Dit document bevatten uitgewerkte voorbeeldvragen. Het leren van dit document helpt je enorm vooruit op het examen. Het bevat alle belangrijke leerstof. Kijk het zeker na met de gegeven lessen. Ik maak mijn samenvattingen niet al te lang zodat het nog een samenvatting blijft (en geen cursus) en het...
Examenvragen Fysiopathologie en Ziekteleer
1. NIERZIEKTEN
Beschrijf het begrip klaring door de nieren. Hoe kun je dit begrip toepassen om de glomerulaire filtratie te
berekenen? Beschrijf de belangrijkste klinische laboratoriumtesten ter evaluatie van de renale
klaringsfunctie bij de mens.
De klaring door de nieren is een debiet dat wordt uitgedrukt in ml/min en het plasmavolume weergeeft dat per
minuut volledig gezuiverd wordt van een bepaalde stof X. Het is gebaseerd op het principe van Ficke dat stelt
dat de concentratie van de stof in de renale arterie gelijk is aan de concentratie van die stof in de renale vene
en de urine samen GFR=¿ ¿
Men kan de glomerulaire filtratie berekenen door de klaring van een stof die niet geresorbeerd of gesecreteerd
wordt te bepalen. De arteriële concentratie en de urineconcentratie kunnen beide gemakkelijk bepaald worden
voor een stof. Als deze niet geresorbeerd of gesecreteerd wordt in de tubuli zal alles wat geklaard wordt ook
uitgescheiden worden in de urine en is de klaring gelijk aan de glomerulaire filtratie. Er is een volledige klaring
thv. glomerulus. De glomerulatiesnelheid kan men dus afleiden van de klaring van een molecule die een zo
makkelijke mogelijke klaringswijze heeft.
De nierfunctie wordt meestal nagekeken door de creatinine concentratie in het bloed en de urine. Creatinine is
een afbraakproduct dat in de spieren wordt gevormd en passief uitgescheiden door de nier. De niertubuli
zullen geen creatinine resorberen of secreteren. Het wordt zuiver glomerulair geklaard. De creatinineklaring is
dus hetzelfde als de glomerulaire filtratie. De serumconcentratie van creatinine moet voor deze test goed
opgevolgd worden. Als de concentratie hoog is, wijst dit op een slechte filtratie van de nier. Men moet ook
rekening houden met de spiermassa + de activiteit van de patiënt. Een grote spiermassa zal een hogere
creatinine concentratie in de urine geven omdat er meer creatinine gevormd wordt en dus ook een grotere
hoeveelheid uitgescheiden moet worden. Als patiënt spieren nooit gebuikt is er precies perfecte klaring, maar
das niet altijd zo onderschatting, bij veel spiergebruik stijgt het aantal geproduceerde creatinine waardoor er
precies nier defect is. Ook ureum kan gebruikt worden, maar dan moet er rekening gehouden worden met het
voedingspatroon van de patiënt. Als de patiënt eiwitrijk eet, dan zal de ureum clearance groter zijn omdat dit
meer wordt gevormd. Ureum is het afbraakproduct van het eiwitmetabolisme in de lever en wordt glomerulair
geklaard. Hoe slechter nierfunctie, hoe hoger waarde.
Bespreek de belangrijkste nierfuncties bij de gezonde mens.
Filterfunctie: De nier zorgt ervoor dat alle afvalstoffen, of mogelijk schadelijke stoffen worden
uitgescheiden via de urine. Kwantitatief wordt klaring gebruikt. In de glomerulus passeert het arterieel
bloed tegen een bepaalde perfusiedruk, de klaring van de nier is hiervan afhankelijk. Bij een hoge druk
zal de klaring verminderen omdat de stoffen minder tijd hebben om naar het kapsel van Bowman te
diffunderen. Bij een lage druk wordt er te veel uitgescheiden. Creatinine en ureum zijn voorbeelden
van stoffen die de nier uit het bloed haalt en excreteert.
