GEDRAGSTHERAPIE
Prof. Dr. Schotte
Academiejaar 2019-2020
Inhoudstafel:
Deel 1: Vlaams/Nederlandse Cognitieve gedragstherapie
1. Over psychotherapie en Gedragstherapie: poging tot omschrijving en aflijning
1.1 Psychotherapie: omschrijvingen
1.2 Onderzoek en psychotherapie
1.3 Gedragstherapie: specifieke factoren
1.4 Gedragstherapie: welke problemen en klachten?
1.5 Linken en literatuur (vooral ter illustratie – geen echte leerstof)
1.6 Historiek van de gedragstherapie: het Behaviorisme
2. Een eerste kennismaking: het gedragstherapeutische proces
2.1 Het Gedragstherapeutisch proces: lagen en fasen
2.2 Gelaagdheid in de gedragstherapie
2.2.1 Basisopstellingen van de therapeut
2.2.2 De gedragstherapeut
2.2.3 Over directe en indirecte benaderingen: paradoxaal werken
2.2.4 Over motiveringstechnieken
2.3 Fasering in de gedragstherapie
2.3.1 De taxatiefase
2.3.1.1 De Holistische theorie
2.3.1.2 BA en FA
2.3.2 Behandelplan en registraties
2.3.3 Interventies: eerste kennismaking met GT interventies
2.3.3.1 Atheoretische Classificatie van Interventies
2.3.3.2 Systematische Desensitisatie: uit het “antiquariaat” van de
gedragstherapie
2.3.3.3 Relaxatietraining, ontspanningsoefeningen *
2.3.3.4 Mindfulness Based Stress Reduction,
2.3.3.5 Zelfcontroleprocedures
2.3.3.6 Exposure *
2.3.3.7 Assertiviteitstraining
2.3.3.8 Operante technieken: Token Economy, Aversietherapie en
Uitdoving
3. Gedragstherapie: de leertheoretische onderbouwing
3.1 Niet-associatief leren: niet contigente prikkelaanbiedingen
3.2 Van klassieke conditionering naar Betekenisanalyse
3.2.1 Klassiekers van de klassieke conditionering
3.2.2 Klassieke conditionering: van S-R naar S-S
3.2.1 Opbouw van de betekenisanalyse
3.2.3.1 Het Davey Schema
3.2.3.2 De concepten CS, US, UCS en UCS/UCR representatie
3.2.3.3 Het concept US-inflatie
1
, 3.2.3.4 Het aanleren van de relatie tussen CS en UCS/UCR
3.2.3.5 De aard van de associatie tussen CS en UCS/UCR: de
sequentiele en referentiële dimensies
3.2.3.6 Exci(ta)toire en inhibi(ta)toire conditionering
3.2.3.7 De occasionsetter
3.2 van operante conditionering naar functieanalyse
3.2.1 Uitdoving nader beschouwd
3.2.2 Bestraffing nader beschouwd
3.2.3 Bekrachtiging nader beschouwd
3.2.4 Wat wordt er geleerd? S-R of S-S?
3.3 Lezing van de BA
3.4 Het twee-componentenmodel
4. Klinische praktijk: BA, FA en interventies
4.1 Leertheoretisch onderbouwde classificatie van interventies
4.2 Verbanden tussen de Vlaams/Nederlandse gedragstherapie met BA, FA en HT en de
Schema-focused Therapu van Young
4.2.1 Het twee-componentenmodel en de SFT
4.2.2 FA: link met de SFT
4.3 Interventies, ingedeeld op grond van het twee-componentenmodel
4.3.1 Interventies op niveau van SD: CS+, CS-, OS
4.3.2 Interventies op niveau van het operante gedrag R
4.3.3 Interventies op associatie R—Sr of op CS—UCS/UCR
4.3.4 Interventies ten aanzien van de UCS/UCR representatie
4.3.5 Interventies ten aanzien van de CR: de emotie
5. Algemene conclusies
Deel 2: Angelsaksische traditie: Cognitive Behavioral Therapies
1. Inleiding
2. Rationalisme van Ellis: RET
3. CBT: cognitieve therapie volgens Beck
4. CBT: constructivisme (schematherapie Young)
2
,Deel 1: Vlaams/Nederlandse Cognitieve gedragstherapie
Leerpunten: zaken waar in de examens naar gevraagd kan worden. ‘Kapstok’ die je kan helpen bij het
studeren en onderscheiden van hoofd-en bijzaken.
