Radiologie
ZSO 1 beeldvorming
Delen van de kronen van gebitselementen en de wortels zijn niet zichtbaar omdat zij zich onder het
niveau van de gingiva en in het alveolaire bot bevinden. Om deze structuren toch zichtbaar te maken
kan een röntgenopname worden vervaardigd. Röntgenstraling is electromagnetische straling met
een zeer kleine golflengte. De straling wordt daardoor niet afgebogen of teruggekaatst indien een
object wordt geraakt, maar begeeft zich in een rechte lijn door het object. Van deze straling kan
gebruik gemaakt worden bij het verrichten van waarnemingen en het stellen van een diagnose. De
röntgenopname is dan ook een onmisbaar diagnostisch hulpmiddel waarvan een mondhygiënist in
de praktijk dagelijks gebruik maakt.
Op een röntgenfoto wordt een relatief wit gebied op de röntgenfoto aangeduid als radiopaque
(radiopaak), en een relatief zwart gebied als radiolucent. De begrippen radiopaque en radiolucent
zijn relatief: glazuur is radiopaque t.o.v. dentine, dentine is radiopaque t.o.v. de pulpakamer, dentine
is radiolucent t.o.v. glazuur. Maar je geeft het weer als volgt: glazuur is radiopaque, de pulpakamer is
radiolucent.
De vulmaterialen die tegenwoordig worden gebruikt zijn radiopaak maar ook amalgaam is dit. Ook
bot structuren zijn radiopaak. Maar zo ook kronen van bijvoorbeeld metaal zijn radiopaak. Caviteiten
en holtes in de botten zijn daarin tegen radiolucent. Holtes zijn ook wel canalis.
ZSO 2 biologische effecten
A4
Bij het maken van röntgenopnamen wordt de patiënt een zekere stralingsdosis toegediend. Elke
stralingsdosis betekent een zeker risico. Maar daarin tegen kan het de patiënt zijn gezondheid ook
ten goede komen omdat je meer informatie krijgt. Het afwegen van de nadelige effecten ten gevolge
van het gebruik van straling tegenover de gunstige effecten van de verkregen informatie wordt
kosten/batenanalyse genoemd.
Wanneer de dosis van een bepaalde opname bekend is, kan een berekening of een schatting
gemaakt worden van het stralingsrisico dat aan deze dosis verbonden is.
Maar ook het niet toepassen van brengt risico’s met zich mee. Door middel van röntgenfoto’s
kunnen afwijkingen vroegtijdig gevonden worden. Dus er moet een duidelijke balans hierin zijn. Er
moet een goede aanleiding zijn voor het maken van een röntgenfoto. Het hangt af of het in die
situatie verantwoord is röntgenopnamen te gebruiken.
Voor individuele patiënten kunnen de doses aanmerkelijk afwijken, indien veelvuldig opnamen nodig
zijn. Maar de tandheelkundige röntgendiagnostiek niet de enige bron van straling; er dient ook
rekening gehouden te worden met hetgeen de patiënt vanuit andere bronnen ontvangt.
De richtlijnen van de ICRP (International Commission on Radiological Protection) houden rekening
met beide kanten: enerzijds het mogelijk nadelige effect van straling, anderzijds het feit dat het
nadeel ook niet overschat moet worden, zeker niet in relatie tot het ermee samenhangend
geneeskundig voordeel dat door de betreffende stralingsdosis verkregen wordt. Dit is uitgewerkt in
het ALARA-principe. ALARA is de afkorting van As Low As Reasonably Achievable. Het komt erop neer
dat altijd gestreefd moet worden naar een zo laag mogelijke dosis. Hierbij horen ook de maatregelen
,zoals een dikke muur. In een praktijk is een halfsteensmuur al genoeg. Er moet een duidelijke
indicatie zijn voor het maken van een röntgenfoto en deze moet gemotiveerd kunnen worden.
De baten van een röntgenopname bestaan uit de verkregen diagnostische informatie. Deze moeten
de patiënt zelf direct ten goede komen. Door middel van instelapparatuur worden er minder fouten
gemaakt en hierdoor dus ook minder foto’s.
Er moet altijd een klinische inspectie vooraf gaan. Ook moet eerst gekeken worden of er niet op een
andere manier achter de oorzaak kunt komen. En zo kan er gekeken worden of het maken van een
röntgenfoto zin heeft. Pulpitisklachten en acute peri-apicale defecten zijn namelijk vaak niet waar te
nemen op een foto. Ook is het belangrijk dat er niet te veel foto’s gemaakt worden maar
bijvoorbeeld pas als een laesie in aanraking komt voor een restauratieve behandeling. Het
belangrijkste criterium voor het verantwoord maken van een röntgenfoto is, of de gewenste
informatie alleen op die wijze verkregen kan worden en of de verkregen informatie ook noodzakelijk
is in het kader van de (tandheelkundige) gezondheid van de patiënt.
