Samenvatting Hoorcolleges en Literatuur -
Theory & Research - Medische
psychologie.
Lecture 1: The Field of Medical Psychology
Hoorcollege 1
Verwijzing van patiënten: huisarts →psycholoog of arts. Veel patiënten geloven in het medisch
model en willen liever naar de arts. POH-GGZ is iemand die de huisarts ondersteunt. Alleen mensen
die door een medisch specialist doorverwezen zijn kunnen naar een medisch psycholoog. Weinig
psychiatrisch verwijzen door.
- Volwassenen worden vaak doorverwezen door:
•(Psychiatrist) •Internal m. •Cardiologist •Sports •Lung specialist •Gynecologist •Urologist
- Kinderen door: •Pediatrician •Dermatologist •Surgeon
- Neuro door: •Neurologist •Geriatrician •Internal m.
Na doorverwijzing naar MP:
1. Intake interview en assessment.
2. Short term treatment (individueel)
3. Groepstherapie
Onderzoekskant van MP: onderzoek richt zich op:
1]risicofactoren: voorgeschiedenis en factoren
2]mechanismen
3]uitkomsten: mortaliteit/onset/progressie, intermediate(bloeddruk/lipids), disability en werk,
gezondheidsgedrag(bv roken/drinken/eten), QOL(psychosociale factoren=patient-centered).
4]interventies
5]ontwikkeling van theorie en methodes.
BV: angst verhoogt de kans op ventriculaire hartritmestoornissen bij mensen met een ICD.
Scientist-practitioner model = onderzoek + klinische praktijk: wordt ook wel ‘The Boulder Model’
(1949) genoemd.
Geschiedenis van de medische psychologie:
- 17e -19e eeuw: Scientific Discovery → biomedisch model + inventions drive health care
- ’00-‘50”: Freudian period → psychodynamische theories
Sigmund Freud: Anna O. had onverklaarde medische klachten. Freud stelde dat ze onverwerkte
onderliggende mechanismen had. Dat haar klachten door psychologische factoren verbeterd kon
worden, liet belang psychologie zien.
- Begin van MP zoals wij die kennen: vanaf ’30 → lichaam geest weer bij elkaar
- Key figures in MP
, o Selye (fysioloog): definieert stress → chronische fysiologische arousal door stress leidt tot
ziekte.
o Lazarus (psycholoog): appraisal van event belangrijk om de gezondheidsuitkomst te
begrijpen
o Cannon: lichamelijke gevolgen van stress → stress verhoogt bloedsuiker, epinephrine,
bloeddruk, ademhalingssnelheid, stomac movements.
o Framingham studie (1948): eerste onderzoek naar lifestyle factoren die risicofactoren
kunnen zijn voor cardiovasculaire ziekten.
▪ BV: alle mensen met HVZ moeten gescreend worden op psychosociale
risicofactoren.
o ENRICHD Trial (RCT): mensen die MI hadden en depressief zijn krijgen of CBT of TAU. In
beide groepen daalt de depressie (want je kan ook depressief zijn door je hartinfarct). Dus
bij beide groepen is het verschil significant. Het effect was meer bij CBT, maar ES niet heel
groot. Risicofactor 1=normaal/geen effect. Dus CBT
maakte niet uit voor HVZ, maar wel op depressie.
▪ Sub-analyse interventie-groep: keek naar
mensen bij wie de CBT wel werkte(die minder
depressief werden). Hieruit blijkt dat als de
interventie werkt (mensen beter worden) is er
minder risico op HVZ <> mensen die depressief
blijven ondanks de behandeling hebben hogere risico op hartklachten en hogere
mortaliteit.
The Great Debate: werken psychologische interventies wel of niet bij medisch zieke mensen.
Discussie van voor <> tegenstanders aan de hand van 23 artikelen.
- Voorstanders van Biomedisch model: kritiek op gedrag-interventiestudies + vinden dat er geen
causaal relatie is tussen mentale staat en medische uitkomsten. Argumenten/kritiek:
o Correlationeel design i.p.v. klinische trials
o Zwakke ES (risk ratio kleiner dan 3.0)
o Niet genoeg adjustment voor confounders
o Gebrek aan intention-to-treat analyses (=als je in controlegroep zit blijf je daar).
o Zwakke randomisatie procedure.
o Niet genoeg replicaties
o Teveel bias die geïnterpreteerd werd, vooral bij multiple testing.
o Onvoldoende kennis van mechanismen
o Geen directe effecten, maar alleen indirecte via gezondheidsgedragingen.
Conclusie: Gedragsinterventies hebben geen impact op klinische interventies, dus geen
implementatie.
- Kritiek op deze argumenten^:
o Alleen 23 studies
o Gezondheidsgedragingen en uitkomsten werden niet meegenomen, zoals roken/dieet/sport
o Onrealistische verwachtingen over risico → >3 is er ook niet bij hypertensie
o Randomisering was wel een probleem, maar ook in geneeskunde is dit het geval. Niet
randomiseren betekent niet dat je onderzoek niks betekent.
o Ook in geneeskunde en farmacologie zijn er mechanismen die niet goed begrepen worden.
Dubbele standaard: 1]kritiek op observationeel/self-report → is wel nodig, bv pijn!