Leerpunten les 1:
• Gedragstherapie-effect= som van:
- Common sense factoren
- Common factors: Therapeutische alliantie
- Specifieke factoren voor de Gedragstherapie
• Specifieke factoren voor VL/NDL traditie: toepassing van leerprincipes, toepassing van de
wetenschappelijke, experimentele methode op klinische problemen (N=1 experiment ->
gedragstherapeutisch proces). Verificatie van de effectiviteit van de therapeutische
interventies en programma’s
• Behaviorisme als wetenschapsfilosofie: welke zijn de (foute) basisparadigma’s
• De gelaagdheid van het gedragstherapeutisch proces:
We onderscheiden twee basishoudingen: congruent, direct versus incongruent, indirect. Wat
zijn paradoxale interventies, hoe toepassen?
1. HOOFDSTUK 1: Over psychotherapie & gedragstherapie: omschrijving en aflijning.
1.1 omschrijvingen
Definities:
“Psychotherapie is een behandelingsvorm in de gezondheidszorg waarin men op een
consistente en systematische wijze een samenhangend geheel van psychologische middelen
(interventies) hanteert, die geworteld zijn binnen een psychologisch wetenschappelijk
referentiekader en waarbij interdisciplinaire samenwerking is vereist.”
“Psychotherapie is een behandelingsvorm in de gezondheidszorg, autonoom toegepast door en
voorbehouden aan klinisch psychologen, klinisch orthopedagogen en artsen.”
Psychotherapie is dus geen beroep meer maar een behandelingsvorm! Deze
behandelingsvorm kan autonoom uitgevoerd worden en is voorbehouden voor 3
beroepsgroepen:
- klinisch psychologen
- klinisch orthopedagogen
- artsen
De eigenlijke ‘basisdefinitie’ luidt als volgt:
“Psychotherapie is het op een consistente en systematische wijze hanteren van een
samenhangend geheel van psychologische middelen (interventies) geworteld binnen een
psychologisch wetenschappelijk referentiekader, door iemand die daartoe is opgeleid, binnen
een relatie psychotherapeut-patiënt/cliënt, teneinde psychologische moeilijkheden, conflicten
en stoornissen bij de patiënt/cliënt op te heffen of te verminderen.”
3
, Opmerking: de meeste mensen verkiezen het werken met ‘patiënten’, dit is vaak omdat men
met personen werkt op afdelingen in ziekenhuizen. Medici hebben daarenboven vaak
onbegrip voor de term ‘cliënt’.
Wat verstaan we juist onder een patiënt of cliënt?
• De patiënt/cliënt kan zijn: een individu, maar ook een sociaal systeem (paar, gezin, groep).
Hij/Zij heeft problemen of klachten waarvoor hij/zij hulp zoekt. Deze klachten en problemen
hebben betrekking op psychologische, somatische en sociale facetten van zijn functioneren.
• Ze worden gezien vanuit de persoonlijke subjectiviteit van de patiënt/cliënt, met name :
– ofwel intrapsychische conflicten, ontstaan in de loop van de ontwikkeling;
– ofwel zichzelf versterkende en zich onderhoudende belevingsproblemen;
– zichzelf versterkende en zich onderhoudende relatieproblemen binnen één of
meerdere systemen, waarvan de patiënt/cliënt deel uitmaakt;
– zichzelf onderhoudende en zichzelf versterkende gedragsproblemen.
– (Eén en ander eventueel gepaard gaande met manifestaties van lichamelijk-
organische aard.
Over de uitoefening van de psychotherapeut
• De uitoefening van de psychotherapie gebeurt binnen daartoe geëigende voorzieningen of
door erkende vrijgevestigde psychotherapeuten. Ze gebeurt zoveel mogelijk in overleg en
samenwerking met andere disciplines. Ze gebeurt steeds overeenkomstig de deontologische
code.
! Er is geen aparte deontologische code voor psychotherapeuten. Daarom volgen deze mee de
code voor de psychologen.
