand zich
bevindt.
• Automatische gedachten – zowel kernopvattingen als intermediaire opvattingen zijn niet direct
toegankelijk voor introspectie. Automatische gedachten zijn wel min of meer rechtstreeks na
te vragen. De gevonden automatische gedachte wordt dan beschouwd als de directe aanleiding
voor het ongewenste gevoel, waarna de juistheid van die gedachte nader wordt onderzocht. In
automatische gedachten worden vaak denkfouten gemaakt die een bepaalde disfunctionele
denkstijl verraden. Aantal voorbeelden van disfunctionele denkstijlen zijn:
o Selectief waarnemen – vooral op het negatieve letten;
o Negatief denken – het neutrale of positieve omdraaien naar het negatieve;
o Zwart-wit denken – alleen in uitersten denken;
o Generaliseren – vergaande algemene conclusies trekken uit één gebeurtenis;
o Gedachtelezen – precies denken te weten wat de ander denkt;
o Emotioneel redeneren – wat men voelt wordt als waarheid beschouwd;
o Toekomst voorspellen – zeker weten dat iets gaat gebeuren;
o Personificatie – gebeurtenissen worden veroorzaakt door de patiënt;
o Perfectionisme/ ‘moet’-denken – men moet exact iets doen, anders is het helemaal
fout.
Het is een top-down proces, het actieve schema beïnvloed de automatische gedachten,
vervolgens bevestigen de automatische gedachten weer het schema en houden het zo in stand.
Nieuwe informatie wordt dus gekleurd door kennis die reeds aanwezig is in een schema.
Hierbij zijn de volgende drie cognitieve processen van invloed:
1. Assimilatie – interpretatie van gebeurtenissen inpassen binnen het bestaande cognitieve
schema. De wereld blijft zo begrijpelijk en beheersbaar. Kan dus ook negatieve effecten
hebben wanneer iemand op deze manier een disfunctioneel schema in stand houdt.
2. Accommodatie – aanpassen van bestaande opvattingen op basis van de betekenis die men
toekent aan nieuwe gebeurtenissen. Dit is een functioneel en adaptief proces.
3. Overaccomodatie – het kan ook te ver doorschieten, dan leidt de aanpassing van de
interpretatie van gebeurtenissen tot nieuwe, disfunctionele, rigide opvattingen.
