Week 1
Literatuur
Hoofdstuk 1
H&P (history en physical exam) is een beoordeling die wordt gemaakt wanneer een patiënt
voor de eerste keer binnenkomt; zowel de fysieke toestand als de medische geschiedenis
van de patiënt wordt onderzocht. Deze kennis wordt vervolgens doorgespeeld naar de
andere leden van het medische team. Naarmate een clinicus langer werkzaam is verfijnen
deze skills. De mate van detail waarmee een beoordeling wordt uitgevoerd hangt af van de
setting en de patiënt; een onbekende patiënt met meerdere actieve medische problemen
moet gedetailleerder worden beoordeeld dan een bekende pati ënt die relatief gezond is met
een gebroken vinger.
Het doel van H&P is communiceren; de belangrijkste punten van een casus worden in
verhaal-vorm vertelt aan de collega’s. Op deze manier is iedereen ingelicht over de patiënt
en kan er over de casus gediscussieerd worden. De punten die naar voren komen in een
H&P zijn;
- De voornaamste klacht (CC); de reden waarom de patiënt zorg nodig heeft, ook de
patiënt zijn leeftijd en geslacht worden hier vermeld.
- Geschiedenis en actuele ziekte (HPI); in deze sectie worden mogelijke risicofactoren
vermeldt of andere oorzaken en de chronologie van symptomen die kunnen hebben
geleidt tot het huidige probleem. Pertinente negatieve informatie; symptomen of
problemen die niet terug worden gevonden bij de patiënt, kunnen helpen bij het
excluderen van bepaalde diagnoses. Enkel informatie die relevant is voor het huidige
probleem/de ziekte wordt in deze sectie besproken.
- Medische geschiedenis (PMH); hier worden medische en chirurgische problemen
besproken die niet direct samenhangen met het huidige probleem/de ziekte,
bijvoorbeeld dat de patiënt in het verleden een hernia heeft gehad.
- Beoordeling van systemen (ROS); in deze sectie worden de systemen van de patiënt
bijvoorbeeld het ademhalingssysteem, neurologisch systeem, oncologisch, endocrien
en immuunsysteem besproken. Door de systemen te bespreken kunnen er klachten
in het oog vallen die men wellicht in de eerste fase over het hoofd had gezien.
- Familiegeschiedenis (FHx); in deze sectie wordt er een lijst gegeven met alle ziekten
en problemen die voorkomen bij nabije familieleden.
- Sociale- en omgevingsgeschiedenis (SocHx/EnvHx); kenmerken zoals beroep,
familiesituatie, reisgeschiedenis, seksgescgiedenis en andere gewoonten worden
hier besproken.
- Medicatie en allergieën; een lijst van medicijnen die de patiënt op dit moment
gebruikt en de allergieën (ook voor bepaalde medicatie).
- Fysiek examen; een patiënt wordt van hoofd tot teen onder de loep genomen op de
gebieden van; algemeen voorkomen, vitale kenmerken (temperatuur, bloeddruk,
ademhalingsratio), HEENT (hoofd, ogen, oren, neus en keel), nek, rug & ruggegraat,
lymfeknopen, borsten, longen, hart, buikspieren, ledematen, druk, neurologisch,
rectaal, bekken & genitalien en de huid.
- Laboratorium data; bevat de diagnostische testen zoals urinetesten, een EEG en
radiologische testen zoals een CT-scan of röntgen scans.
1
, - Beoordeling en plan; de sectie beoordeling start met een samenvatting van de
voornaamste klinische kenmerken van de patiënt en een waarschijnlijke diagnose.
Wanneer men vanwege een bepaalde mate van onzekerheid nog geen diagnose kan
stellen, wordt er een lijst van differentiaal diagnosen (= alternatieve diagnosen)
toegevoegd. Met neurologische ziekten wordt dit opgedeeld in twee secties:
lokalisatie en differentiaal diagnosen. De plan-sectie gaat over de interventies en
diagnostische procedures, waarbij de klacht wordt opgedeeld in de verschillende
problemen en er bij elk probleem een plan van aanpak wordt gemaakt.
Er zijn verschillende neurologische differentiaal diagnosen te stellen, waarbij de graad van
zekerheid voor elke diagnose verschilt. In onderstaande afbeelding zijn de diagnoses in de
vorm van een pijl te zien.
De neurologische beoordeling is onderdeel van de algemene fysieke beoordeling. Beide
beoordelingen moeten altijd uitgevoerd worden. Informatie over neurologische ziekte kan
voortkomen uit de algemene fysieke beoordeling waarin de patiënt als geheel wordt
onderzocht; zo kan een afwijking aan het hoofd bijvoorbeeld duiden op een tumor of een
verhoogde bloeddruk een teken zijn van intracraniale druk (= druk in de bloedvaten). De
neurologische en fysieke beoordeling hangen dus in grote mate met elkaar samen, een
neurologisch probleem zal vaak doorschemeren in de patiënt zijn fysiek.