• De psychotherapeutenrol mag niet door een andere rol gehinderd worden, de rol van de
psychotherapeut moet aan patiënt of het systeem duidelijk geformuleerd worden. Er kan pas
aan psychotherapie gedaan worden als de psychotherapeut vanuit zijn beroepscontext
daartoe gemandateerd is.
‘niet gehinderd worden’: zo kan je best geen mensen behandelen die dicht bij je staan (bv.
familieleden).
• De psychotherapeut moet de vrijheid krijgen om zijn psychotherapeutisch werk uit te
oefenen, d.w.z. de verantwoordelijkheid dragen voor de indicatiestelling, de behandeling en
de uitvoering ervan, volgens de deontologie van zijn beroep, inclusief het beroepsgeheim.
4
,1.2 onderzoek en psychotherapie
er zijn enkele globale tendenzen:
- mini-theorieën over specifieke (DSM) probleemgebieden met specifieke therapeutische
interventies à transdiagnostische fenomenen
o Tegenwoordig werkt men meer en meer met transdiagnostische fenomenen.
Concreet wil dit zeggen dat men bijvoorbeeld van een meer categoriaal naar
dimensioneel systeem of aanpak doorschuift.
- minder strikte afbakeningen tussen de grote scholen cfr Young
o binnen de gedragstherapie onderling maar ook met andere therapieën
(bijvoorbeeld PDT).
- psychotherapie werkt beter dan placebo 63% vs 38%
Effect na sessie 8;
Bij matige ernst problemen: 26 sessies nodig
à een jaar therapie volgen is meestal bij matige ernstige problemen voldoende
- globaal weinig verschil tussen scholen qua effect behandeling: “Dodo-bird verdict”
o Non-specifieke therapiefactoren blijken nog steeds belangrijker of hebben meer
effect dan therapie-specfieke factoren
- Lilienfeld (2007) : 10 à 20% van de patiënten hebben schade door potential harmful
psychotherapy
o Ze ervaren geen positief effect maar ondervinden eerder schade door de therapie
(zie ook schema)
Weinig of niet effectief is in feite niet als ‘harmful’ te beschouwen
5
,Schadelijke therapie:
- 10% patiënten gaat slechter na psychotherapie:
o Ernstige psychopathologie, ernstige interpersoonlijke problemen
o “Slechte” therapie: psychodiagnostiek, keuze interventie, uitvoering
- Onderzoeksmatig moeilijk te evalueren of te benaderen
- “Toxische” therapie/therapeut- aspecten:
o Confronterende stijl, dogmatisme i.p.v. supportief, empathisch
o Bekritiseren of vernederen van patiënten
o Insensiviteit voor de beleving, mening, ideeën van patiënt
o Rigide en counter-therapeutisch vasthouden aan theorie, interventie-
uitoefening, technieken, handleiding
o Ego: “ei-mensen” (“Vol van zichzelf, kan niets anders meer bevatten”)
Enkele voorbeelden van schadelijke therapie
- Attachment therapy: rebirthing (vasthoud-therapie)
o Candace Newmaker: 10 jarig meisje, ouderlijke verwaarlozing en
mishandeling, Zij wordt geadopteerd en behandeld met een 2-weekse
intensieve behandeling van attachment therapy.
o Tijdens de rebirthing sessie werd zij ingepakt in een flanellen laken waaruit zij
zich moest bevrijden terwijl 4 volwassen haar met handen en voeten en kussen
tegen hielden. Het kind stierf door verstikking.
o Sexual Reorientation therapy: psychotherapie en culturele waarden en normen
o 1950-60: Homoseksualiteit: maatschappelijke vooroordelen, religieuze stigma,
DSM-I, II: homoseksualiteit werd beschouwd als een ziekte – tot 1973!
o Pogingen tot “behandelingen” werden uitgevoerd vanuit psychoanalyse,
gedragstherapie en religieus geïnspireerde strekkingen (Homosexuals
Anonymous)
o Gedragstherapie: ongepast, onethisch, inhumaan
o aversie therapie (bv. schock na zien naakte man), orgasmic
reorientation
o geen blijvende wijziging in seksuele voorkeur
! APA, 2009: Acceptance, affirmative, supportive, non-imposing SR therapy
therapie moet aan deze voorwaarden voldoen! Mensen die bijvoorbeeld met een
zeer religieuze achtergrond alsnog wensen een van bovenstaande soorten therapie
te ondergaan, kunnen dit. Wel enkel op voorwaarde dat dit gebeurt binnen een
sfeer van alle voorgaande vereisten (acceptatie,…).
