Thema 6: Sport- en werkgerelateerde
klachten
Week 1
OAC 1 Anatomie Inleiding artrokinematica
Doelstellingen
Begrippen
Convex bol
concaaf hol
Tangieel vlak De stand van het concave gewrichtsvlak in de ruimte, het vlak
dat op het gewrichtvlak ligt zonder de holling te volgen.
normaal Staat loodrecht op het tangiele vlak van het gewricht.
capsulair patroon Volgorde van bewegingsbeperkingen in een gewricht die
typisch bij een ontsteking van het totale gewrichtskapel
passen. Dit is vastgelegd per gewricht. Bijvoorbeeld: Art.
Humeri, eerst last met exorotatie, daarna abductie en
daarna endorotatie. Deze volgorde is specifiek per gewricht!
closed pack position (CPP) de positie waarin het gewricht de meeste spanning van het
kapsel en de banden krijgt. Gewricht staat als het ware op
slot. Geeft maximale stabiliteit.
maximal loose pack position (MLPP) ookwel ruststand genoemd. Is de stand waarin het gewricht
de grootste mobiliteit heeft, en de minste weerstand
ondervind van kapsels en banden. Dit is een belangrijke stand
bij onderzoek en behandeling van gewrichten.
osteokinematica beweging van botstukken
artrokinematica bewegingen in een gewricht.
De student kan de convex-concaaf regel uitleggen
• Bij hoekverandering van convex (convex deel is puntum mobiliae) (= rollen) vindt translatie
plaats in de tegenovergestelde richting (= schuif)
• Bij hoekverandering van concaaf (concaaf deel is puntum mobiliae) (= schommelen) vindt
translatie plaats in dezelfde richting (= glij)
De student is in staat de concex-concaaf regel toe te passen op elk gewricht waarbij dit van
toespassing is.
Hierbij is het belangrijk om te kijken wat puntum fixum en puntum mobilae is. Bijvoorbeeld de
schouder is puntum mobiliae de humerus (bijna altijd), dus dan is puntum mobilae convex, dus treed
er een rol/schuif beweging op.
1
,Bij de knie is puntum fixum meestal het bovenbeen, deze is ook convex, dus het puntum mobiliae is
dan concaaf. Dit leverd een schommel/glij beweging op.
De student kan van art. humeri, SC-gewricht en AC-gewricht de volgende begrippen opsommen
(wanneer van toepassing).
Art. humeri SC-gewricht AC-gewricht
Kop Caput humeri Zadel dus verschilt per Facies articularis
richting: acromialis (op
1 protractie/retractie clavicula) en facies
= incisura claviculare articularis clavicularis
sternum (op acromion)
2 elevatie/depressie = is vlak gewricht, dus
extremitas sternale geen echte kop en
clavicula kom.
Kom Cavitas glenoidalis 1 protractie/retractie x
= extremitas sternale
clavicula
2 elevatie/depressie =
incisura claviculare
sternum
Bewegingsmogelijkheden Anteflexie, retroflexie Protractie/retractie Protractie/retractie
Abductie, adductie Elevatie/depressie Elevatie/depressie
Endo & exorotatie Axiale rotatie
CPP Maximale abductie + x x
exorotatie +
horizontale retroflexie
MLPP 60° abductie, 60° x x
anteflexie en
onderarm 30° tov het
horizontale vlak.
Capsulair patroon Exorotatie, abductie Maximale Maximale
en endorotatie (in bewegingsuitslagen bewegingsuitslagen
deze volgorde!) en pijn en pijn.
Richting normaal / Lateraal/ventraal/iets ± lateraal, iets craniaal Craniaal, ventraal en
tractierichting craniaal. (vanuit sternum) mediaal vanuit
acromion
ROMs van bewegingen Anteflexie (elevatie) = Protractie = 30° ?