Bloeddruk/volume-regulatie: Bij een te lage bloeddruk en dus een te lage perfusiedruk van de nieren
zal het RAAS systeem geactiveerd worden. De macula densa van het juxtaglomerulair apparaat
detecteert dit door een verlaagde natriumconcentratie in de tubuli. Cellen in de nieren zullen renine
produceren en afgeven aan het bloed. Renine zet angiotensinogeen dan om in angiotensine I. ACE zet
dit dan om in angiotensine II. Dit zal zorgen voor vasoconstrictie en de productie van aldosteron.
Aldosteron verhoogt de water- en natriumresorptie door de activatie van natriumkanalen in de distale
tubuli. Ook de hypofyse wordt gestimuleerd tot het vrijgeven van ADH bij een lage bloeddruk.
Baroreceptoren en osmoreceptoren die een laag circulerend volume opmerken zullen dit signaal
doorgeven naar de hypofyse. Het vrijgegeven ADH zal zorgen dat er aquaporines worden ingebouwd
in de niertubuli wat leidt tot een verhoogde water resorptie. De renale perfusie is hierdoor weer
normaal.
pH regulatie: Bij de glomerulaire filtratie zullen verschillende stoffen en ionen uit het bloed worden
gehaald en naar de niertubuli worden geleid. Ook met natrium en kalium gebeurt dit. In de niertubuli
zullen natrium en kalium terug geresorbeerd of nog meer gesecreteerd worden om de concentratie in
het bloed op peil te houden. Als de concentratie te hoog is, zullen de tubuli natrium en kalium van de
vaten naar het lumen van de tubuli laten. Dit principe is gebaseerd op osmose en passief transport. De
K-concentratie regulatie is een van de functies die het langst door de nier kan worden verzorgd.
Mensen met een aandoening hebben een neiging naar hoge K-waarden. Alle mensen met een
aandoening hebben de neiging om naar een metabole acidose te gaan (buffers worden niet meer goed
gecontroleerd).
, Endocriene functie: De nier produceert erytropoëtine (EPO). Dit is een belangrijk hormoon voor de
ontwikkeling van rode bloedcellen op niveau van ons beenmerg. Alle mensen met ernstige
nieraandoeningen hebben een probleem met de aanmaak van EPO. Ze krijgen dus een renale anemie.
De productie van erytropoëtine zal gestimuleerd worden door hypoxie van de nier. Dit betekent dat er
weinig zuurstof vanuit het bloed naar de nier kan en er dus weinig rode bloedcellen aanwezig zijn.
Ca+/P huishouding: Calcium zit vooral in het skelet dus de nier heeft een functie in het onderhouden
van de stevigheid van het skelet. Vitamine D en parathhormoon zijn 2 belangrijke stoffen die de
botresorptie zullen stimuleren. Parathyroïdormoon (PTH) wordt geproduceerd door de
bijschildklieren. Het zorgt voor de Ca-resorptie op het niveau van de nier. Bij een aandoening gaat dit
effect minder kunnen spelen en krijgt men een hyperparathyroïdie. Vitamine D wordt in de nier
omgezet tot zijn actieve metaboliet. Deze metaboliet zal op het niveau van de darm instaan voor Ca-
resorptie. Dit Ca speelt een rol in de bothomeostase.
Bespreek de voornaamste oorzaken en tevens de fysiopathologische gevolgen van acute nierinsufficiëntie?
Bespreek ook de symptomatologie.
Bij een acute nierinsufficiëntie speelt er een agressor die maar tijdelijk zijn ongunstig effect op de nier
uitoefent.
De filtratiefunctie van de nier zal voor deze tijd verstoord zijn. Het creatinine en het ureum zullen op een
minder goede manier geklaard zijn. Als we naar een bloedonderzoek kijken zullen de concentraties stijgen. Er
zal een milde bloeddrukverhoging (hypertensie) ontstaan. Het is niet heel uitgesproken en kortstondig
waardoor het weinig/geen impact heeft op het organisme. Zolang de ziekte aanwezig is zal er een neiging tot
hyperkaliëmie zijn. Op het moment van de nieraandoening kan er een impact zijn op de Ca/P-regulatie. De
impact op het botmetabolisme is niet relevant (niet meetbaar) bij een acute nierinsufficiëntie. In die enkele
dagen kan de EPO-productie gereduceerd worden. We gaan geen merkbaar verschil zien in het aantal rode
bloedcellen in de acute setting. Een nierinsufficiëntie zorgt voor metabole acidose (of toch de neiging ernaar).
