SV HC Endodontologie & orthodontie – CLL2.4B
HC1 Endo: Wisselwerking tussen endodontium en parodontium
wat houdt endodontologie in: wetenschap van anatomie, fysiologie, pathologie, preventie en therapie van de pulpa en de
met de pulpa verbonden periradiculaire weefsels (= weefsels rondom wortel, zoals PDL, bot,
cement en gingiva)
Gezonde pulpa
1. mesiale pulpahoorn: spitse uitstekend deel van het dak in de occlusale knobbel
2. dak van pulpaholte: ligt in kroongedeelte, op of onder niveau van GCG
3. bodem van pulpaholte: ligt apicaal van GCG
4. één wortelig element
welke pulpahoorn ligt hoger bij molaren: mesiale pulpahoorn ligt hoger dan distale
wat heb je NIET bij een één wortelig element: bodem van pulpaholte
Het wortelkanaalstelsel
het wortelkanaalstelsel is een complex stelsel met veel soorten vertakkingen:
• bijkanalen: aftakking zonder eigen foramen (geel)
• accessorische kanalen: aftakking met eigen foramen en uitgang, waardoor ze
zelf in verbinding staan met PDL/bot (blauw)
• anastomosen: verbindingen tussen wortelkanalen (groen)
wat is apicale constrictie: plek waar wortelkanaal nauwer wordt
waar ligt apicale constrictie: gemiddeld 1-1,5 mm van centrum van foramen
foramen apicale: hoofdingang van waar zenuwen/bloedvaten element binnenkomen
• minor:
• major :
apicale delta/regio ramifactoria (geel vierkant): apicale deel van hoofdwortelkanaal heeft veel aftakkingen (apicale
accessorische kanalen)
LET OP: de anatomische apex (=wortelpunt) valt NIET samen met het foramen apicale. Het
foramen apicale ligt meer coronaal van de apex, meestal 0,5-1,5 mm (op plaatje 0,3 mm)
TENTAMEN: weet wat apicale delta is en hoe het eruit ziet & dat apex en foramen apicale niet
samen vallen
Doorsnede wortelkanaal
kenmerken wortelkanaal bij horizontale doorsnede:
• ovaal
• grootste diameter in vestibulo-linguale richting
• nier- of 8-vorm door insnoering aan één of twee zijden
wortelkanaal is zelden rond, behalve bij:
• I1 BK (I1 superior)
• disto-vestibulaire kanaal bovenmolaren
Werking van pulpa
waaruit bestaat de pulpa: kern van zacht, geleiachtig bindweefsel
wat is het dentine-pulpacomplex: overgangsgebied van dentine naar pulpa
waaruit bestaat het dentine-pulpa complex: pulpa + odontoblastuitlopers + predentine +
dentine
wat zijn odontoblasten: dentinevormende cellen die aan de rand van de pulpa
liggen en uitlopers hebben die in de tubuli gaan
,LET OP: odontoblasten zijn bijzondere cellen die alleen in tanden voorkomen, omdat dit enige plek is waar dentine wordt
gemaakt.
Morfologische zones van de pulpa
de morfologische zones van de pulpa:
• centrale pulpakern, dit bevat;
• bindweefsel met fibroblasten en ongedifferentieerde cellen
• grotere bloedvaten
• grotere zenuwen
• celrijke zone, dit bevat;
• ongedifferentieerde cellen → odontoblasten, fibroblasten en osteoclasten
• immuun cellen
• celarme subodontoblastenlaag, dit bevat;
• capillaire bloedvaten
• ongemyelineerde zenuwtakken
• odontoblastenlaag → vormen eerst predentine en vervolgens dentine
1. dentine
2. predentine
3. odontoblastenlaag
4. celarme subodontoblastenlaag (= zone van Weil)
5. celrijke zone
wanneer worden ongedifferentieerde cellen geactiveerd: bij prikkeling, waarna ze transformeren in bv. odontoblasten,
fibroblasten of osteoclasten
Vascularisatie van de pulpa
LET OP: de pulpa is sterk doorbloed, dus bij exponatie zal een rode stip ontstaan door het dentine heen
wat zorgt voor aanvoer en afvoer van stoffen van de pulpa:
• aanvoer: vasculair systeem (ateriolen, capillairen en venulen)
• afvoer: vasculair en lymfatisch systeem
welke stoffen worden van en naar de pulpa aangevoerd/afgevoerd:
• voedingsstoffen
• bouwstoffen/hormonen
• immuun cellen → speelt rol bij afweer
• afvalstoffen (via lymfe)
Innervatie van de pulpa
door welke vezels wordt de pulpa geïnnerveerd:
• afferente (aanvoerende), sensorische vezels afkomstig van n. trigeminus
• sympathische vezels → zorgen voor vasodilatatie
door welke typen vezels zorgen voor nociceptieve pijn gewaarwording (= pijn die ontstaat als reactie op schade):
• type A-delta vezels (gemyeliniseerde zenuwvezels)
• type C vezels (ongemyeliniseerde zenuwvezels)
wat doen type A-delta en C-vezels: waarnemen nociceptieve pijn → hierbij komen stoffen vrij, waardoor immuunrespons
van tand geactiveerd wordt
LET OP: zenuwen zijn altijd samen met bloedvat in pulpa
type A-delta en C-zenuwvezels zijn gevoelig voor de volgende prikkels:
• bacteriële prikkeling
• mechanische prikkeling
• thermische prikkeling → ze zijn vooral heel gevoelig voor thermische prikkels!
