Gewichtsverlies kinderen
Op de voorgrond bij ondervoeding staan maldigestie en malabsorptie. Maldigestie is de stoornis in de vertering
in het darmlumen bij aandoeningen van pancreas en galwegen door te weinig verteringssappen. Malabsorptie
is dat stoffen niet op worden genomen. Malabsorptie van meerdere voedingsstoffen bij aandoeningen van de
darmmucosa leidt tot ondervoeding. Malabsorptie van afzonderlijke voedingsstoffen leidt tot ondervoeding bij
stoornissen in vet- en eiwitverteringsenzymen. Defecte enzymsplitsing van koolhydraten leidt niet tot
ondervoeding, omdat er over het algemeen voldoende opnamecapaciteit van andere nutriënten overblijft en
omdat koolhydraten door bacteriële fermentatie als korteketenvetzuren kunnen worden opgenomen.
Koolhydraten in het dieet zie je vooral in de vorm van zetmeel (polysaccharide), disacchariden (sucrose en
lactose) en glucose. In de dunne darm is er digestie door amylase (pancreas) en disaccharidases tot
monosacchariden. Absorptie gebeurt door een Na+-afhankelijk proces (via transporteiwit).
Eiwitten zijn in het dieet als polypeptiden aanwezig. Er is hydrolyse nodig voordat absorptie mogelijk is.
Proteolyse vindt plaats in de maag en dunne darm, gemedieerd door pepsine, trypsine en andere peptidases.
Vetten worden opgenomen in 3 fases:
1. Intraluminale (digestieve) fase. Door lipase heb je hydrolyse van triglyceriden tot vrije vetzuren, glycerol en
monoglyceriden. Dit begint in de maag door linguale engastrische lipase en daarna in duodenum en jejunum
door pancreatisch lipase. Micelle-vorming vindt plaats door geconjugeerde galzouten in de dunne darm.
2. Mucosale (absorptieve) fase. Absorptie van vetzuren en monoglyceriden. In het ER van de cel vindt re-
esterificatie plaats en worden zo opnieuw triglyceriden gevormd.
3. Ten slotte vindt intracellulair vorming van chylomicronen plaats (b-lipoproteïne, triglyceriden, cholesterol
(esters) en fosfolipiden). Alleen zo kunnen ze de darm verlaten en via de lymfe worden afgevoerd.
Failure to thrive is niet goed groeien/gedijen van een kind. Bij de zuigeling is dit niet genoeg gewichtstoename,
bij het oudere kind niet genoeg groei en bij de puber het niet op gang komen van de puberteit. De oorzaken
vormen een complex geheel en vaak is niet 1 factor verantwoordelijk. Je ziet vaak:
- Onvoldoende inname = verkeerde bereiding, verkeerde techniek voeden, verstoorde interactie, psychosociale
problemen, anatomische afwijkingen of infectie mond en keelholte, onvoldoende slikfunctie en spugen.
- Onvoldoende eetlust/onvermogen eten = hartafwijking, longziekte, neurologisch en chronische infectie.
- Absorptiestoornis/toegenomen verlies = malabsorptie, afwijkingen lever, gal en alvleesklier en darmziekte.
- Toegenomen behoefte = hyperthyreoïdie, kwaadaardige aandoening, chronische of recidiverende infectie,
metabole stoornis, hartaandoening, longziekte en anemie.
Gastro intestinale oorzaken bestaan uit:
- Inadequate ingestie door dysfagie = neuromusculaire incoördinatie, oesofagitis met strictuur, achalasie
- Anorexie = inflammatoire lesies, gastritis, darminfectie, Crohn, Colitis, Coeliakie, motoriekafwijkingen, CF
- Insufficiëntie digestie of absorptie = pancreasinsufficiëntie, CF, Schwachman, intestinale ziekten, coeliakie,
koemelk allergische enteropathie, vlokatrofie, SBS/KDS, bacteriële overgroei en cholestatische leverziekten
- Excessieve verliezen = gastro-oesofageale reflux, pylorushypertrofie en incomplete darmobstructie
Onvoldoende passagemogelijkheid van voeding in de slokdarm leidt tot een gevoel van vol zitten, dysfagie,
ondervoeding en groeiachterstand. Na continuïteitsherstel van oesofagusatresie blijft de motoriek van de
slokdarm gestoord en hetzelfde geldt voor achalasie met distale slokdarmpassagestoornissen. Gastro-
oesofageale reflux geeft calorieverlies door braken, maar ook door refluxoesofagitis is de eetlust verminderd.