Als dit maar enkele dagen duurt zal er weinig impact optreden. De oorzaak van ANI kan pre renaal, renaal of
post renaal zijn. Pre renale oorzaken zijn oorzaken waarvan de agressor niet de nier zelf treft, maar ergens
anders en dan een gevolg heeft voor de nier. Bij renale oorzaken heeft de agressor invloed op de nier zelf. Post
renale oorzaken hebben meer een effect op de uitstroomkanalen (prostaat, ureter, blaas, …) van urine en die
zo mogelijks ANI kunnen veroorzaken. Een reden voor acute nierinsufficiëntie: plotse bloeding, vochtverlies
(brandwonden), uitdroging, gastro-intestinaal vochtverlies (diarree en/of braken), medicijnen (ACE-inhibitoren
en diuretica), laag hartdebiet, ernstige infecties, bloeddrukverlagende medicatie, vernauwing in de
nierslagader, acute tubulus necrose, …etc. Symptomen van een acute nierinsufficiëntie zijn meestal heel
discreet. Soms kan men zich onwel of vermoeid voelen, maar dit is weinig typisch/specifiek.
Bespreek de belangrijkste glomerulopathieën.
Glomerulopathieën is weer een waaier van ziektebeelden. Ze gaan allemaal op een welbepaalde wijze iets
doen op het glomerulaire apparaat en vooral ook op de filtratiestructuur binnen dat apparaat. Bijna allemaal
resulteren ze erin dat de poriegrootte groter wordt waardoor grotere structuren zoals eiwitten en rode
bloedcellen in het urine filtraat terechtkomen. We noemen dit hematurie en proteïnurie. Dikwijls is dit al vroeg
aanwezig waardoor hier ook voor gescreend kan worden. Glomerulopathieën kunnen ziekten zijn geïsoleerd
van de nier of ze kunnen passen binnen een aandoening die een breder voorkomen heeft. Er bestaan 5
groepen:
De eerste groep noemt men de asymptomatische afwijking van het urinesediment. Dit wordt meestal
vastgesteld bij schoolkinderen (met de sneltest). Dit zal langzaam chronisch worden.
De tweede groep noemt men de acute glomerulonephritis. Plots is er een ziekteproces (door een infectie)
waardoor er acuut iets foutloopt op het niveau van het glomerulair apparaat. Men kan volledig herstellen.
De derde groep noemt men de snel progressieve glomerulonephritis. Het wordt acuut ingesteld, maar het
geneest niet. Over de jaren evolueert het dus naar een chronische glomerulonephritis.
De vierde groep noemt men de chronische glomerulonephritis.
De vijfde groep noemt men het nefrotisch syndroom. Het is een ziektebeeld waarbij de poriegrootte zo
groot is dat er massieve hoeveelheden eiwitten verloren gaan in de urine. Albumines bepalen de plasma-
oncotische druk (ze binden water en houden het in de circulatie). Bij een tekort zal het water de circulatie
, verlaten en in compartimenten (enkels, peritoneum, aangezicht, rug en pleura) opgeslagen worden
(oedeem).
Welke zijn de voornaamste oorzaken van pre renale nierinsufficiëntie?
Er zijn heel wat oorzaken waarom men een glomerulopathie kan krijgen. Elke oorzaak heeft zijn eigen handtekening op het niveau van
Een pre renale NI wordt altijd veroorzaakt door een onvoldoende aanvoer van bloed. Een eerste oorzaak
wat er daar precies in de glomerulus foutloopt. Het histologische voorkomen maakt dat je, door te kijken naar het beeld, kan zeggen wat
het specifieke hiervan is een
ziekteproces lagestreptokokken
is. Een bloeddruk. Een sterk verlaagde
keelontsteking kan een renale perfusiedruk enveroorzaken.
acute glomerulonephritis dus lage bloeddruk
Er worden is een vaak
voorkomende oorzaak van pre renale nierinsufficiëntie. Dit kan veroorzaakt worden door
immuuncomplexen gevormd die neerslaan in het glomerulaire apparaat en specifiek in de podocyten. Op die manier zal er een verschillende
impact dingen.
