Blok 2.7: Orthopedagogiek II: Stoornissen bij
kinderen
College 1: Introductiecollege
De orthopedagogiek is de pedagogiek van de problematische opvoedingssituaties waarbij de
gebruikelijke opvoedingsmethoden en opvoedingsmiddelen niet voldoende toereikend zijn. Een
belangrijk model die hierbij gebruikt kan worden is het ecologische model van Bronfenbrenner.
Als er sprake is van een stoornis bij een kind, kunnen er drie vragen gesteld worden:
1. Wat is er aan de hand? Stoornissen bij kinderen kunnen te maken hebben met ontwikkeling,
gedrag, persoonlijkheid en leren. Het is belangrijk om hierbij te kijken naar:
• De kenmerken of kernelementen van de stoornis.
• De verschillen tussen stoornissen of verschillende subtypen (differentiaal diagnose).
• De overeenkomsten tussen stoornissen of verschillende subtypen (comorbiditeit).
2. Waar komen deze problemen vandaan? → Verklaringen voor stoornissen of problemen. Vragen
die hierbij aan bod komen zijn:
• Wat voor problemen vertoont het kind en waarom?
• Wat is de functie van het probleemgedrag.
Verklaringen kunnen bijvoorbeeld genetisch of omgevingsbepaald zijn.
3. Wat kunnen we er aan doen? Het doel van dit blok is onder andere om een beter en meer
levendig beeld te krijgen van diagnostische instrumenten die gebruikt (kunnen) worden bij de
diagnostiek of classificatie van verschillende stoornissen bij kinderen. Per stoornis moeten we
minimaal één diagnostisch instrument kennen.
• Vaak wordt er bij de behandeling eerst een IQ-test afgenomen, vanwege verschillende
redenen:
− Veel (gedrags-)problemen worden veroorzaakt door overvraging of
ondervraging op school.
− Op deze manier kan de behandeling aangepast worden aan het cognitief niveau
van het kind.
• De toepassing of functie van diagnostiek kan worden weergegeven als een omgekeerde
driehoek: Vroegsignalering bij het consultatie bureau.
Alle kinderen
Brede screening op school voor gedragsproblemen.
Afname van een intelligentietest bij alle kinderen die zijn aangemeld
bij een orthopedagoog.
Afname van een diagnostisch interview over angstproblemen.
Alleen dit
kind Afname van een specifieke test om het stoornisbeeld uit te diepen.
• Disclaimer: diagnostiek is meer dan alleen tests afnemen en vragenlijsten laten invullen.
• Er zijn drie soorten diagnostiek:
1) Classificerende of onderkennende diagnostiek: om te onderkennen dat het
aangemelde kind een gedrags- of emotioneel probleem heeft → verzamelen van
gegevens (bijv. de problemen, de frequentie, de ernst, de contexten, het begin,
etc.) → probleemanalyse.
2) Verklarende diagnostiek: om de condities op te sporen die de oorzaak zijn voor
het ontstaan van het probleem, of die het probleem in standhouden of
versterken → bij het vinden van een goede verklaring laat de orthopedagoog
zich vaak leiden door een theorie.
3) Handelingsgerichte of indicerende diagnostiek: om inzicht te verkrijgen in de
verschillende factoren die samenhangen met de problemen en te achterhalen
hoe deze kunnen worden beïnvloed om het probleem te verminderen of te laten
verdwijnen → indicatiestelling (de orthopedagoog zoekt naar de meest gepaste
, behandeling voor de problematiek van een cliënt). Instrumenten kunnen
bijvoorbeeld een voldoende tot goede beoordeling krijgen van de COTAN
(Commissie Testaangelegenheden Nederland).
• Een voorbeeld van een meetinstrument is de SON-R 2-8 (Snijders-Oomen Niet-verbale
intelligentietest): afgenomen zonder gesproken of geschreven taal te gebruiken.
− Doel: een testbatterij voor het vaststellen van de algemene intelligentie van
jonge kinderen.
− Doelgroep: kinderen van 2-8 jaar. Aanbevolen voor kinderen met taal- of
communicatieproblemen of met een beperkte kennis van de Nederlandse taal. Er
is ook een variant van deze test beschikbaar voor oudere kinderen en
volwassenen (SON-R 6-40).
