Keel-, neus- en oorchirurgie
1 Algemene richtlijnen
1.2 Algemene aandachtspunten
Bij patiënten die onder algehele anesthesie worden geopereerd, dient men er vóór het afdekken van
het hoofd van overtuigd te zijn dat alle voorzorgsmaatregelen zijn getroffen om complicaties te
voorkomen:
o De oogleden zijn afgeplakt (tegen het uitdrogen van de cornea).
o Het hoofd ligt stabiel in een siliconen ringkussen of een kleine hoofdsteun en de nek krijgt
voldoende steun.
o De beademingstube is ter voorkoming van algehele of gedeeltelijke extubatie goed gefixeerd
(bij een nasale intubatie met pleisters op het voorhoofd of bij orale intubatie op de kin).
o Een beademingstube is zodanig over het voorhoofd of de kin afgeleid en met enkele gaasjes
ondersteund dat zich geen drukplekken op het aangezicht kunnen vormen.
o De lippen, de tong, de tanden, de ogen, de neus en de oorschelp(en) liggen vrij (ter
voorkoming van drukplekken, een verwonding of beschadiging).
o Een keeltampon is geplaatst bij patiënten die onder algehele anesthesie een neus- of
neusbijholteoperatie ondergaan.
Poedervrije operatiehandschoenen
Binnen het specialisme van de kno wordt, net als bij alle andere specialismen, al
vele jaren bewust gewerkt met poedervrije operatiehandschoenen, dus met
handschoenen zonder toevoeging van talk- of zetmeelpoeders. Dit wordt onder
meer gedaan om ervoor te zorgen dat grotendeels uit magnesiumsilicaat bestaand
talkpoeder geen granuloom (type ontstekingsreactie) kan veroorzaken
(bijvoorbeeld bij ooroperaties). Ook wordt zo voorkomen dat er door
zetmeelpoeder ongewenste postoperatieve verklevingen kunnen ontstaan. Omdat
zelfs het grondig reinigen van gepoederde operatiehandschoenen met fysiologisch
zout niet afdoende is om deze bijwerkingen te voorkomen, behoort iedere
operatieafdeling uitsluitend met poedervrije operatiehandschoenen te opereren.
Deze worden als zodanig door de fabrikant geleverd.
1.3 Specifieke benodigdheden
1.3.1 Optiek
Voor het inwendig bekijken van een hol orgaan (een endoscopie), wordt binnen het specialisme van
de kno veelal gebruikgemaakt van starre optieken.
Een nadeel van het gebruik van een niet-externe elektrische lichtbron bij endoscopieën is dat
ongeveer 90% van de toegevoerde elektrische stroom wordt omgezet in warmte. Deze
warmteontwikkeling is bij inwendig onderzoek ongewenst.
,Een starre optiek is opgebouwd uit een
oculair, een starre optiekhuls, een objectief
en een aansluiting voor een lichtkabel.
Figuur 1 een starre optiek
Een optiek is in staat om met
een externe lichtbron (een Figuur 2 staaf- en luchtlenzen in de optiekhuls
lichtkastje) en een licht-kabel in
de vorm van een bundel van
honderden glasvezels als
lichtgeleider, een hol en donker
orgaan te belichten. Doordat
het licht gedeeltelijk wordt
teruggekaatst kan het inwendige van het holle orgaan via de route van het objectief, de meerdere
staaf- en luchtlenzen in de optiekhuls en het oculair, zichtbaar worden gemaakt.
1.3.2 Voorhoofdslamp
Bij neus-, mond- en
keeloperaties, waarbij via een Figuur 3
beperkte opening in de diepte A = type Clarr
moet worden gekeken, zal de
kno-arts voor een smalle heldere B = met een lezensysteem
lichtbundel en direct invallend
C = draadloos
licht gebruikmaken van een
voorhoofdslamp.
Doordat een voorhoofdslamp beschikt over een stabiele doch flexibele bevestiging van het lampje of
het lenzensysteem, kan deze in elke gewenste positie worden geplaatst. De grootte van de
,lichtbundel is aan het lampje of het lenzensysteem instelbaar en kan daardoor naar wens worden
gecentreerd (groter of kleiner worden gemaakt). Om het effect van de belichting te versterken kan zo
mogelijk de lichtsterkte-instelling van de lichtbron tot maximaal worden ingesteld en/of de
operatiekamer wat worden verduisterd.
De elektrische voorhoofdslamp bevat aan de voorkant van de hoofdband zelf een lichtbron in de
vorm van een kogellampje van 6 volt of een halogeenlampje in combinatie met een holle reflector
(het type Clarr). De elektrische voorhoofdslamp wordt voor de stroom met een elektrisch snoer op
een transformator met een lichtsterkte-instelling aangesloten die op zijn beurt weer is aangesloten
op de netspanning. Door de afstand van het lampje ten opzichte van de reflector te vergroten of te
verkleinen kan de lichtbundel naar wens worden gecentreerd.
