SV colleges – Chirurgie, implantologie & nazorg (CLL2.3)
Kennisclips: Chirurgie binnen de parodontologie
Kennisclip 1: Inleiding parodontale chirurgie
← screening bepaald of aanvullend onderzoek nodig is, waarbij wordt
gekeken wat er aan de hand is, wat wel/niet behandelt kan worden én
welke behandeling nodig is.
↓
bij parodontale plaque gerelateerde problemen zal eerst een initiële
behandeling worden uitgevoerd en op basis van de effecten kijk je of
er chirurgische behandeling nodig is. Het chirurgische deel is altijd
onderdeel van het protocol, maar afhankelijk van de parodontale
conditie wordt bepaald of het wel/niet nodig is.
doel gehele parodontale behandeling:
beheersbare situatie creëren met pocket maximaal 4-5 mm en weinig
plaque/bloeding, waardoor de kans op stabiliteit het grootst is
← buccale en ID recessies. Bij ID recessies is kans dat poetstrauma oorzaak is kleiner, waardoor je kunt
denken aan actieve of behandelde parodontitis. De gingiva toont weinig tekenen van ontsteking. Wel is
er aanslag zichtbaar.
VB incomplete parodontiumstatus: geen bloedingsindex, geen plaquescore én geen pockets ≤ 3 mm genoteerd.
waarom worden ondiepe pocket nu wél genoteerd in parodontiumstatus:
• onduidelijk of niet-genoteerde pockets expres zijn overgeslagen of dat diepe pockets over het hoofd zijn gezien
• bij niet-genoteerde pockets kun je geen progressie van ziekte of verbetering zien
• alle pockets opnoemen is makkelijker voor een assistent om te noteren
waarom BW’s binnen parodontologie: evalueren of situatie stabiel is. BW’s worden op gestabiliseerde manier gemaakt,
waardoor je deze beter kunt vergelijken. Peri-apicale opnames hebben vaak
verschillende inschietrichting.
kenmerken parodontaal verval op röntgenfoto:
• botniveau t.o.v. CEJ
• angulaire botdefecten
• peri-apicale radiolucentie
← behandelplanning als je gaat voor maximaal behoud
bij tussentijdse evaluatie kijk je naar:
• is er al resultaat te zien
• zelfzorg patiënt
bij herbeoordeling kijk je d.m.v. nieuwe parodontiumstatus naar:
• hoe is de behandeling gegaan
• wat is het effect van voorgaande behandelingen
• wat is de volgende behandeling
Restpockets bij herbeoordeling
Bepaald onderzoek bekijkt het risico op verlies van elementen bij nazorgpatiënten die verdiepte pockets hebben, in vergelijking
met patiënten die ondiepe pockets hebben (≤ 3 mm):
,risico op tandverlies bij nazorgpatiënten met verdiepte pockets, vergeleken patiënten met ondiepe pockets (≤3 mm):
• bij PPD van 5 mm = O.R. 5,8 en 7,7 → O.R. van 5,8 en 7,7 zegt dat het risico op tandverlies bij een PPD van
5 mm 5,8 tot 7,7 keer hoger is dan bij een ondiepe.
• bij PPD van 6 mm = O.R. 9,3 en 11
• bij PPD ≥ 7 mm = 37,9 en 64,2
PPD: parodontale pocketdiepte
O.R.: Odds Ratio; statistische maat voor de kracht van associatie tussen twee variabelen
risicofactoren (op patiëntniveau) voor progressie/verergering van parodontitis:
• zwaar roken: > 20 sigaretten per dag
• lengte nazorg: als je langer in nazorg zit, ben je vatbaarder voor paro (dus NIET hoe langer in nazorg, hoe
groter risico)
• diagnose: ernst van ziekte bij intake
• PPD ≥ 6 mm
risicofactoren voor tandverlies:
• PPD ≥ 6 mm
• bloedingsscore ≥ 30%
CONCLUSIE: bij restpockets van ≥ 6 mm is actieve parodontale behandeling nog niet afgerond, dus is er een aanvullende
behandeling nodig
blauw: effect van SRP (niet-chirurgisch).
groen: effect van Modified Widman Flap surgery (chirurgische manier)
← hoe lees je dit af:
• PPD ≤ 2 mm zijn contra-indicatie voor SRP, want dit geeft aanhechtingsverlies.