− Materiaal/aantal items/duur: de testbatterij bestaat uit 6 subsets: puzzels,
categorieën, patronen, situaties, mozaïeken, analogieën. Subsets betreffen twee
categorieën: (1) performale taken (bijv. vormen en figuren) en (2) redeneertaken
(taken die meer op het echte leven lijken). Er zijn instampitems en afbreekregels
→ het aantal items voor elk kind kan variëren. De duur van de afname is
ongeveer 50 minuten.
− Toepassing of functie in de diagnostiek: een intelligentietest wordt over het
algemeen alleen afgenomen bij vragen over cognitief niveau (bijv. het
vermoeden van overvraging of ondervraging op school → onderdeel van
diagnose) of als onderdeel van een andersoortig diagnostisch traject (bijv. bij
aanmelding voor gedragsproblemen → onderdeel van globaler beeld). Uit deze
test komt een exact IQ.
• Eén van de diagnostische handboeken die gebruikt wordt in dit blok is de Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
− Het wordt ook wel de ‘bijbel van de psychiatrie’ genoemd.
− Het is een classificatiesysteem voor psychische stoornissen.
− Vanaf 2017 is de DSM-V leidend bij bepaling van verzekerde zorg.
− Het is ontwikkelt vanuit de behoefte om psychische stoornissen te classificeren
en de prevalentie in kaart te brengen. De eerste poging om dit in kaart te
brengen was de volkstelling in de Verenigde Staten (1840).
− De American Psychiatric Association benoemt een commissie die in 1952 het
eerste DSM handboek publiceert.
− DSM-II (1968): voor het eerst gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten
beschreven.
− DSM-III (1980) Introductie van het multi-axiale systeem, waarin stoornissen tot
een bepaalde as horen.
− DSM en de tijdgeest:
o Homoseksualiteit wordt als stoornis gezien in de DSM-I & DSM-II, maar
niet langer als zodanig benoemd in de herziende versie van de DSM-II
en later.
o ‘Autisme’ heeft in de verschillende versies van de DSM verschillende
namen: (1) schizofrenische reactie, kindertijd soort, (2) schizofrenie,
kindertijd soort, schizofrenische persoonlijkheid, (3) kinderlijke autisme,
(4) autisme stoornis, met voor elke subtype een ander begrip en (5)
autismespectrumstoornis als paraplubegrip. Dus vanaf de herziende
versie van de DSM-III wordt autisme eindelijk uitgebreid als een stoornis
die ook bij volwassenen kan voorkomen.
− Voor- en nadelen aan de DSM-V:
o Voordeel: professionals spreken dezelfde taal over stoornissen en
gebruiken dezelfde indeling → makkelijker om de prevalentie te bepalen
en onderzoek te doen.
o Nadelen: (1) het ontstaan van valse epidemieën, (2) medicalisering van
normaliteit: de vraag of we ‘normaal’ gedrag niet aan het
problematiseren zijn en (3) gebrek aan wetenschappelijke
onderbouwing.
− Suggesties voor de toekomst zijn daarom om gebruik te maken van brede
syndromen en binnen een syndroom een persoonlijke diagnose te stellen.
−
, Classificatie Diagnose
Generaliserend Persoonlijk
Groep Individueel
Er wordt alleen gekeken naar symptomen Specifieke ervaringen en context wordt meegenomen
Het probleem van ‘verdinglijking’ of ‘reïficatie’: een abstract begrip of concept wordt tot een zelfstandig
ding of eenheid gemaakt → een bepaald symptoom van een bepaalde stoornis, wordt gebruikt om een
hele stoornis uit te leggen (bijv. ‘Dit kind is druk WANT hij heeft ADHD.’).
, Probleem 1: Stoorn-IS → persoonlijkheidsstoornis
Bronnen
• Prins & Braet (2014) Handboek klinische ontwikkelingspsychologie. Hoofdstuk 1 & 9
• Verhulst, Verheij & Danckaerts (2014) Kinder- en jeugdpsychiatrie. Hoofdstuk 21.