2] kritiek is terecht maar overstated!
,Examples of unexpected “problems” in the medical literature: risicofactoren zijn niet makkelijk te
vertalen naar klinische applicaties
# lagere oestrogeen=meer kans op HVZ, maar hormoonbehandeling is niet per se beschermend
tegen HVZ.
Bijdrage van de Great Debate:
- Beter onderzoek
- Standaard guidlines voor onderzoek
- Meer kritisch denken: randomisatie, blinding, controlegroep, clinical vs causaal benefit, primaire
uitkomst vooraf aangeven.
- Hiërarchie van bewijs: slide piramide.
Cochrane review
- Interventies resulteren in een significante verbetering in depressie + angst +stress = kleine
significante effecten. Geen effect op totale mortaliteit + MI + revasculatie, wel verlaagde CV
mortaliteit. Studie kwaliteit was laag-gemiddeld. Onzekerheid over magnitude effect en de beste
behandeling voor een patiënt.
- Kritiek: teveel overlappende psychologische constructen.
Biopsychosociaal model:
- Engels’ hiërarchie van natuurlijke
systemen → hij stelt dat je de mens kan
beschrijven op zowel
cellulair/fysiologisch
/sociaal/cultureel/etc. Elk domein is
belangrijk voor de behandeling van de
patiënt.
Is een ommekeer geweest.
- Voorbeelden: bio=hoge bloeddruk,
psy=stress, soc-cul=etniciteit.
- Interactie tussen chronische ziekten en
psychologische stoornissen.
o Psy stoornis → risicogedrag → ziekte
o Ziekte → fysieke limitatie en pijn →
psy stoornis
o Life events → psy stoornis /
risicogedrag / hartziekte die op hun
beurt leiden tot iets anders.
- Bio-psy-soc theorie
o Expressie van ziekte/gezondheid: kan
verschillen per cultuur (bias)
o Etiologie en manifestatie
o Interdisciplinaire collaboration:
verschillende werkgebieden moeten samenwerken om het concept te begrijpen.
, - Screening: 1]klinisch= extra steun en keuze behandeling 2]onderzoek=
comorbiditeit/confounding/eligibility. Belangrijk maar meer onderzoek nodig om het goed te
doen. Screenen is nuttig als je een behandeling kan bieden of.
o Vragenlijst(=meer false positive) vs interview(=gouden standaard).
o Generiek vs ziekte-specifiek
o Lengte(zo kort mogelijk is gewenst)
o Copyright
o Availability for administration
o Psychometrische kwaliteiten
o Screening vereist: valide en accurate diagnose + beschikbare behandeling.
o Pro’s en Con’s van screen i.p.v. patient-initiated vraag om hulp(=IN TT)
▪ PRO: vroege identificatie, betere zorg, sneller diagnose, lagere LTM kosten, betere
uitkomst.
▪ CON: duur, snapshot, gebrek aan betrouwbare tools, gebrek aan personeel, extra
patiënt burden = horen dat je ziekte heb is zwaar.
- Treatment: informatie bieden, steungroepen (internet), groepstherapie, CBT(individueel).
- Klinische interventies = theorie → evidence → implementatie
- SADHART: RCT naar de effectiviteit van Sertraline voor depressie in patiënten met acute MI en
onstabiele angina, investigator initiated, primaire uitkomst=veiligheid,
secundaire=efficacy/adverse events, dubbelblind.
Sertraline groep is even depressief als alles <> minder depressie bij patiënten die al depressief
waren in verleden <> minder depressief bij mensen die eerder 2+ episodes hebben gehad.
Relatieve risico is laag.
EXERCISE COLLEGE 1
Explain why many health care professionals argue that H. pylori is the cause of peptic ulcers (despite that most
people with the infection do not get ulcers) and that stress is not important in this condition.
Antwoord: Psychological stress increases risk for peptic ulcer, regardless of Helicobacter pylori
infection or use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Biomedisch model is nu dominant,
waardoor artsen eerder denken aan fysieke oorzaak dan stress.
Samenvatting literatuur Lecture 1
Hoofdstuk 1 – The great debate on the contribution of behavioral interventions
>Angel: kritiek op psychiatrie/psychologie omdat het te onwetenschappelijk zou zijn en laat
psychosociale factoren uit haar eigen onderzoek. Vindt dat mentale staat geen direct effect kan
hebben op ziekten (niet duidelijk wat mental state dan is; later probeerde ze mood+welzijnsgevoel
uit definitie te halen). Angel en Relman vragen hun tegenstanders om artikelen die het nut van
psychologische interventies bewijzen → 23 → concluderen dat geen één wetenschappelijk bewijs
biedt, vooral door methodologische gebreken.
A&R pleiten voor: 1]once randomized, always analyzed(ondanks cross-over doen alsof pp in besloten
groep zit) 2]replicatie 3]causaal i.p.v. observationeel onderzoek 4]vinden definities van
uitkomstmaten niet goed in psycho.
Antwoord William&Schneiderman: 1]je kan niet heel gebied negeren door methodologische
limitaties 2]meeste epidemiologische studies hebben deze limitaties 3]onrealistische verwachting