PPD van 3 mm geeft geen winst en geen verlies. PPD ≥3 mm geeft
aanhechtingswinst.
• PPD ≤3 mm zijn contra-indicatie voor chirurgie, want dit geeft
aanhechtingsverlies. PPD van 4 mm geeft geen winst en verlies. PPD ≥5
mm geeft aanhechtingswinst.
• kruising blauw/groen; vanaf dit punt is chirurgische behandeling effectiever
dan SRP, dus bij gemiddeld 5,4 mm
CONCLUSIE: je zal een chirurgische behandeling doen bij PPD ≥5-6 mm
doel parodontale chirurgie:
• toegang creëren voor instrumentatie van het worteloppervlak onder direct zicht
• faciliteren/mogelijk maken van mondhygiëne
• creëren van gunstige gingiva contour:
• makkelijker mondhygiëne uitvoeren (VB: bij hyperplasie kan rager niet door ID-ruimte heen)
• esthetiek
• verlenging kroon
• restauratieve oorsprong
• esthetische wens
• herstel parodontale weefsels (regeneratie)
►als mondhygiënist lukt je dit niet alleen, dus werk hierbij samen met een parodontoloog
(Contra-)Indicaties voor parodontale chirurgie (volgens paroprotocol)
indicaties voor parodontale chirurgie:
• geen verbetering te verwachten met (verdere) niet-chirurgische behandeling (maximale is eruit gehaald)
• goede initiële behandeling uitgevoerd
• gladde worteloppervlakken
• goede mondhygiëne (met BI en PI < 15%)
• juiste rager(maat): bij gezwollen gingiva kan grotere rager chirurgische behandeling uitstellen
• compliance: bij onvoldoende plaqueverwijdering zal effect chirurgischie van korte duur zijn
• verloop bot(verlies): angulaire defecten hebben eerder chirurgische behandeling nodig dan horizontale
defecten, omdat niet-chirurgische behandeling weinig effect zou hebben (maar dit is
afhankelijk van situatie en PPD)
,contra-indicaties voor parodontale chirurgie:
• onvoldoende goed uitgebreide initiële behandeling
• ruwe worteloppervlakken
• slechte mondhygiëne
• roken: LET OP; geen echte contra-indicatie, maar effect zal minder zijn bij roken.
Echter kun je rokende patiënt beter wél behandelen, want risico op blijvende
ontstekingen en tandverlies is anders groter.
• endodontische problematiek: op röntgen komt endodontisch probleem naar voren, waardoor aanvullende
diagnostiek nodig is. Parodontaal probleem lost endo probleem niet op.
• dubieuze prognose elementen: dubieuze elementen krijgen voordeel van twijfel en hierbij denk je dat herstel
mogelijk is d.m.v. initiële behandeling. Als tijdens herbeoordeling blijft dat dit
niet mogelijk is, heeft chirurgie geen zin.
LET OP: om in aanmerking te komen voor parodontale chirurgie moet worden voldaan aan bepaalde criteria, zoals goede
zelfzorg en goede kwaliteit voorbehandelingen.
LET OP: Soms heb je dingen over het hoofd gezien waar je tijdens herbeoordeling achter komt, en die je eigenlijk al eerder had
kunnen weten. Daarom is een behandelplanning belangrijk.