Zo kan hypovolemie leiden tot een verlaagde bloeddruk en dus ook perfusiedruk. Hypovolemie ontstaat door
zijn op de poriegrootte. Bij de IgA nefropathie zullen de immuuncomplexen diffuus neerslaan in de ruimte tussen de basale membraan en
de podocyten. bloedingen, uitdrogingen, brandwonden, GI-vochtverlies door diarree en braken, renaal vochtverlies door
diuretica of hyperglycemie… Ook een laag hartdebiet door hartfalen en systemische vasodilatatie door vb.
sepsis of bloeddrukverlagende medicatie veroorzaken een verlaagde perfusiedruk. Renale vasoconstrictie (=
vasoconstrictie in bloedvaten in medulla perfusieweerstand verhoogt en perfusie daalt) kan ook leiden tot
pre renale nierinsufficiëntie. Dit kan veroorzaakt worden door lichaamseigen stoffen zoals adrenaline of
NSAID’s (non-steroïdal anti-Inflammatory drugs) of contraststoffen die de prostaglandinen inhiberen die zorgen
voor de vasodilatatie in de arteriole van de glomerulus. Een verstoorde regulatie van de bloeddruk leidt ook
vaak tot pre renale nierinsufficiëntie. Dit kan door leeftijd, atherosclerose en diabetes komen maar ook door
ACE-inhibitoren die vaak worden gegeven bij hartfalen.
Welke zijn de voornaamste oorzaken van renale nierinsufficiëntie?
De oorzaken bij renale nierinsufficiëntie zijn te wijten aan afwijkingen van de nier zelf. Renale NI ontstaat door
een nierziekte of systeemziekte die glomerulaire of tubulo-intersticiëel gelokaliseerd is. Een eerste oorzaak is
een renovasculaire obstructie die arterieel of veneus gelokaliseerd kan zijn. Deze kan veroorzaakt worden door
atherosclerose, trombose of een embool. Een tweede oorzaak is een ziekte van de glomeruli en microcirculatie.
Dit is bijvoorbeeld glomerulonephritis of vasculitis. Een derde oorzaak kan acute tubulus necrose zijn
veroorzaakt door een ischemie of toxische beschadiging. Deze kan een exogene aard hebben zoals antibiotica
of een endogene aard door myoglobine of hemoglobine. Een vierde oorzaak is interstitiële nefritis. Deze kan
ontstaan door een allergische reactie op medicatie zoals antibiotica of NSAID’s, door een infectie of infiltratie.
Een vijfde oorzaak is intra tubulaire neerslag van bijvoorbeeld urinezuur of eiwitten. Als laatste kan renale
nierinsufficiëntie ontstaan door een rejectie van de transplant nier.
Bespreek de voornaamste oorzaken van post renale nierinsufficiëntie.
Nierstenen worden gevormd door een kern waarrond zich laagjes vormen. De patiënt zal geen klachten
ondervinden zolang het steentje zich in de kelken situeert. Het parenchym is namelijk niet pijngevoelig. Als het
steentje loskomt, zal er geprobeerd worden dit zo snel mogelijk naar de blaas te krijgen. De ureter zal
contracties opbouwen richting de blaas De ontstane nierkolieken hierdoor zorgen voor de hevige pijn. 1
niersteen is meestal een aanwijzing dat er verschillende aanwezig zijn. Een niersteen is vreemd materiaal en als
bacteriën hierop hechten, zal een opstijgende infectie kunnen veroorzaken. Een nierbekkenontsteking is hierbij
een groot gevaar. De niersteen zal nooit meer bacterievrij zijn en dus een gevaar zijn voor de beschadiging van
parenchym. Chronische nierinsufficiëntie kan hierdoor ontstaan. Door hyperplasie van de prostaat zal de
urethra deels of volledig afgesloten zijn. Hierdoor kan de urine niet meer goed uit de blaas waardoor er
drukverhoging is in de blaas en de ureter. Door een carcinoma van de blaas kan de urine minder goed vanuit de
nieren via de ureter naar de blaas. Net zoals bij prostaat hyperplasie ontstaat er drukverhoging in de ureter.