Wanneer er een strictuur is ontstaan, speelt obstructie een extra rol. Anorexie door de permanente
gevoeligheid van de darm door een ontsteking kan de calorie-inname al zoveel verminderen dat het kind niet
groeit. Dit zie je bij gastritis, coeliakie, Crohn, colitis en giardiasis. Bij CF wordt de anorexie veroorzaakt door de
chronische luchtweginfecties, bij coeliakie door duodenitis. Veel kinderen met de ziekte van Crohn hebben een
dagelijks tekort van 80 kcal en dit is voldoende om een groeistoornis te veroorzaken.
Malabsorptie door darmaandoeningen leidt tot calorieverlies, zoals bij coeliakie. Vetmalabsorptie kan ook
ontstaan wanneer vet niet uit het epitheel getransporteerd kan worden bv. doordat transporteiwitten afwezig
zijn. Maldigestie kan veroorzaakt worden door verminderde secretie van de pancreasenzymen die nodig zijn
voor de vertering van vet, eiwit en koolhydraten, zoals bij CF. Minder galsecretie leidt tot een te lage
galzuurconcentratie in het darmlumen om micellen te kunnen maken, zoals bij cholestase. Bij CF is er ook een
darmtransportprobleem voor vetzuren. De extreme honger van een CF-kind dient ter compensatie van de
calorieverliezen in de ontlasting. Vaak compenseren deze kinderen hiermee voldoende totdat de eerste
,luchtweginfectie zich voordoet, waarna anorexie optreedt door de chronische ontstoken longen en gewicht en
lengte gaan achterblijven. Bij cholestatische leverziekten wordt er onvoldoende gal uitgescheiden in het
darmlumen om micellen te kunnen maken.
De anamnese begint met de vraag naar het begin van de groeistoornis en welke groeiparameter het meest is
aangedaan: lengte of gewicht. Is de groeistoornis vóór de geboorte begonnen, dan is dat niet gerelateerd aan
een maagdarmstoornis. Bestaat deze vanaf de geboorte, dan moet aan een aangeboren defect worden
gedacht zoals CF. Is de groei een bepaalde periode normaal geweest, dan is een verworven probleem zoals
coeliakie de oorzaak. Is de groeiachterstand proportioneel voor schedelomtrek, lengte en gewicht, dan is een
intra-uteriene oorzaak waarschijnlijk. Als alleen de lengtegroei vertraagd is, dan zijn endocriene oorzaken of
skeletafwijkingen de oorzaak. Deze kinderen zijn wel normaal geproportioneerd. Begint de groeistoornis met
een te laag gewicht voor de lengte en een normale schedelomtrek, dan is onvoldoende calorie-inname vaak de
oorzaak en is onderzoek naar een gastro-intestinale aandoening nodig. Bestaat de ondervoeding langdurig, dan
gaat de tevens achterblijvende lengte meer domineren ten opzichte van een normaalgewicht voor die lengte.
De anamnese moet gericht zijn op het verzamelen van meerdere meetgegevens over langere tijd. 1 meetpunt
is niet informatief. Vele factoren zijn van belang. Is de inname onvoldoende? Zijn er psychosociale
omstandigheden? Is het kind prikkelbaar? Bestaat er een obsessieve weerstand tegen eten? Is de moeder
depressief? Is er armoede? Is er kans op kindermishandeling? Zijn er calorieverliezen? Braakt het kind veel?
Het lichamelijk onderzoek is gericht op het meten van lengte en gewicht en vanaf het 10 e levensjaar ook op
vastleggen van het puberteitsstadium met het oog op vertraging. De ernst van ondervoeding kan worden
vastgelegd door beoordeling van huidplooien, spiermassa, bolle buik en apathie. Bij coeliakie, CF en Crohn
kunnen de vingers clubbing vertonen. Perianale fistels, fissuren, aften, erythema nodosum en huidinfiltraten
passen bij Crohn. Perifeer oedeem kan passen bij eiwitverlies in de darm. In groeicurven, met lengte, gewicht,
schedelomtrek en target hight wordt groei van kinderen beoordeeld. Om groei goed te kunnen beoordelen zijn
geboortegewicht, zwangerschapsduur, lengte van ouders en meerdere meetpunten nodig. Bij afbuigen van de
groei is het van belang na te gaan of er rond de tijd van de afbuiging een oorzaak te vinden is.