Hoofdstuk 2
Buurteffecten (neighborhood effects); de effecten van een laesie op de omliggende
structuren.
Het zenuwstelsel van de mens kan worden verdeeld in het centrale zenuwstelsel (CNS) en
het perifere zenuwstelsel (PNS). Het centrale zenuwstelsel is opgebouwd uit de hersenen
en de ruggengraat, het perifere zenuwstelsel bevat het overige. Het centrale zenuwstelsel
komt voort uit de neurale buis; een laag ectoderme cellen die zich vouwen in de
embryologische fase. In een later stadium begint de neurale buis zich te vervormen en
2
,ontstaan er uitstulpingen die zich ontwikkelen tot het brein en de ruggengraat. De met
vloeistof gevulde ruimten in de neurale buis ontwikkelen zich tot de brein ventrikels welke
cerebrospinale vloeistof (CSF) bevatten. Het brein is onder te verdelen in drie divisies; de
voorhersenen (synoniem: prosencephalon), de middenhersenen (synoniem:
mesencephalon) en de achterste hersenen (synoniem: rhombencephalon). In de
voorhersenen ligt de kern van het zenuwstelsel; de voorhersenen kunnen opgedeeld worden
in de telencephalon (cortex, witte stof en basale ganglia) en het diencephalon (thalamus,
hypothalamus, ect). De middenhersenen hebben als taak de voorhersenen en de achterste
hersenen met elkaar te verbinden. De achterste hersenen bestaan uit de pons, het
cerebellum (synoniem: metencephalon) en de medulla (synoniem: myelencephalon) welke
in verband staan met de ruggengraat. Er wordt vaak naar de pons, medulla en de
middenhersenen gerefereerd als de hersenstam; dit is de structuur van het menselijk brein
dat verantwoordelijk is voor de vitale functies zoals bloeddruk, hartslag en ademhaling.
Cerebrospinale vloeistof wordt geproduceerd door de choroid plexus. De CSF circuleert
van de laterale ventrikels naar het derde ventrikel en verlaat het ventriculaire systeem via de
vierde ventrikel waarna de vloeistof in de buitenste ringen van het brein en de ruggengraat
wegstroomt. Het centraal zenuwstelsel wordt beschermd door drie meninges, dit zijn
beschermende lagen, genaamd de pia, arachnoidea en dura mater. Wanneer de CSF het
ventriculaire systeem verlaat, stroomt de CSF in de ruimte tussen de arachnoidea en pia
mater waarna het wordt gereabsorbeerd (heropgenomen).
Richtingen & doorsneden
1. Ventraal/inferieur: buik/naar beneden.
2. Dorsaal/superieur: rug/naar boven.
3. Rostraal/anterieur: richting de snuit.
4. Caudaal/posterieur: richting de staart
3
, Onder de middenhersenen verandert de oriëntatie van het centraal zenuwstelsel, dan geldt;
- Anterieur = ventraal
- Posterieur = dorsaal
- Superieur = rostraal
- Inferieur = caudaal
Bij intersecties kan het brein op drie manieren gesneden worden;
A. Horizontaal: brein wordt op het niveau van de neus recht naar
achteren doorgesneden, synoniemen: axiaal of transverse.
B. Coronaal: brein wordt op de plek waar een kroon zou zitten
doorgesneden.
C. Sagittaal: brein wordt in de middenlijn (midsagittaal) van kruin
tot kin doorgesneden. Wanneer de snede net naast de middenlijn
wordt gemaakt wordt het parasagittaal genoemd.
Het zenuwstelsel is opgebouwd uit neuronen en ondersteunende cellen
genaamd gliacellen. Een neuron bestaat uit een cellichaam; waarin
zich de nucleus van de cel bevindt, dendrieten; ontvangers en axonen;
zenders. De meeste neuronen zijn multipolair wat betekent dat ze
meerdere dendrieten en axonen hebben, sommige zijn bipolair; uit het
cellichaam komen maar 1 dendriet en 1 axon voort. Bipolaire cellen zijn
vaak sensorische neuronen. Bij unipolaire neuronen wordt elk signaal
van het cellichaam uitgevoerd door 1 dendriet en 1 axon, ze werken altijd
in paren.
Communicatie tussen de neuronen vindt plaats via de synapsen. Chemische synapsen
laten een chemische neurotransmitter, welke opgeslagen liggen in de synaptische
ventrikels, los in de synaptische spleet tussen het presynaptische (neuron A) en
postsynaptische neuron (neuron B). Vervolgens binden deze zich aan de neurotransmitter
receptoren op het postsynaptische neuron. Neuronen zijn elektrisch en chemisch geladen.
Wanneer een neuron exciterende input krijgt kan het voltage van het neuron veranderen
waardoor er een actiepotentiaal ontstaat. Het actiepotentiaal reist vervolgens langs het
axon naar de presynaptische terminals waar communicatie met andere neuronen kan
4