Hoe ontstaat nefrolithiase? Bespreek de klinische symptomatologie en de belangrijkste klinische
complicaties.
Obstructieve nefropathie komt frequent voor. Het ontstaan van een niersteen heeft in essentie te maken met
een intrinsiek metabool effect waardoor kristallisatie van metabolieten bestaan. Deze metabolieten bestaan uit
een kristalkern met daarrond een progressieve groei. Uiteindelijk zullen deze metabolieten een niersteen
vormen (groot kristal bestaande uit verschillende laagjes). Nierstenen vormen zich in het nierbekken (basis
ervan). Zolang de steen tegen de papil hangt heeft men er geen klachten van. Op een slechte dag kan de
niersteen loskomen en komt ze terecht in het nierbekken. Hier zal ze het pad richting de blaas inzetten. De
passage via de ureter kan pijnlijk zijn omdat de niersteen er niet makkelijk door kan gaan. Wanneer de
niersteen vast komt te zitten gaat de ureter (wat een musculaire buis is) contractiegolven ontwikkelen. Deze
golven zijn zeer pijnlijk en noemt men ook wel koliekpijn. Deze koliekpijn heeft een zeer typische lokalisatie die
overeenkomt met een dermatoom. Ze begint hoog achter in het van de rug net onder de ribbenboog en straalt
bandvormig uit naar de voorzijde tot in de liesstreek. Eens een niersteen in de blaas terechtkomt zal de
koliekpijn verdwijnen. Een niersteen moet je zien als een vreemd voorwerp. Het vormt dus een risicofactor
, voor bacteriële surinfectie vanuit de blaas tot in het nierbekken. Een nierbekkenontsteking is een ziektebeeld
waar men doodziek van is want de nier is een orgaan dat heel erg gevasculariseerd is. Endotoxines van de
bacteriën kunnen via de nier in de systeem circulatie terechtkomen (vandaar doodzieke patiënt met hoge
koorts).
Eens zich dit 1 keer heeft voorgedaan wordt dit een sukkelstraatje op termijn. Het probleem zit in de steen zelf.
Dit is een ideale pleister voor bacteriën. De steen is namelijk niet gevasculariseerd en antibiotica zal dus de
steen nooit helemaal bacterie vrij krijgen er zullen dus altijd gram negatieve bacteriën overblijven. Dit leidt er
dikwijls toe dat de medulla en de cortex vervangen worden door littekenweefsel. Dit kan dan een reden zijn
van chronische nierinsufficiëntie.
Welke zijn de voornaamste oorzaken van chronische nierinsufficiëntie? Beschrijf de symptomen en tekens van
chronische nierinsufficiëntie.
Bij een chronische nierinsufficiëntie speelt er een agressor die jaren aanwezig is. Er zal op een andere manier
een ziektebeeld veroorzaakt worden dat meer multi-orgaan aspecten gaat krijgen.
De filtratiefunctie van de nier zal verstoord zijn. Het creatinine en het ureum zullen op een minder goede
manier geklaard zijn. Als we naar een bloedonderzoek kijken zullen de concentraties stijgen. De impact zal
meer uitgesproken zijn dan bij acuut (want het is een langdurige stijging). Men spreekt over uraemie. Dit heeft
een impact op de mucosa in de ganse gastro-intestinale tractus (fragiel en vatbaar voor schimmelinfecties).