Het laboratoriumonderzoek bij zuigelingen en peuters met groeiachterstand en diarree is gericht op een
chronische urineweginfectie en onderzoek van de ontlasting op vetmalabsorptie. Is er steatorroe/vetdiarree,
dan wordt een zweettest of een DNA-onderzoek naar CF gedaan. Is dit negatief, dan volgt bepaling van elastase
in de ontlasting op pancreasinsufficiëntie en een bepaling op coeliakie door antistof-bepalingen en evt.
endoscopisch verkregen duodenumbiopten. Het oudere kind met groeistoornissen, subtiele buikpijn of
variabele ontlastingsproblemen volgt een soortgelijke screening. Bij een vermoeden op Crohn kan de je
bloedbeeld doen met vooral hemoglobine, trombocytose en serumalbumine. Er is altijd indicatie voor een
ileocolonoscopie en oesofagogastroduodenoscopie. In de verdere diagnostiek is er een indicatie voor volledige
beeldvorming van de dunne darm (MRI-enterocolyse).
Chronische ziekten kinderen
Coeliakie wordt veroorzaakt door immunogeniciteit van gluten, erfelijke predispositie en omgevingsfactoren.
Een groot aantal peptiden in gluten in tarwe, rogge, haver en gerst is immunogeen. Eerstegraadsverwanten
hebben 2-3% kans op symptomatische ziekte en 10% kans op asymptomatische darmbeschadiging. Coeliakie
komt vaker voor bij Down, Turner en auto-immuunziekten zoals DM1, auto-immuunthyreoi ̈ditis, auto-immuun
hepatitis en dermatitis herpetiformis. Je ziet het vaak vanaf 6 maanden, want dan wordt aan gluten begonnen.
De ziekte is bij bijna alle patiënten geassocieerd met een HLA-DQ2/8. Het glutenpeptide bevat veel glutamine
(30%). De ziekte berust op een immuunreactie met als gevolg beschadiging van het dunnedarm slijmvlies en
vlokatrofie. De vlokatrofie leidt tot een verminderd verteringsoppervlak en de disacharidase activiteit in de
mucosa is verlaagd. Vlokatrofie leidt tot koolhydraatmalabsorptie. In de atrofische mucosa komen
cholecystokinine en secretine niet vrij na de voeding en ontstaat een secundaire pancreasinsufficiëntie.
Gewichtverlies, groeivertraging, tekort aan ijzer, foliumzuur, vitamine B12 en vitamine A, D, E en K zijn het
gevolg. De diarree is het gevolg van malabsorptie van vet (steatorroe), eiwit en koolhydraten.
Inflammatory bowel disease (IBD) zijn chronische ontstekingsziekten van de darm. Het immuunsysteem
ontspoort zonder prikkel en zal niet rustig worden. Onder IBD vallen Crohn en Colitis Ulcerosa. Als het in de
dikke darm zit, is het niet altijd duidelijk welke vorm het is (indifferente colitis). De klachten die patiënten uiten
zijn diarree, al dan niet met bloedbijmenging, groeivertraging en buikpijn. De exacte pathogenese is onbekend.
,Het heeft een complexe multifactoriële interactie, met omgevingsfactoren, genetische factoren, bacteriële
invloeden en disregulatie van het normale immuunrespons.
Crohn en Colitis hebben veel verschillen. De belangrijkste verschillen zijn:
- Crohn = hele darmstelsel, skip lesions, dieper gelegen ulcera, vaak fistels & stenosering
- Colitis = colon en endeldarm, aaneengesloten & oppervlakkige ulcera
Bij allebei is er een chronische darmontsteking, oorzaak onbekend, start op jonge leeftijd, familiair (50%),
overlap in behandeling, gewrichtsklachten, oog- en huidafwijkingen, architecturele cryptveranderingen en
plasmacellen als teken van inflammatie. Behandelen doe je met mesalazine.
Cystic fibrosis/taaislijmziekte is een ziekte met taai slijm dat door slijmklieren in het hele lichaam wordt
afgescheiden. Normaal zorgt goed slijm voor de afvoer van afval en verteringsstoffen, maar bij CF werkt dit niet
zo goed. Klachten hiervan zijn:
- Kindertijd = meconiumileus, failure to thrive, cholestase en longontstekingen.
- Na kindertijd = pancreasinsufficiëntie, galstenen, levercirrose, portale hypertensie en afname longfunctie.
Bij deze mensen staat de voedingstoestand onder druk, want ze hebben meer nodig door meer
basaalmetabolisme (30%), katabole situaties, slechte opname voedingsstoffen, pancreasinsufficiëntie en
verstoorde afgifte galsappen. De negatieve gevolgen hiervan zijn vaker luchtweginfecties, meer verlies
longfunctie, verkorting levensduur, slechter herstel en afname kwaliteit van leven.