Aan het lenzensysteem is een glasfiber-lichtkabel gemonteerd met aan het andere uiteinde van de
lichtkabel een aansluitingsmogelijkheid op een externe lichtbron (een lichtkastje met een aan-uit
schakelaar, een lichtsterkte-instelling en een aansluiting voor de netspanning). Door de lichtkabel van
de voorhoofdslamp aan te sluiten op het lichtkastje, wordt het licht via het glasfiber voortgeleid naar
het lenzensysteem aan de voorkant. Dit heeft als voordeel dat er op de plaats waar de lichtbundel
uittreedt van een elektrische spanning geen sprake is en er daar ook geen warmteontwikkeling is.
Een draadloze voorhoofdslamp (dus zonder aansluiting op de netspanning) kan voor het uittreden
van de lichtbundel aan de voorkant van de hoofdband gebruikmaken van bijvoorbeeld een
halogeenlampje van 4 volt met een holle reflector of een lenzensysteem. Voor de lichtbron is de
draadloze voorhoofdslamp in plaats van met een elektrisch snoer op het lichtnet, direct aangesloten
op een lichtgewicht (oplaadbare) batterij. De batterij zit aan de hoofdband gemonteerd en bevat een
aansluitmogelijkheid voor zowel de voorhoofdslamp als een eventuele oplader. Wanneer de batterij
van de draadloze voorhoofdslamp alleen beschikt over een aan-uit schakelaar dan kan de
lichtintensiteit naar wens worden ingesteld door de lichtbundel te centreren. Een draadloze
voorhoofdslamp kan een voldoende heldere lichtopbrengst bieden. Daardoor is de draadloze
voorhoofdslamp, naast poliklinisch gebruik of het gebruik bij het preoperatief verdoven en afslinken,
ook geschikt voor peroperatief gebruik.
1.3.3 Operatiemicroscoop
Met de operatiemicroscoop als visueel hulpmiddel werd het mogelijk om kleine structuren in een
operatiegebied in de gewenste vergroting, driedimensionaal en met voldoende waarneming van
diepte, te kunnen bekijken. Daardoor konden binnen de oorchirurgie operatietechnieken worden
ontwikkeld en verbeterd. Deze ontwikkeling van de micro-oorchirurgie bracht tegelijkertijd ook de
ontwikkeling van micro-oorinstrumentarium met zich mee.
De vergroting van het operatiegebied met een operatiemicroscoop ligt
tussen de twee en veertig maal. De gewenste vergroting is peroperatief
door de operateur mechanisch via de microscoop in te stellen en wordt
mede bepaald door de mate van verfijning van de structuren in het
operatiegebied en het daarbij gebruikte instrumentarium.
Een operatiemicroscoop is, in ieder geval voor de operateur en soms ook
voor de assistent, uitgerust met twee naast elkaar geplaatste oculairen (een
binoculair).
Een oculair is de voorste, naar het oog gerichte lens van de
operatiemicroscoop.
, De onderste, naar het operatieterrein gerichte lens, is het objectief.
Het objectief, een 200 mm of een 400 mm lens, bepaalt de brandpuntsafstand tot
het operatiegebied. Bij de oorchirurgie is dit 200 mm, bij de microlarynxchirurgie
400 mm (het operatiegebied ligt immers op grotere afstand van het objectief).
Een operatiemicroscoop heeft een eigen ingebouwde (ventilator gekoelde) halogeenlamp als
lichtbron. Met behulp van een glasvezelkabel wordt het licht naar het objectief getransporteerd.
Voor de oorchirurgie zijn voornamelijk de snijdende en polijstende boortjes van belang.
- Snijdende boortjes met een ronde boorkop van roestvrij staal of hard metaal in de vorm van
een kogelfrees (type Rosen) zijn met hun speciaal gevormde doorlopende snijvlakken en
tussenliggende groeven zeer geschikt voor het uitruimen van botweefsel zoals het mastoïd.
- Polijstende diamantboortjes (met een ronde boorkop zonder groeves) worden meer gebruikt
voor het glad afwerken van bot en zijn met name in het middenoor in de buurt van
belangrijke structuren zoals de dura en de nervus facialis, veiliger in gebruik. Om het wisselen
van een snijdend naar een polijstend boortje achterwege te kunnen laten, kan er worden
gekozen voor het gebruik van OMNI-E boortjes, met eveneens oplopende maten van de
boorkop. Deze ronde hardmetalen boorkop-jes in de vorm van een kogelfrees hebben
speciaal gevormde snijvlakken die verspringend zijn geplaatst, waardoor snijdende en
polijstende eigenschappen in één boortje samenvallen. Het gebruik van deze boortjes is
afhankelijk van de voorkeur van de kno-arts.