Ook in de luchtwegmucosa zien we hetzelfde beeld (uit zich in veel complexere infecties). De huid voelt een
beetje aan als schuurpapier (je voelt als het ware de neergeslagen ureumkristalletjes). Dit veroorzaakt een
enorm jeukend gevoel waardoor heel wat krabletsels kunnen ontstaan (geneest moeilijker door de slechte
kwaliteit van de huid en is dus vatbaarder voor infecties). Ook in ons netvlies, het pericard en de pleura kan
zo’n neerslag ontstaan. Ook onze zenuwcellen zijn gevoelig voor de hoge creatinine en ureum concentraties. Er
zal een bloeddrukverhoging optreden die veel langer duurt. Dit is opzich ook een reden waarom andere
cardiovasculaire problemen (atherosclerose gerelateerd) zich kunnen instellen. Zolang de ziekte aanwezig is zal
er een neiging tot hyperkaliëmie zijn. Dit is zeer gevaarlijk want men kan ventrikelfibrillatie ontwikkelen. Alle
patiënten zitten op een K-sparend dieet en moeten regelmatig een bloedonderzoek laten uitvoeren. Ze krijgen
ook een K-binder voorgesteld (medicamenteus). Het bindt K dat in de voeding zit waardoor het niet
opgenomen kan worden. Op het moment van de nieraandoening kan er een impact zijn op de Ca/P-regulatie.
De impact op het botmetabolisme vormt een belangrijk onderdeel van het klinische beeld. Men spreekt over
de renale osteodystrofie. Het centrale deel van het wervellichaam ondergaat een ontkalking (kwetsbaar
meestal met een indeukingsfractuur). Dit proces komt nog in andere grote botstructuren voor zoals: de heup,
de schouder, de ribben en de schedel. De rand van een vingerkootje ziet eruit als een zaagtand. Er zal ook een
probleem optreden met de fixatie van de tanden. In de andere weefsels (nierweefsel zelf, gewrichten, de ogen
en het arteriële vaatbed) gebeurt het omgekeerde. Men noemt dit metastatische calcificaties (neerslagen van
Ca-kristallen). Door de actieve vorm van vitamine D toe te dienen zal de renale osteodystrofie behandelt
kunnen worden. Er zal opnieuw Ca-resorptie en herstel van de normale homeostase optreden. Wanneer de
EPO-productie jaren gereduceerd wordt gaan we wel een belangrijke bloedarmoede zien ontstaan. Dit wordt
een renale anemie genoemd. Dit heeft een grote impact op het ganse mechanisme. Door EPO toe te dienen
kan de anemie opnieuw in balans worden gebracht. Een nierinsufficiëntie zorgt voor metabole acidose (of toch
de neiging ernaar). Als men hier jaren mee rondloopt zal er een metabole impact optreden. Een reden voor
chronische nierinsufficiëntie (top 3): diabetes (25%), onvoldoende behandelde hoge bloeddruk (25%) en
glomerulopathieën (25%). Ook kinderen kunnen chronische nierinsufficiëntie ontwikkelen. De oorzaak hiervan
zijn polycystische nieren waarmee men geboren kan worden.
Beschrijf het metabolisme van calcium, fosfor en vitamine-D bij chronische nierinsufficiëntie. Bespreek ook
de hieruit voortvloeiende klinische symptomatologie.
Op het moment van de nieraandoening kan er een impact zijn op de Ca/P-regulatie. De impact op het
botmetabolisme vormt een belangrijk onderdeel van het klinische beeld. Men spreekt over de renale
osteodystrofie. Het centrale deel van het wervellichaam ondergaat een ontkalking (kwetsbaar meestal met
een indeukingsfractuur). Dit proces komt nog in andere grote botstructuren voor zoals: de heup, de schouder,
de ribben en de schedel. De rand van een vingerkootje ziet eruit als een zaagtand. Er zal ook een probleem
optreden met de fixatie van de tanden. In de andere weefsels (nierweefsel zelf, gewrichten, de ogen en het
arteriële vaatbed) gebeurt het omgekeerde. Men noemt dit metastatische calcificaties (neerslagen van Ca-
kristallen). Door de actieve vorm van vitamine D toe te dienen zal de renale osteodystrofie behandelt kunnen
worden. Er zal opnieuw Ca-resorptie en herstel van de normale homeostase optreden.
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper stressystudent. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €8,16. Je zit daarna nergens aan vast.