Gewichtsverlies ouderen
Een geriatrisch syndroom is een symptoom of complex van symptomen dat vaak voorkomt bij oudere
kwetsbare patiënten en dat de resultante is van multipele interacterende ziekten en risicofactoren. De
bijdragende factoren interacteren met elkaar. Er is een noodzakelijke factor nodig die leidt tot het ontstaan van
een geriatrisch syndroom: bij ondervoeding en dehydratie is dit onvoldoende inname van voeding en vocht ten
opzichte van verlies en verbruik. Voor ondervoeding en uitdroging als acuut geriatrisch syndroom is een
uitlokkende factor nodig. Een kwetsbare oudere met hartfalen zal tijdens een buikgriep met diarree en braken
(uitlokkende factor) uitgedroogd raken.
Dehydratie
De minimale behoefte aan vocht is de hoeveelheid vocht die het vochtverlies compenseert en de nadelige
gevolgen van een vochttekort voorkomt. We weten niet goed hoeveel een oudere moet drinken om aan deze
minimale behoefte te voldoen. Vloeistoffen zoals water, thee, koffie, vruchtensap en alcohol zijn de
belangrijkste bronnen van vocht. Van al het vocht dat we tot ons nemen zit 70-80% in deze vloeistoffen, de rest
zit in de voeding. Het vocht inname advies ≥ 75 jaar is 2,5 l per dag, waarvan 70% in de vorm van dranken, het
liefst water, thee of koffie. Bij dehydratie wordt onderscheid gemaakt tussen zoutverliesdehydratie (braken,
bloedverlies, diarree, zweten), waterverliesdehydratie (vochttekort) en een combinatie. De prevalentie van
waterverliesdehydratie neemt toe met de leeftijd en is hoger in het verpleeghuis.
Ouderen zijn sneller uitgedroogd omdat ze minder vochtreserves hebben, hun nieren minder goed de
uitscheiding van water kunnen verminderen en het dorstgevoel pas laat optreedt. Ongeveer 70% van het
lichaam van een baby bestaat uit water. Dit percentage neemt af tot 50% bij ouderen, voornamelijk door het
verlies van spiercellen. Het meeste lichaamswater (67%) zit intracellulair, grotendeels in de spiercellen, slechts
33% zit extracellulair. Als we niet genoeg drinken, stijgt de concentratie extracellulair natrium, waardoor de
osmolaliteit van het serum toeneemt. Als reactie hierop zal water zich van intracellulair naar extracellulair
verplaatsen om de osmolaliteit in en buiten de cel gelijk te houden. Dit wordt opgemerkt door speciale
osmoreceptoren, die signalen die het dorstgevoel stimuleren en prikkels om meer ADH uit te scheiden. Door
het dorstgevoel gaan we meer drinken, ADH stimuleert de nieren om de urine te concentreren en meer water
terug te resorberen. Hierdoor wordt het tekort aan water opgeheven en de vochtbalans hersteld. Bij ouderen
treedt het dorstgevoel laat op, dat wil zeggen: de osmolaliteit moet hoger zijn om een dorstgevoel te geven.
Als het dorstgevoel eenmaal optreedt, is de reactie bij ouderen hetzelfde als bij jongeren.
Bij waterverliesdehydratie staat het aanvullen van het vochttekort en correctie van de elektrolyt-stoornis op de
voorgrond. De belangrijkste elektrolytstoornis die door het verlies aan water kan ontstaan is hypernatriëmie.
, Het tekort aan water kun je aanvullen door de patiënt te laten drinken. Een man van 70 kg met een
serumnatrium van 151 µmol/l zou 2,7 l water moeten drinken om de concentratie tot 140 µmol/l te laten
dalen. Daarbij komt nog de normale dagelijkse behoefte van 2 l/dag. Het kan dus lastig zijn om het vochttekort
via de orale route te corrigeren. In het ziekenhuis wordt vocht meestal intraveneus toegediend.
Preventie van dehydratie heeft de voorkeur. Dat begint met dat je je ervan bewust bent dat veel ouderen te
weinig drinken en dreigende dehydratie hebben. We moeten zorgen voor een voldoende inname, 2 l/dag. Het
komt regelmatig voor dat ouderen niet veel drinken uit angst voor incontinentie of nachtelijke toiletgang.