Het is erg belangrijk dat de röntgenfoto’s bewaard blijven bij het patiënten bestand omdat de foto
voor een lange tijd hun diagnostische waarde blijft behouden. Er is geen bepaalde tijdperiode van
wanneer er weer een nieuwe foto gemaakt moet worden. Het belangrijkste criterium is de
verwachting (of de zekerheid) dat er sinds de vorige opname röntgenologisch waarneembare
veranderingen in het betreffende gebied zullen zijn opgetreden. Bij een chirurgische ingreep kan dit
bijvoorbeeld al na korte tijd zijn terwijl bij cariës hier een aantal jaar tussen kan zitten.
- bitewing-opnamen voor cariës
- het botniveau, peri-apicale opnamen voor defecten in de processus alveolaris,
- panoramische opnamen voor wortelresten en oriëntatie op de tandkiemontwikkeling.
A6
De dosis, die de operateur ontvangt wordt in sterke mate beïnvloed door de werkwijze bij het maken
van een röntgenopname. Zo is de dosis afhankelijk van de positie en de afstand van de operateur ten
opzichte van de röntgenbundel en van het gebruik van een afschermende wand. Ook is de
behandelaar verantwoordelijk voor de dosis die de medewerkers binnen krijgen. Dus is het belangrijk
dat de dosis die je toedient op de patiënt zo laag mogelijk is.
De behandelaar mag onder geen enkele voorwaarde zich in de primaire bundel begeven. Deze mag
dus nooit de film in de mond van de patiënt vast houden. Wanneer een patiënt het niet zelf in de
mond kan houden zal dit door iemand moeten gebeuren die in zijn beroep niet wordt blootgesteld
aan straling.
Secundaire stralen ontstaan door verstrooiing van de primaire stralen in en aan de patiënt of aan
objecten. Als de straling ergens tegenaan komt wordt het verstrooid en gaat het alle kanten op. De
hoeveelheid kan worden gemeten door het te meten op een vast afstand. Maar ook door iso-exposie
lijnen. Deze lijnen geven aan op welke afstand
rondom de patiënt dezelfde exposie gemeten kan
worden.
De hoeveelheid waar je aan blootgesteld word hangt
af van de positie. De veiligste plaats van de operateur
is onder een hoek van 90° tot 135° ten opzichte van
de röntgenbundel, bij voorkeur achter de patiënt.
Wanner er een foto van het front gemaakt wordt
,maakt het niet uit of je je lichts of rechts bevindt van de patiënt. Wanneer een opname wordt
gemaakt van de laterale delen is het beter om achter de patiënt te gaan staan, omdat in het
achterhoofd en de wervelkolom van de patiënt een groot deel van de secundaire stralen wordt
geabsorbeerd.
De dosis neemt af met het omgekeerde van het kwadraat van de afstand. Dit geldt zowel voor
primaire alsook voor secundaire stralen. Dit betekent dat wanneer de dosis op 2 meter van het focus
100 μGy bedraagt, de dosis op 4 meter van het focus (de dubbele afstand) 25 μGy (een kwart van de
dosis) en op 8 meter nog slechts 6,25 μGy is. Omdat de secundaire stralen voornamelijk ontstaan
door verstrooiing in en aan de patiënt, is het ook van belang de afstand te bepalen ten opzichte van
de patiënt. In het algemeen dient een minimale afstand van 2 m van het röntgenapparaat en de
patiënt te worden aangehouden.
Het gebruik van een afschermende wand is er op gericht personen, die zich in de directe omgeving
bevinden, te beschermen tegen de röntgenstralen. Dus ook de mensen in de wachtkamer en
omgeving. Hiervoor moeten ook de wanden van de praktijk, de vloer en het plafond, de ramen en
deuren voldoen aan de eisen. In het algemeen biedt een afschermende wand, die absorberend
vermogen heeft vergelijkbaar met 0,5/1 mm lood, voldoende bescherming. Dit betekent, dat een
afschermende wand van glas minimaal 72 mm dikt moet zijn, een wand van harde baksteen 92 mm
en een wand van pleisterwerk zelfs 122 mm dik moet zijn. Wanneer een behandelaar achter de
beschermende wand staat kan een dosis van 70kV tot nauwelijks meetbare waarden blijven.