Enkele voorbeelden van schadelijke psychotherapie
- Critical incident stress debriefing: bij rampen, traumatische gebeurtenissen: vertraagt het
herstel
6
, - Verschijnsel “relaxation-induced anxiety”: intense angst bij relaxatie-oefeningen, hypnose
- Recovered memories: “verdrongen” herinneringen aan traumatische gebeurtenissen
bovenhalen in therapie of via hypnose
o George Franklin: levenslang veroordeeld voor moord na getuigenis door zijn
dochter. Herinneringen van 8-jarige na 20 jaar bovengehaald via hypnose. 6
jaar na veroordeling herinnert dochter een tweede moord, die echter niet door
Franklin gepleegd kon zijn. Hij wordt uiteindelijk vrijgelaten.
o Supreme court Minnesota (2012): recovery of repressed memories in
psychotherapy is faulty science and therefore inadmissble
Het effect van therapie
De drie “E”’s
1. Efficacy (‘onderzoek’)
= werkzaamheid: gezondheidswinst, effect onder
experimentele omstandigheden
“Randomized Controlled Trials”-> therapieprotocollen
in- en exclusiecriteria
Casuïstiek?
Evidence-based practice ??? (practice-based evidence)
2. Effectiveness (‘toegepaster in de praktijk’)
= doeltreffendheid: gezondheidswinst, effect in klinische praktijk wanneer protocol naar
klinische praktijk getransfereerd
3. Efficiency
= doelmatigheid: kosten-batenanalyse: vergelijken ten opzichte van andere therapieën
“goedkoopste, minste aantal sessies”???
o Nederland: DBC: Diagnose Behandel Combinaties: grote behandelingsinstituten
doen hun voorstellen (bv. instelling 1 doet er 26 weken over, instelling 2 maar 10,
en 3 maar 6,… Dan onderhandelen ze met de zorgverzekeraar à zeer
problematisch!)
7
,Er zijn binnen therapieonderzoek voornamelijk twee stromingen terug te vinden:
Empirically supported Therapy group Common factors group
• Biologische psychatrie • Meta-analyses van effectstudies
• DSM nosologie • Dodo-bird effect
• Paradigma farmacologische research • Alle scholen zijn werkzaam en oké
(RCT = gouden standaard)
• Manual-based treatment of disorders • Common factors account for most of
(CBT1) the effect (non-specifieke factoren!)
• Iedereen die een manual-based • Therapeutische alliantie: iedereen die
interventie goed uitvoert is een goede dit goed kan, is en goede therapeut
therapeut
• CBT onderzoek combineert makkelijk • Ook therapiestromingen die zich
met medicatie moeilijker tot RCT’s lenen
à Dominant is vooral CBT à Dominant is vooral meta-analyse
à Techniek > therapeutische relatie à therapeutische relatie > techniek
Toch zijn er enkele bedenkingen bij evidence-based paradigma’s:
- Classificatie van interventies
I: well-supported, efficacious treatments min 2 RCT’s veel CBT interventies!
II, III, IV, V
VI: harmful (Saunders)
- Evidence-based: outcome onderzoek bevoordeelt concept van kortdurende behandeling
o Golden standard: RCT: academische setting
§ “zuivere DSM onderzoekspopulaties”
§ “zuivere interventies, protocol”
§ “6 à 16 sessies”
o ! RCT zijn slechts toepasbaar op beperkt deel patiënten en therapieën
§ Bij merendeel GGZ patiënten en settingen niet toepasbaar: comorbiditeit
is regel (bv. depressies en middelengebruik)
§ Bij veel therapeutische interventies (systeem, psychodynamisch,…)
moeilijk toepasbaar (protocol)
§ CBT: leent zich makkelijker tot onderzoek en heeft dus een grote
evidence basis !