Ouderen weten vaak ook niet hoeveel ze zouden moeten drinken. Een kan of fles in het zicht kan helpen de
ouderen eraan te herinneren dat ze moeten drinken. Gekleurde bekers werken beter. Zorgverleners moeten
ervoor zorgen dat ouderen over voldoende vocht beschikken. Als een oudere ziek wordt of als de temperatuur
oploopt, moet meer vocht worden aangeboden en vochtverlies worden voorkomen.
Ondervoeding
Richtlijnen bevelen aan om voldoende gevarieerd te eten. Eet dagelijks ten minste 200 g groente en 200 g fruit.
Eet dagelijks ten minste 90 g bruinbrood, volkorenbrood of andere volkorenproducten. Eet wekelijks
peulvruchten. Eet ten minste 15 g ongezouten noten per dag. Neem enkele porties zuivel per dag. Eet eenmaal
per week vis. Drink dagelijks 3 koppen thee. Vervang geraffineerde graanproducten door volkorenproducten.
Vervang boter, harde margarine en bak- en braadvetten door zachte margarine, vloeibaar bak- en braadvet en
plantaardige oliën. Vervang ongefilterde koffie door gefilterde koffie. Beperk de consumptie van rood vlees en
met name bewerkt vlees. Drink zo min mogelijk suikerhoudende dranken. Drink geen alcohol of in ieder geval <
1 glas per dag. Het gebruik van voedingssupplementen is niet nodig, behalve voor mensen die tot een
specifieke groep behoren waarvoor een suppletieadvies geldt.
De Gezondheidsraad richt zich op de preventie van de top 10 chronische ziekten: coronaire hartziekten,
beroerte, hartfalen, DM1, COPD, borstkanker, dementie en depressie. De vraag is natuurlijk of een kwetsbaar
ouder profijt kan hebben van goede voeding. Immers ze hebben de chronische ziekte vaak al, dus voor primaire
preventie is het te laat. Bij kwetsbare ouderen zijn we terughoudend met het voorschrijven van een dieet, bv.
een zoutbeperking of vochtbeperking, niet alleen omdat bewijs voor de effectiviteit ontbreekt, maar ook
omdat de inname van voeding en vocht vaak al marginaal is. In het advies voor vitamine D staat dat mannen en
vrouwen > 70 jaar dagelijks 20 µg vitamine D als suppletie moeten gebruiken. Suppletie van vitamine D mét
calcium geeft een kleine afname van het aantal heupfracturen, maar je kan alsnog beter de val voorkomen.
Een positieve energiebalans is een noodzakelijke voorwaarde voor groei en ontwikkeling maar ook voor
genezingsprocessen en spieropbouw tijdens herstel. Vetten leveren de meeste energie, namelijk 9 kcal per
gram. Koolhydraten en eiwitten leveren 4 kcal per gram. Bij een positieve energiebalans worden voorraden
aangelegd van suikers (glycogeen in spier en lever), vet en eiwitten. Bij een negatieve energiebalans worden
deze voorraden verbruikt.
Voor een positieve energiebalans moet de energie-inname met voeding dus meer zijn dan het totale
energieverbruik of total energy expenditure (TEE). Het TEE bestaat uit het energieverbruik in rust (REE) plus het
diet-induced energy expenditure (DEE) plus het energieverbruik voor activiteit (AEE).
De REE/energieverbruik in rust is de energie die nodig is voor hart, long, nier, hersen en leverfunctie. Bij een
zieke patiënt met een ernstige infectie en koorts wordt voor een verhoogd verbruik de REE met 30% verhoogd.
De REE is vrij constant en te voorspellen met de Harris-Benedict-formule:
Mannen: 88,362 + (13,397 × gewicht in kg) + (4,799 × lengte in cm) – (5,677 × leeftijd in jaren)
Vrouwen: 447,593 + (9,247 × gewicht in kg) + (3,098 × lengte in cm) – (4,33 × leeftijd in jaren)
Voedingsgeïnduceerd energieverbruik (DEE) is de energie die nodig is voor het verteren van voeding en
voedingsstoffen. Het verteren van eiwitten kost meer energie dan van koolhydraten en vetten.
Activiteit geïnduceerd energieverbruik (AEE) is de energie die nodig is voor lichamelijke inspanning. Zo kost het
fietsen met 9 km/uur gemiddeld 4 kcal per minuut. Ouderen gaan minder bewegen, waardoor de AEE en ook
het totale energieverbruik afneemt. Ouderen hebben dus minder energie nodig. Ze eten echter ook minder en
hebben minder eetlust.