• De Pauw & Mervielde (2010) Temperament, personality and developmental psychopathology: A
review based on the conceptual dimensions underlying childhood traits
• Shiner & Caspi (2003) Personality differences in childhood and adolescence: Measurement,
development, and consequences
Leerdoel 1.1: Wanneer is er sprake van een (ab)normale persoonlijkheid en wanneer van een
persoonlijkheidsstoornis? Wat houdt een Borderline persoonlijkheidsstoornis in?
Verhulst, Verheij & Danckaerts (2014) Hoofdstuk 21
Persoonlijkheid is een min of meer stabiele groep eigenschappen, met voor het individu kenmerkende
manieren van denken, voelen en gedragen. Persoonlijkheidsstoornissen zijn psychische aandoeningen
waarbij het dagelijks functioneren ernstig wordt verstoord door beperkingen in het functioneren van de
persoonlijkheid en de aanwezigheid van pathologische persoonlijkheidstrekken. De beperkingen in het
functioneren van de persoonlijkheid zijn gerelateerd aan problemen van het zelf- en het intermenselijk
functioneren.
De relevante gebieden voor een beoordeling van het zelffunctioneren:
• Identiteit: bijv. een gevoel van persoonlijke uniciteit, met een duidelijke afbakening
tussen zichzelf en anderen en een stabiel gevoel van eigenwaarde.
• Zelfsturing: bijv. het nastreven van coherente en betekenisvolle (korte-termijn)
levensdoelen en het bezitten van zelfreflectieve vermogens.
De relevante gebieden voor een beoordeling van het intermenselijk functioneren:
• Empathie: bijv. een tolerante houding ten opzichte van andere gezichtspunten.
• Intimiteit: bijv. intensiteit in positieve relaties met anderen.
De DSM-V definieert vijf pathologische persoonlijkheidsstrekken:
1. Negatieve affectiviteit.
2. Afstandelijkheid of introversie.
3. Antagonisme.
4. Disinhibitie.
5. Psychoticisme.
Er zijn 25 specifieke persoonlijkheidsfacetten die elk tot één van de vijf trekken behoren (bijv.
zorgelijkheid, vermijding van intimiteit, vijandigheid, impulsiviteit en excentriciteit).
Ook worden er in de DSM-V specifieke persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden: (1) BPS, (2)
dwangmatig, (3) histrionisch, (4) afhankelijk, (5) vermijdend, (6) paranoïde, (7) schizoïde, (8)
schizotypische, (9) antisociaal, (10) narcistisch, (11) andere gespecificeerde en (12) ongespecificeerde.
Persoonlijkheidsstoornis lijkt een valide construct in de adolescentie, hoewel het mogelijk een verstoorder
concept omvat dan in de volwassenheid, zoals zou blijken uit een hogere mate van comorbiditeit tussen
de verschillende persoonlijkheidsstoornissen in de adolescentie.
Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen kunnen rigide en dwingend overkomen. Bovendien zien zij hun
gedrag dikwijls niet als onderdeel van de problemen → een persoonlijkheidsstoornis op zichzelf is zelden
de reden voor psychiatrische zorg: er is vrijwel altijd sprake van comorbiditeit met andere vormen van
psychopathologie (bijv. angst, depressie, eetstoornissen, negatief zelfbeeld of zelfbeschadigend gedrag).
Het kan hierbij gaan om zowel problemen die op dezelfde oorzaak teruggaan als de
persoonlijkheidsstoornis (‘common cause’) als om problemen die worden veroorzaakt door de
persoonlijkheidsstoornis en vice versa (‘reciprocal effects’).
Eén van de dimensionele modellen die gebruikt wordt in de beschrijving van de normale persoonlijkheid,
is het ‘Five Factor Model’: een hiërarchisch systeem dat bestaat uit vijf zogenaamde hogere-orde
dimensies die ieder zijn onderverdeeld onderliggende factoren:
1. Extraversie: de mate waarin je op zoek bent naar actie en andere mensen, dan wel juist het
rumoer ontwijkt en graag alleen bent.
2. Neuroticisme: de mate waarin je gevoelig bent voor prikkels uit de omgeving en behoefte hebt
aan zekerheid.