Vormen van parodontale chirurgie
vormen van parodontale chirurgie:
• resectieve chirurgie: verwijdering met als doel pocketreductie (VB: furcatiebehandelingen
(amputatie/resecties) & kroonverlenging)
• regeneratieve chirurgie: opbouwen/herstellen met als doel pocketreductie
• parodontaal plastische chirurgie: (VB: recessiebedekking & opbouw zachte weefsels)
• peri-implantitis: dit kan resectief en regeneratief
• autotransplantatie: verplaatsen van eigen tanden naar plaatsen in gebit waar deze missen
welke chirurgische techniek wordt gebruikt hangt af van mondsituatie en doel dat je wilt bereiken
Naast pocketreductie heeft parodontale chirurgie nog andere indicatie, zoals:
• esthetiek (o.a. kroonverlenging en recessiebedekking)
• restauratief (o.a. kroonverlenging t.b.v ferrule, biologische breedte)
• faciliteren/verbeteren mondhygiëne (o.a. kroonverlenging)
• diagnostiek; als je niet weet wat onder het tandvlees zit (zoals breuk), kun je dit
middels diagnostiek flapoperatie bekijken en wellicht behandelen
• regeneratie (in het ultieme geval lukt dit)
Kennisclip 2: Resectieve parodontale chirurgie
Soorten flap design
soorten flap design/technieken binnen resectieve chirurgie:
1. gingivectomie
2. ingekorte lap
3. apicaalwaarts verplaatste lap
4. tuber/trigonum correctie (afhankelijk BK/OK)
1. Gingivectomie
gingivectomie: verwijderen van gingiva
plaatje 1: verdiepte pocket zichtbaar, waarbij twee soorten incisies mogelijk zijn;
horizontaal of schuin
plaatje 2: deel van weefsel is verwijderd, waarbij kleine afstand tussen bot en
wondoppervlak ontstaat
plaatje 3: secundaire genezing treedt op; wond dicht met granulatieweefsel en
epitheel, waardoor opgroei van weefsel plaatsvindt en herstel van
biologische breedte.
biologische breedte: totale ruimte/afstand tussen gingiva en botniveau die nodig is voor behoud van gezond tandvlees en
gezond botniveau rondom een tand
, indicaties voor het gebruik gingivectomie: supra-boni pocket; pocket moet coronaal van het botniveau bevinden (als het
niet boven het botniveau ligt, is het worteloppervlak niet goed zichtbaar en kan
het niet goed worden gereinigd)
nadeel gingivectomie: groot wondoppervlak wat het herstelproces mogelijk bemoeilijkt
2. Ingekorte lap
plaatje 1: incisie tot op botniveau (1), waarna pocketepitheel
wordt verwijderd
plaatje 2: overgebleven gingiva opzij schuiven maakt reiniging
van worteloppervlak mogelijk. Het lapje wordt
gesloten, maar dit leidt niet tot grote pocketreductie
vanwege de omvang van het lapje. Om de pocketdiepte
te verminderen, wordt een tweede incisie gemaakt om
het lapje in te korten. Bij meer ervaring kan deze
tweede incisie gelijktijdig worden uitgevoerd om direct
pocketreductie te bereiken.
plaatje 3: flap hechten leidt tot verkleving van gingiva aan het worteloppervlak
plaatje 4: resultaat van ingekorte lap-techniek
3. Apicaalwaarts verplaatste lap
A: begin situatie OF
B: parasulculaire incisie, waardoor flap wordt opgelegd
C: aanslag geeft grens van tandvlees aan. In dit stadia wordt worteloppervlak
gereinigd
D: terugplaatsing gingiva in meer apicale positie
E: zichtbare step; gingiva oorspronkelijke positie distaal, maar step mesiaal
F: eindresultaat na enkele maanden; volledige breedte gekeratiniseerd gingiva
behouden
4. tuber/trigonum correctie (distal wedge)
► distale tuber bij een M2 zorgt mogelijk voor een pocket (nog grotere kans als M3 verwijderd is).
← lange tuber distaal waar bot verder naar apicaal ligt, waardoor risico op pocket vergroot en
initiële behandeling zal niet leiden tot pocketreductie (mede door stugge weefsel), waardoor
chirurgische ingreep logisch is in dit geval.
← stippellijn markeert plek van incisie. Als deze incisie van nummer 2 naar het botniveau volgt, zowel
buccaal als palatinaal, wordt het gedeelte dat over het bot/tuber ligt, verwijderd.
►Een incisie wordt in het midden gemaakt, waarbij ongeveer 2 mm epitheel behouden blijft.
Daarnaast worden parallel aan zowel de buccale als palatinale zijde incisies gemaakt tot aan het
botniveau. Vervolgens wordt dit weefsel ingekort. Aan de andere kant wordt ook een stukje weefsel
weggenomen, zodat het geheel weer strak aansluit.
bovenste rij: incisie in vorm van wig (incisielijn 2 loopt in een punt)
onderste rij: parallelle incisie
nadeel parallelle incisie: er blijft een step over in het trigonum, doordat
je weefsel overhoudt
voordeel parallelle incisie:
• pocketreductie goed mogelijk
• distaal goed reinigbaar met gaasje