150° - 170° Retractie = 25°
Retroflexie = 40° Elevatie = 40°
Abductie = 160-180° Depressie = 10°
Adductie = 20-40° Axiale rotatie = 45°
Endorotatie (S=0) =
70° S=90 = 70°
Exorotatie (S=0) = 60°
S=90 = 90°
Ligamenten + hun Lig glenohumerale Lig. sternoclaviculare Lig.
remming superior exorotatie posterior Protractie Acromioclaviculare
Lig glenohumerale Lig. sternoclaviculare Lig. Coracoclaviculare
mediale exorotatie anterior Retractie = lig.trapezoideum &
2
, / abductie lig. Conoideum
Lig. Costoclaviculare
Lig glenohumerale
inferior exorotatie / elevatie/protractie/
abductie retractie
Lig coracohumerale Lig. Interclaviculare
anterior retroflexie depressie
Lig coracohumerale
posterior anteflexie
Translatierichtingen bij Anteflexie geen Elevatie caudaal en Protractie ventraal
verschillende translaties (is een spin iets lateraal en lateraal.
bewegingen beweging)
Protractie ventraal
Abductie caudaal,
lateraal en ventraal.
Exorotatie mediaal,
ventraal
Oefenvragen dia 18:
1. Wat is de kop (convex!)?
Caput humeri
2. Wat is de kom (concaaf!)
Cavitas glenoidalis
3. Wat zijn de bewegingsmogelijkheden?
zie vraag 4
4. En wat zijn de ROM in alle richtingingen?
Anteflexie (elevatie) = 150° - 170°
Retroflexie = 40°
Abductie = 160-180°
Adductie = 20-40°
Endorotatie (S=0) = 70° S=90 = 70°
Exorotatie (S=0) = 60° S=90 = 90°
5. Wat zijn de belangrijkste ligamenten van art. humeri en welke bewegingen remmen de
ligamenten?
Lig glenohumerale superior exorotatie
Lig glenohumerale mediale exorotatie / abductie
Lig glenohumerale inferior exorotatie / abductie
Lig coracohumerale anterior retroflexie
Lig coracohumerale posterior anteflexie
6. Wat is de CPP?
Maximale abductie + exorotatie + horizontale retroflexie
7. Wat is de MLPP?
60 graden abductie, 60 anteflexie en onderarm in 30 graden tov het horizontale vlak.
8. Wat is het capsulair patroon van art. humeri?
3
, Exorotatie, abductie en endorotatie (in deze volgorde!)
9. Wat is de richting van de normaal?
Lateraal/ventraal/iets craniaal.
10. Wat is de translatierichting van de humerus bij de volgende bewegingen?
Anteflexie geen translaties (is een spin beweging)
Abductie caudaal, lateraal en ventraal.
Exorotatie mediaal, ventraal
OAC 2 FMH (week 1 en 2) Impingement klachten en schema van Cools
De impingement klachten van de schouder is de meest voor komende schouderklacht. 44-65% (ook
vaak 80% gezegd, zie evedence statement) van alle schouderklachten zijn impingement klachten. De
impingementklachten komen het meest voor bij jongeren die bovenhandse sporten beoefenen. Bij
ouderen komen ook impingementklachten voor, maar deze gaan veelal samen met rotator cuff
rupturen.
We onderscheiden verschillende typen impingement. De primaire, secundaire impingement. External
( subacromiale impingement) en internal impingement ( impingement thv de boven- achterkant van
het glenoid).
Subacromiale impingement is de meest voorkomende vorm. Bij subacromiale impingement raken
weke delen ( b.v. de pezen van de rotator cuff of de bursa subacromialis) beklemd tussen de
schouderkop en de onderkant van het acromion en een aantal ligamenten (lig. coraco acromiale). Dit
gebeurt met name bij bepaalde houdingen en bewegingen van de arm. Met name bij een abductie
en anteflexie positie of beweging van de arm vernauwt de subacromiale ruimte. Dit zijn dan ook de
provocerende posities van de arm bij bestaande impingementklachten.
