Samenvatting VK
Les 1.1
BLZ 2-10
Vreiheidsbeperkende interventies (VBI) komen veel voor in ziekenhuizen. Er zijn geen cijfers van
bekend, omdat zij registratie niet verplicht zijn. Geschat is dat het tussen de 8-20% zit. Risicogroepen
zijn: kwetsbare (dementerende) ouderen, neurologische, psychiatrische en IC-patiënten en mensen
met een verstandelijk beperking. Het moeste wordt het toegepast bij patiënten die delirant zijn.
Wanneer deze interventies onvoldoende resultaat opleveren of als er sprake is van een noodsituatie,
kan de verpleegkundige in het uiterste geval zorgvuldig een besluit nemen en overgaan op het
toepassen van een VBI.
Het terugdringen en zorgvuldig toepassen van VBI is vanwege twee redenen noodzakelijk. Ten eerste
zijn in de Grondwet rechten opgenomen die voor alle Nederlanders van toepassing zijn, ook in de
zorg. Op deze rechten kan een zorgprofessional enkel inbreuk maken wanneer de patiënt (en/of
diens wettelijk vertegenwoordiger) daarvoor toestemming heeft gegeven. Het betreft:
- Het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer (artikel 10)
- Het recht op integriteit van het lichaam (artikel 11)
De visie van de V&VN op het voorkomen, beperken en zorgvuldig toepassen van VBI, sluit aan bij
bovenstaande rechten uit de grondwet. Vrijheidsbeperking van de patienten moet zoveel mogelijk
worden voorkomen en terggebracht, ook in het ziekenhuis. In uiterste nood, als er echt geen andere
oplossing is, moet het toepassen van VBI zorgvuldig gebeuren. Ten tweede is in de praktijk en uit
onderzoek gebleken dat het toepassen van een zware VBI tot grote gezondheidsrisico’s kan leiden.
Het toepassen van pols-, enkel- en onrustbanden wordt door zorgprofessionals gezien als een van de
meest zware vormen van vrijheidsbeperking. Afhankelijk van de duur en de aard van de VBI kan het
voor patiënten ingrijpende fysieke consequenties tot gevolg hebben, zoals verhoogde kans op
decubitus, incontinentie, contracturen, en afname van de spiermassa. Het toepassen van een mildere
VBI heeft aanzienlijk minder risico’s. Patiënten (en familie) kunnen psychisch lijden door een
toegepaste VBI. Bovendien kan een patiënt geagiteerd of boos op een toegepaste VBI reageren, wat
kan leiden tot de inzet van meer of zwaardere VBI. Uit onderzoek blijkt dat het fixeren van een
patiënt het risico op een delier vergroot. Het niet goed toepassen van een VBI en niet zorgvuldig
controleren van een patiënt kan in het ergste geval zelfs leiden tot dodelijke ongelukken.
H2 uitgangspunten ‘vrijheidsbeperking? Nee, tenzij…’
V&VN is van mening dat het basisprincipe van het toepassen van een VBI altijd moet zijn:
Vrijheidsbeperking? Nee, tenzij…. Hiervoor staan de volgende uitgangspunten centraal:
- Het toepassen van VBI moet zoveel mogelijk worden voorkomen
- Als VBI toegepast worden, dan moet VBI tot het minimum worden beperkt
- VBI mogen alleen worden toegepast als het echt niet anders kan (nee, tenzij)
- Bij het toepassen moet altijd gezocht worden naar de mildste vorm van VBI, welke het meest
geschikt is om het gestelde doel te bereiken en duur en omvang in redelijke verhouding staat
met de aanleiding
- De meest ingrijpende vorm: fixatie met onrustband en/of van pols en/of enkel en/of
bovenarm/bovenbeen moet niet worden toegepast, enkel in uiterste nood.
- Het besluit tot het toepasen van VBI, ook de mildere vormen, moet altijd zeer
weloverwogen, veilig en zorgvuldig, in multidisciplinair verband en in overleg met patiënt
( en/of wettelijk vertegenwoordiger) en familie worden opgenomen.
, - Het gebruik van VBI is geen oplossing bij gebrek aan adequate hulp.
VBI is onderdeel van de behandeling. Het kan alleen worden ingezet als duidelijk is wat et doel is en
er sprake is van een multidisciplinaire verantwoordelijkheid. Het geheeld uitsluiten of afschaffen van
VBI binnen de ziekenhuiscontext is (nog) niet haalbaar. VBI is het laatste redmiddel.
3 belang handreiking
Als VK moet je risicovol gedrag signaleren. Samen met alle betrokkenen moet besluiten worden of er
VBI wordt toegepast. Als VK pas je de VBI toe en concentreer je samen de hoofdbehandelaar
regelmatig of de veiligheid van de behandeling en het herstel van de patiënt niet (verder) in gevaar
komt. Er is geen richtlijn voor VBI, maar ziekenhuizen hebben wel een protocol of handreiking
ontwikkeld. Kern is hetzelfde alleen de inhoud verschilt. De V&VN heeft daarom een handreiking
bedacht met als doel een eenduidig handvat om zorgvuldige besluiten te namen, gericht op
preventie, alternatieve interventies en wanneer het echt niet anders kan, het toepassen van VBI in
het ziekenhuis. De handreiking geeft uitleg over de te volgen stappen in het besluitvormingsproces,
geeft voorbeelden van interventies om risicogedrag bij een patiënt te voorkomen zonder dat je hem
in zijn vrijheid beperkt (preventieve en alternatieve interventies) en voorbeelden van VBI.