• chemische prikkeling
zenuwvezels in pulpa zijn polymodaal, wat is dit: zenuwvezels zijn gevoelig voor verschillende soorten stimuli
,kenmerken type A-delta en C-zenuwvezels:
• vertonen GEEN adaptatie: zolang prikkel duurt, treden er nociceptieve reacties op (continu in zelfde mate)
• hoge drempelwaarde: alleen waarneming van potentieel schadelijke prikkels
hoe werkt de innervatie van de pulpa:
1. nociceptoren (zenuwuiteinden) van A-delta en C-vezels vangen prikkels op
2. vezels scheiden neuropeptiden en ontstekingsmediatoren uit
3. verwijding bloedvaten + uittreding plasma (met daarin voedingsstoffen en plasmaproteïnen) → hierdoor stijgt de
druk in de pulpa, waardoor je pijn gaat ervaren
4. immuunrespons komt op gang door ontstekingsmediatoren
5. pijnperceptie (prikkel naar CZS)
6. terugkoppeling naar plek van ontstaan prikkel
welke ontstekingsmediatoren zijn in pulpa en parodontium verhoogd bij pijnlijke gebitselementen:
• substanceP
• calcitonine gene-related peptide
• neurokinine A
Irritatie van de pulpa
primair dentine: dentine gevormd door odontoblasten tijdens tandvorming
secundair dentine/verouderingsdentine: dentine dat na tandvorming in langzaam tempo tegen wanden van pulpaholte
is afgezet
bij overprikkeling van de pulpa gaan odontoblasten dentine afzetten als verdedigingsreactie:
• milde prikkel → pertiubulair dentine (VB: attritie of chronische cariës)
• zware prikkel → tertiair dentine (VB: acute cariës aanval)
peritubulair dentine: dentine dat wordt afgezet tegen de wanden van de tubuli en de tubuli gedeeltelijk afsluit
tertiair dentine: dentine met onregelmatige structuur gevormd door nieuwe odontoblasten nadat deel van “oude”
odontoblasten zijn dood gegaan → bij aanwezigheid veel tertiair dentine is het witter op röntgen
vanwege de hogere dichtheid.
wat wordt er eerst afgezet door odontoblasten voordat peritubulair/tertiair dentine wordt gevormd: predentine
volgorde: prikkeling zenuwen → activatie odontoblasten → vorming predentine → vorming tertiair/peritubulair
rood: bij heftige prikkel, zoals cariës, sterft deel van odontoblastenlaag af, waarna een nieuwe
odontoblastenlaag verder van de caviteit af ontstaat, die tertiair dentine gaat vormen
blauw: bij fysiologische slijtage ontstaat peritubulair dentine, waardoor tubuli worden afgesloten voor
de prikkel en de odontoblasten trekken zich als geheel terug naar binnen
dead tract: bij acute cariësaanval gaat odontoblast dood en bevindt zich tussen leasie en de pulpa
dentine tubuli met dode odontoblastuitlopers
LET OP: pulpa bij oude mensen is gekrompen door afzetting van secundair, peritubulair en tertiair dentine. Bij iemand van 55 is
de volume van de pulpa nog maar 1/5e van wat het was op 25 jarige leeftijd. Dus in 30 jaar tijd krimpt pulpa met 4/5e deel.