Een diafragma heeft invloed op de hoeveelheid secundaire straling. Dit diafragma kan zich in het
röntgenapparaat of in de tubus bevinden, of als extra diafragma op de tubus of op een filmhouder
bevestigd zijn. De hoeveelheid secundaire straling is ook afhankelijk van de belichtingstijd. Door het
gebruik van digitale sensoren neemt de belichtingstijd af en dus ook de hoeveelheid secundaire
straling.
In het BS2014 in de Nederlandse wet zijn de limieten voor de diverse persoon- en beroepsgroepen
vermeld. Hierin staat de hoogst toelaatbare dosis voor personen in de omgeving. Deze limiet is
gebaseerd op aanbevelingen van de International Commission on Radiological Protection. In deze
aanbevelingen wordt het sterfterisico door blootstelling aan straling ten gevolge van zogenaamde
stochastische effecten vergeleken met risico’s in het dagelijks leven. Gedacht moet hier worden aan
het sterfterisico door gebruikmaking van bijvoorbeeld het openbaar vervoer.
Maar bij het zorgvuldig gebruik zal de operateur (behandelaar) het dosislimiet niet bereiken. Dit kan
gecontroleerd worden door een film- of TLD-bandge. Maar dit is niet nodig als een praktijk zich aan
de regels houdt zal je niet boven de dosisequivalent hoger dan 1 mSv komen.
Het ICRP stelt:
- het apparatuur moet goed onderhouden zijn.
- De ruimte moet goed ingericht worden met een afschermende muur en dat je minimaal 2
meter van het apparatuur en de patiënt kunt staan.
- De gebruikers van röntgenstralen moeten hiervoor opgeleid zijn en op de hoogte zijn van de
gevaren en kennis hebben over stralen beperkende maatregelen.
A7
Bij het vaststellen van de maximaal toelaatbare doses bij het gebruik van röntgenapparaat zijn er 3
groepen:
, 1. Bestaat uit personen die medisch onderzoek of behandelingen ondergaan. Voor deze groep
kan geen limiet gesteld worden voor de maximaal toegestane blootstelling aan straling,
omdat individueel de afweging gemaakt dient te worden of de blootstelling al dan niet
gerechtvaardigd is (het ‘Rechtvaardigingsprincipe’).
2. De tweede groep bestaat uit personen die beroepshalve werkzaamheden verrichten met een
röntgentoestel of een andere stralingsbron (zoals radioactieve stoffen). Voor deze groep kan
wel een limiet gesteld worden voor de maximaal toelaatbare blootstelling.
3. De derde groep, ‘overige personen’ omvat de personen die zich in de omgeving bevinden van
een plaats waar een röntgentoestel gebruikt wordt. Het gaat bijvoorbeeld om personen in de
wachtkamer van de tandarts, toevallige passanten over het trottoir langs de behandelkamer
of bewoners van het buurhuis grenzend aan de behandelkamer van de tandarts. Voor
personen in de omgeving geldt, dat de blootstelling aan straling niet groter mag zijn dan de
blootstelling van personen die zich niet in de omgeving bevinden. Met andere woorden, de
afscherming van het röntgentoestel moet zodanig zijn, dat personen in de wachtkamer,
personen op het trottoir en personen in het buurhuis, niet meer kans op schadelijke effecten
door blootstelling aan straling hebben dan personen die zich niet in de omgeving bevinden.
De effectieve dosis waar zij aan blootgesteld mogen worden is 0,01mSv/jaar.
De gemiddelde belichtingstijd voor tandheelkundige intra-orale röntgenopnamen varieert van
minder dan 0,1 sec tot meer dan 1 sec per opname. Hierdoor kunnen de gestelde eisen aan
afscherming verschillen. De duur kan verschillen door gevoeligheid van de film of digitale sensoren.
Wanneer er vaker foto’s gemaakt zullen worden zullen er hogere eisen zijn. Wanneer de opnames
langer duren zullen er strengere eisen zijn.
Het gebruik van het röntgenapparaat wordt bepaald door het aantal opnames dat gedurende een
bepaalde periode wordt gemaakt het mAs-getal het product van belichtingstijd en milliamperage. Bij
intra-orale röntgenopnamen blijft het milliamperage in het algemeen ongewijzigd Bij tomografische
panoramaopnamen daarentegen wordt het milliamperage veranderd om verschillen in
filmgevoeligheid te compenseren.