4 inhoud handreiking
De inhoud van de handreiking is gebaseerd op:
- de huidige wet- en regelgeving omtrent vrijheidsbeperking van patiënten.
- het wetsvoorstel Zorg en Dwang, dat bij inwerkingtreding (streefdatum 1 januari 2015) voor
bepaalde groepen patiënten van kracht is in het ziekenhuis.
- wetenschappelijk onderzoek.
- best practices uit de praktijk.
De V&VN Handreiking Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? Nee, tenzij... is opgebouwd uit de
volgende onderdelen:
- Uitleg van begrippen biedt je helderheid over de definitie van preventieve, alternatieve en
vrijheidsbeperkende interventies.
- Uitleg algemeen stappenplan geeft schematisch het algemeen stappenplan weer, gevolgd
door een nadere toelichting van de verschillende stappen
- Stappenplan per risicogedrag geeft de inhoud van de stappen bij specifiek risicogedrag weer.
Deze specifieke stappenplannen beschrijven ieder een veelvoorkomend risicogedrag en
geven per stap aan hoe je als verpleegkundige kunt handelen. Deze stappenplannen zijn
speciaal ontwikkeld om op de werkvloer te gebruiken
- Interventie op maat bespreekt de afzonderlijke preventieve, alternatieve en
vrijheidsbeperkende interventies. Deze interventies zijn in de zes specifieke stappenplannen
opgenomen. Een zoekmatrix per risicogedrag biedt je een keuzeoverzicht van interventies en
verwijst naar de uitleg van de desbetreffende interventie. Iedere patiënt en situatie is uniek.
De besproken interventies kunnen als hulpmiddel worden gebruikt om tot een juiste keuze te
komen. Verder zijn diverse praktijkvoorbeelden ter illustratie weergegeven om inzicht te
geven in het adequaat handelen in een situatie.
De zes stappenplannen gaan over de volgende risicogedragingen:
- Delirant gedrag
- Neiging tot en het verwijderen van medisch material
- Valgevaar
, - Weg- en onderuitglijden in stoel of bed
- Fysieke agressie
- Weglopen of dwalen
Milde(re) vrijheidsbeperkende interventies / VBIscore 14 (Voor uitleg van de score zie: Interventie
op Maat)
- Fysieke VBI: materiaal dat aan het lichaam van de patiënt is bevestigd waardoor de
bewegingsvrijheid wordt beperkt (bijvoorbeeld armspalk, veiligheidshandschoen).
- Niet-fysieke VBI: materiaal dat niet fysiek aan de patiënt is bevestigd, maar wel direct de
vrijheid beperkt (bijvoorbeeld tafelblad aan (rol)stoel, diepe stoel, rolkussen, extra-laagbed,
aanschuiven van stoel-tafel, bedhekken die beiderzijds over volledige zijde van het bed
omhoog staan, tentbed).
- Niet-fysieke afzondering: afnemen van materiele benodigdheden (bijvoorbeeld van telefoon,
bed-bediening of bel).
- Chemische VBI: gedragsbeïnvloeding door medicatie.
- Elektronische VBI: inzetten van elektronische hulpmiddelen die op afstand een alarm
afgeven bij een bepaalde activiteit van de patiënt (bijvoorbeeld domotica: belmat, opsta-
alarm, bewegingssensoren en akoestische bewaking, camera, webcam). Wees alert op
ethische en juridische aspecten in het gebruik van elektronische VBI.11
Zware vrijheidsbeperkende interventies / VBIscore 5. (Voor uitleg van de score zie: Interventie op
Maat)
- Mechanische/fysieke fixatie: Materiaal dat aan het lichaam van de patiënt én aan een bed of
de stoel wordt bevestigd waardoor de bewegingsvrijheid wordt beperkt (pols-, enkel- en
onrustband, stoelfixatie, verpleegdeken).
Bij risicoacceptatie wordt weloverwogen (multidisciplinair en in overleg met patiënt,
vertegenwoordiger en/of familie) gekozen om het risico op gevaar te aanvaarden. De achterliggende
gedachte is dat het inzetten van een zware of milde(re) vrijheidsbeperkende interventie niet in
verhouding staat tot het gevaar van de situatie.
Milde(re) vrijheidsbeperkende interventie
Een milde VBI wordt ingezet wanneer het risico op gevaar te groot is om te accepteren maar te klein
is om een patiënt fysiek te fixeren. Hierin staat de interventie niet in redelijke verhouding met de
aanleiding.
Zware vrijheidsbeperkende interventie
De zware VBI worden als laatste redmiddel ingezet wanneer de milde(re) VBI onvoldoende
doeltreffend blijken. Onder deze zware interventies vallen de mechanische/fysieke fixatie.
Proportionaliteit
De interventie staat in duur en omvang in redelijke verhouding met de aanleiding (bijvoorbeeld het
toepassen van een zware VBI bij een patiënt die wild om zich heen slaat, is meer gegrond dan bij een
rustige delirante patiënt).
Subsidiariteit
De interventie is de minst ingrijpende keuze (bijvoorbeeld een patiënt die zijn maagsonde verwijdert,
wordt niet meteen met polsbanden gefixeerd, maar krijgt een armspalk).