§ Specificiteit interventies moeilijk te achterhalen: vb. CBT vs IPT bij
depressie
1
Cognitive behaviour therapy
8
, § Cave veralgemenende uitspraken: niet evidence-based, dus niet
wetenschappelijk, dus niet effectief …..
§ Wat is de grootorde van effect van de niet-specifieke factoren?
- Protocol: hoe ervarener de therapeut, hoe meer deze afwijkt van de strikte regels en
bereid is om zich aan de individualiteit van de patiënt en zijn/haar probleem in de
therapie aan te passen
- Evidence based filosofie stuurt gezondheidseconomie: kortdurende en korte-termijn
effecten worden onterecht bevoordeeld: geen duurzame effecten
(DBC: diagnose-behandeling combinaties in Nederland)
- Interessante piste: proces-onderzoek naast outcome onderzoek : niet wat is het effect,
maar wat werkt, hoe werkt het, ….
- Interessante piste: gevalstudies: n=1
“Uit een vliegtuig springen met parachute is veiliger dan zonder parachute”. Er zijn verschillende
uitkomsten, afhankelijk van de situatie. Toch is dit bovenstaande nog nooit getest geweest ( cf.
evidence based). We moeten dus steeds voorzichtig zijn met evidence based of empirically supported
therapy-referentiekaders.
APA: “Evidence-based practice in psychology is the integration of the best available research with
clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences (APA, 2005)”
Er is dus altijd een afwegingsproces: science informed (wet analyses, richtlijnen, theorie) en value-
based (inschatting toestand patiënt, inschatting waarden en wensen patiënt )
Met betrekking tot interventies, asessment (bv. psychodiagnostiek), psychotherapie, …
Zoals eerder vermeld zijn er meerdere factoren die bepalen of een effect zwak/sterk is. Maar welke
zijn nu juist belangrijk(er) voor een therapie-effect?
Opmerking: ! bediscussieërbaar, niet generaliseerbaar over alle klachten
- 40% patiënt/omgevingskenmerken
§ klachten
§ levenscontext.
§ persoonlijkheid 85% “niet-specifiek”
- 30% therapeutische relatie
- 15% placebo-effect: hoop en verwachting
- 15% schoolspecifieke therapeutische technieken (!) (bijvoorbeeld: gedragstherapie of
PDT)
9
, De werking van psychotherapie berust op 3 factoren (examenvraag: op welke 3 factoren berust de werking van
psychotherapie?)
1. “Common sense” elementen:
- een goed gesprek, goed advies,…
2. Common factors: de “aspecifieke” factoren (niet-schoolspecifiek):
- Therapeutische alliantie: therapeutic bond, agreement about goals and about tasks
• werkrelatie, verstandhouding, vertrouwensrelatie waarbinnen zelfonthulling,
bij integere therapeut mogelijk is
• een specifieke “healing” setting
• wederzijds gedeelde kennis: inzicht over probleem, begrijpen probleem
binnen gedeeld denkkader en rationale interventies
• een “treatment procedure” of ritueel waarin patiënt en therapeut geloven
• evenwicht in de relatie vertrouwen/afstand
• therapeut is gekwalificeerd, competent en heeft/krijgt mandaat tot therapie
3. Schoolspecifieke factoren
à !! Common factors zijn effectief, belangrijk en voldoende bij veel problemen (cfr dodo-bird effect):
Frank (1972): aspecific factors: 1) therapeutische relatie, 2) healing setting, 3) rationale symptoms and
treatment and 4) treatment believed by patient and therapist
Schoolspecifieke factoren zijn bij ernstige problematiek nodig voor effect:
- CGT: Ernstige vormen van fobieën, OCD, … -
Stemmingsstoornissen, PTSD, Borderline PS, ….
! Opmerking:
Een belangrijk probleem bij het concept “aspecifieke” factoren (dat men echter veelal negeert) omvat
de mate waarin de aspecifieke = common factoren wel “aspecifiek” zijn (en dus eigenlijk niet eerder
specifiek?):
- therapeutische relatie: wordt vorm gegeven door de therapeutische school
- patiënt variabelen: bepalen ook mee de therapie keuze
- healing setting: ook beïnvloed door kader/school: een “sofa” of een lift bij exposure
- rationale over symptomen en behandeling: wordt compleet gestuurd door de
therapeutische school
10