De blootstelling van personen in de omgeving hangt af van een groot aantal fachtoren, zoals de
kwaliteit van de röntgenstraling, de output van het röntgenapparaat, de afstand tot de focus van het
röntgenapparaat, het gebruik van het röntgenapparaat en de afscherming van de ruimte.
ZSO 3+ 5 biologische effecten 2
A3
Onder invloed van straling kunnen cellen veranderingen in hun functioneren vertonen. Dit kan er
voor zorgen dat weefsels en organen anders zullen functioneren. De effecten zullen verschillende zijn
omdat de cellen een verschillende stralingsgevoeligheid hebben en anders functioneren.
Sommige effecten treden binnen enkele dagen na bestraling op, zoals erytheem en het maag-
darmsyndroom (acute effecten). Andere daarentegen blijven lange tijd verborgen en uiten zich pas
na enkele of zelfs tientallen jaren. Voorbeelden hiervan zijn leukemie en genetische schade (late
effecten).
Latentietijd: dit is de tijd die verstrijkt tussen het tijdstip van bestraling en het klinisch zichtbaar
worden van de effecten. De lengte van deze duur is afhankelijk van de grootte van de ontvangen
dosis. Als de dosis hoog is deze tijd vaak kort. Na verloop van tijd word het optreden van nadelige
effecten door de bestraling minder waarschijnlijk. De tijd waarin het optreden van effecten het
,meest waarschijnlijk is, wordt de risicoperiode genoemd. Dit is voor leukemie bijvoorbeeld 20 jaar
maar voor tumoren wel 50 jaar.
De belangrijkste acute effecten zijn vaat en bindweefselveranderingen in het bestraalde gebied. De
vaatveranderingen komen door een grootere doorlaatbaarheid voor plasma hierdoor vind er fibrose
van de wand en vernauwing van de lumen plaats dit verminderd de bloeddoorstroom.
Veranderingen in bindweefsel komt door oedeemvorming ten gevolge van vaatwandbeschadigingen
en veranderingen in de bindweefselgrondsubstantie.
De late effecten zijn vooral nieuwvormingen en een versnelde veroudering van lichaamsweefsels.
Veranderingen in geslachtscellen kunnen zich over een periode van meerdere generatie voordoen.
Wanneer je 5 gray toedient → beenmergsyndroom onvoldoende nieuwe bloedcellen. Zonder
behandeling overlevingsduur enkele weken. 10 gray → darmsyndroom afstreven van darm epitheel
hierdoor is de vochtregulatie verstoort. Elke tientallen gray → centrale-zenuwstelselsyndroom de
zenuwcellen zijn beschadigd zonder behandeling is de overlevingsduur elke dagen.
Er zijn twee categorieën biologische effecten:
- Deterministische (niet-stochastische). Voorspelbaar effect tussen de dosis en het effect.
Effect treedt op boven een drempelwaarde. Boven bepaalde drempelwaarde zal er altijd een
effect ontstaan. De ernst hangt af van de stralingsdosis en de tijdsperiode dat het toegediend
wordt. Herstel van deze effecten zijn gedeeltelijk of geheel mogelijk. Ook is de latentie
periode kort. Deze hebben we niet in de mondzorg omdat de dosis te laag is en we
gebruiken het niet als geneesmiddel.
- Stochastische effect: dosis-effect relatie heeft waarschijnlijkheidskarakter. Geen
drempelwaarde. Bij elke hoeveelheid straling kans op dit effect. Ernst van effect hangt niet af
van dosis. Frequentie neemt toe bij hogere dosis. Schijnbaar willekeurig verdeeld binnen
bestraalde populatie. Bij een hogere dosis neemt de ernst niet toe maar wel de frequentie.
Effect meestal na langere tijd. Herstel niet waarschijnlijk. (leukemie). De latentie periode is
lang.
Wanneer straling een voldoende groot aantal cellen beschadigt, heeft dit anatomische en functionele
gevolgen. Bij hogere doses zijn de veranderingen doorgaans pathologisch van aard. Bij een totale
lichaamsbestraling hangt de reactie van het beenmerg af van de overlevingskansen. Wanneer het
steeds op een bepaalde plek plaats vind zullen de cellen uit het beenmerg worden vervangen door
goede cellen uit een ander gebied. Bij andere weefsels treedt dit slechts in zeer bepekte mate op.
Over het effect van bestraling op de levensduur bestaat geen duidelijkheid. Sommige zeggen dat de
levensduur afneemt andere zeggen dat dit een indirect gevolg is van het optreden van effecten zoals
tumoren.