TENTAMEN: wat is het volume van een pulpa op 55 jarige leeftijd
Bedreigingen voor de pulpa
algemene bedreigingen voor de pulpa:
• erfelijke ziekten; sikkelcelanemie (vorm van bloedarmoede) of ziekte van Paget (botziekte)
• verworven ziekten; DM type 2, herpes zoster (waterpokken/gordelroos), nierinsufficiëntie & cariës
• leeftijdseffecten; afzetting secundair, tertiair en peritubulair dentine → gekrompen pulpaholte →
verminderde bloedtoevoer → verminderde aanvoer immuunstoffen
• niet-iatrogeen trauma; fractuur & afgebroken element
• iatrogeen trauma (= gevolg van THK-behandeling); osteotomie → beschadigde bloedvaten → verminderde afweer,
orthodontie → verplaatsing elementen → mogelijk
verminderde bloedvatvoorziening, bleken & radiotherapie
, overige bedreigingen voor de pulpa:
• anatomische afwijkingen (vergrote pulpaholte of ‘open’ pulpahoorn)
• vernauwing en afsluiting (= obliteratie) van pulpaholte
• degeneratieve veranderingen van pulpaweefsel
• pulpitis en/of pulpanecrose
volgorde van primaire pulpabescherming bestaat uit:
1. neurovasculaire reacties; vaatverwijding zorgt voor toename doorbloeding
2. pijnreflexmechanismen ; op basis van een hydrodynamische pijnimpuls, door uittreden
plasmavocht wat leidt tot verhoogde druk in pulpa
3. vorming peritubulair dentine (sclerose) → bij milde prikkel
4. vorming tertiair dentine → bij aanhoudende of zwaardere prikkel
5. pulpitis; activatie ontstekingscellen (reversibele reactie)
6. pulpanecrose; destructie bacteriën en eigen weefsel
wat speelt mee in hoe goed de verdediging van de pulpa is:
• gezondheid en ouderdom van pulpa; als er al een restauratie in zit is het element al verzwakt
• aard, grootte en duur van prikkel
• of er sprake is van bacteriële aanval; aanval en afweer mechanisme
Pulpitis
wat is pulpitis: ontsteking van bindweefsel van de pulpa, wat leidt tot prikkeling van zenuwuiteinden en zorgt voor pijn
geïnfecteerde pulpa: aanwezigheid van bacteriën in de pulpa, dus er is een verbinding tussen de pulpa en de mondholte
steriele pulpitis: GEEN bacteriën aanwezig in de pulpa
hoe ontstaat steriele pulpitis: bij mechanisch trauma, zoals bruxisme, veroorzaakt overprikkeling van pulpa een
ontstekingsreactie, wat resulteert in pijnklachten
wat te doen bij steriele pulpitis: prikkel wegnemen zoals knarsplaat of beetverhoging, waardoor
pulpa kan herstellen
bij steriele pulpitis is een grote kans op genezing, maar wel met…:
• fibrose
• onregelmatige verkalkingen
• obliteraties
• meerdere pulpastenen
reversibele pulpitis: tijdelijke ontsteking van de pulpa, waarbij pulpa kan herstellen als op tijd wordt ingegrepen met bijv.
een restauratie
om reversibele pulpitis te herstellen moet het voldoen aan de volgende voorwaarden:
• beperkt letsel
• voldoende weerstandsvermogen van pulpa (met goede doorbloeding)
irreversibele pulpitis: langdurige ontsteking van de pulpa, waarbij pulpa NIET kan herstellen en wat zal leiden tot
pulpanecrose en parodontitis apicalis (peri-apicale radiolucentie op röntgen)
LET OP: hoe meer er is afgestorven van de pulpa → hoe groter de kans op een wortelkanaalbehandeling of extractie
volgorde: (langdurige) heftige prikkel → pulpitis (ontstekingsreactie van pulpa) samen met pulpanecrose (afsterven van
pulpa) → primaire acute parodontitis apicalis (peri-apicale radiolucentie) → chronische parodontitis apicalis
hoe verloopt de pijn bij overgang pulpitis/necrose naar parodontitis apicalis: pijn fluctueert en leidt uiteindelijk tot (meestal)
pijnloze chronische parodontitis apicalis