De risico schatting van stralingseffecten worden ook in twee groepen verdeelt
- Somatische effecten: Somatische effecten treden op bij het bestraalde individu zelf. De
effecten kunnen acuut of laat zijn, stochastisch of niet-stochastisch. Het eerste effect dat
vaak optreed is erytheem (roodheid) door vaatverwijding van de haarvaten. Bij een hoge
dosis gebeurt dit ook maar gaat gepaard met een ontstekingsreactie die lijkt op die van
verbranding. Het is niet helemaal duidelijk of het uit maak of je herhaalt een kleine dosis
toedient of in een keer de grote dosis. Mogelijk hebben de cellen enig vermogen op
herstellen.
, - teratogene effecten: dit is ook een vorm van somatische effecten. Teratogene effecten zijn
het gevolg van bestraling van embryonaal weefsel. Welke effecten op treden hebben te
maken op welk tijdstip in de ontwikkeling je gaat bestralen. Een bestraling met een hoge
dosis tijdens de pre-implantatiefase (anderhalf na conceptie) zorgt voor sterfte. Tijdens de
organogenese (twee tot zes weken na de conceptie) kan de stralingsschade zich uiten als
misvorming van het kind, soms ook als een verhoogde kans op neonatale sterfte. Het snel
delende weefsel van een foetus is gevoeliger voor stralingsschade. Hierdoor kunnen er na
bestralen sneller tumoren ontstaan.
- Genetische effecten: worden veroorzaakt door beschadiging van een gen of door
veranderingen aan een chromosoom. Ze komen pas jaren na hun ontstaan tot uiting. Maar
deze kunnen ook spontaan bestaan zonder straling. Omdat gen mutaties vaak letaal zijn
worden ze meestal niet zichtbaar. Wanneer ze niet letaal zijn zullen ze zich dominant of
recessief uiten. Ook chromosoomafwijkingen kunnen letale effecten hebben. Er is geen
drempel waarde voor.
De voor de stralingseffecten verantwoordelijke processen kunnen bestudeerd worden op twee
niveaus: een moleculair niveau en een cellulair niveau:
- Moleculair niveau: er kan ten gevolge van straling direct ionisatie van het molecuul optreden.
Wanneer het hierbij gaat om een molecuul dat een essentiële rol vervult in het functioneren
van de cel, wordt deze ionisatie zichtbaar door het verminderd functioneren van de cel.
- Cellulair en orgaanniveau: door moleculaire reacties treden er veranderingen op in het
functioneren van cellen. Maar de veranderingen kunnen zich ook uiten in een andere deling
of overlevingspatroon van de cel. Wanneer er meerdere cellen in een bepaald gebied niet
normaal functioneren kan heeft die gevolgen voor het functioneren van het orgaan waar
deze cellen bij horen en dus ook voor het organisme als geheel. Maar deze veranderingen
komen dus door de moleculaire veranderingen.
o Vooral bij hogere doses kan als gevolg van bestraling celdood optreden. Bij fixatie
dood treedt er langzame autolyse op de cel vernietigd zichzelf. Proliferatiedood is
wanneer er degeneratie van de kern plaats vind ook wel de interfasedood.
o Wanneer de cel bestraling overleeft kunnen er toch beschadigingen zijn opgetreden.
Zoals chromosoomafwijkingen. De gevolgen komen vooral ten uiting wanneer het
functioneren van de cel erg is veranderd.
o Het effect van bestraling kan ook bestaan uit een remming van de celcyclus. Dit is te
merken aan een daling van het aantal celdelingen per tijdseenheid. Na enige uren na
de bestraling hersteld deze daling zich weer tot een normale toestand. De duur van
de mitoseremming is afhankelijk van de dosis en wordt waarschijnlijk ook beïnvloed
door de lengte van de celcyclus. Bij een niet te hoge dosis kan de celdeling zelfs
tijdelijk hoger zijn.
Een ioniserend deeltje zal op zijn weg door materie hieraan energie afstaan. Een maat voor de
hoeveelheid energie die per weglengte wordt afgestaan, is de Linear Energy Transfer (LET). De LET-
waarde is onder meer afhankelijk van de snelheid en de massa van het ioniserend deeltje.
De indicatie om een tandheelkundige röntgenopnamen moet stringenter zijn bij patiënten die kort
geleden een uitgebreid röntgenonderzoek gehad hebben voor een andere reden. Een mogelijk
herstelmechanisme voor stralingsschade is geen motief voor het maken van méér röntgenopname;
hoogstens helpt het mee eventuele nadelige effecten van de gemaakte opnamen te beperken.