De pijn die door de patiënt wordt ervaren is het gevolg van irritatie of ontstekingsachtige
verschijnselen van de genoemde weke delen. Behalve pijn leidt impingement tot beperkingen in
activiteiten en participatie bij de patiënt.
Om in eerste instantie te bepalen of er wel sprake is van een schouderimpingement en later ook nog
het type impingement te kunnen achterhalen heeft A. Cools een beslisboom ontwikkeld. Door middel
van bepaalde testen ben je in staat om het type impingement te duiden en dus te achterhalen op
welke manier je de patiënt kunt gaan behandelen.
Doelstellingen
De student is in staat het verschil tussen primaire en secundaire impingement aan te geven.
Is indeling naar oorzaak van de impingement:
primair = structurele verandering van de vorm van het gewricht, bijvoorbeeld andere vorm van
het acromion of osteofyten, zwelling rotator-cuff pezen of bursa.
secundair = geen structurele verandering en is dus reversibel. Bijvoorbeeld een zwelling ontstaan
door een ontsteking, door specifieke houding/beweging.
Indeling naar lokalisatie van de impingement:
extern = subacromiale ruimte, inklemming van rotatorcuffpezen in de subacromiale ruimte
4
, tussen tuberculum majus en het acromiondak. Leidt vaak tot painful arc, meestal de
m. Supraspinatus die geklemd wordt.
internal = binnen het kapsel, beklemming tussen twee benige structuren die beide deel
uitmaken van het glenohumerle gewricht, namelijk de humeruskop en de rand van
het labrum.
De student herkent de symptomatologie van een schouder impingement.
- Pijn met name ter hoogte van de laterale zijde van de bovenarm, soms uitstralend naar distaal.
- pijn neemt toe bij bovenhoofdse activiteiten.
- krachtsverlies.
- pijn neemt veelal toe bij het brengen van de arm op de rug.
- er kan sprake zijn van nachtelijke pijnen (met name het liggen op de aangedane zijde).
- pijn heeft scherp karakter
- soms crepetaties
- pijn bij abductie en elevatie en bij endoroteren in abductie stand (objectiveren met DASH en SPADI)
- leeftijd, jongere mensen vaak secundair. Vanaf ± 40 jaar grotere kans op primair.
De student is in staat de beslisboom schouderimpingement van A. Cools te benoemen.
Onderstaande afbeelding uit het hoofd kennen dus!
De student is in staat de testen behorend bij de beslisboom van A. Cools te selecteren.
De student is in staat om de verschillende schoudertesten gericht op de beslisboom van Cools te
interpreteren.
Uitleg van deze testen staat in het document BIJ Schoudertesten totaal. Dit document dus goed
5
,kennen over het uitvoeren en interpreteren van de testen! Gaat om de volgende testen:
- Impingement testen Jobe test (= empty can test)
aantonen of uitsluiten impingement.
Hawkins-Kennedy test
aantonen of uitsluiten impingement.
Neer test
aantonen of uitsluiten impingement.
- Scapula dyskinesie Scapula Assistance Test (SAT)
Betrokkenheid scapula
Scapula Repositie Test (SRT)
Betrokkenheid scapula
- Biceps/SLAP test O’Brien test
betrokkenheid labrum superior of AC-gewricht, secundair
impingement.
Speed’s test
betrokkenheid lange bicepspees secundaire impingement.
Biceps load 2 test
SLAP laesie zonder dislocatie bij secundaire impingement.
- GIRD test Passieve endorotatie test (GIRD Test)
betrokkenheid dorsaal kapsel secundaire impingement.
- Instabiliteit testen Apprehension / relocation / release test
(laxiteit testen) laxiteit ventral kapsel
Sulcus Sign (inferior laxiteit)
laxiteit inferior kapsel
Load en Shift test
anterior laxiteit
- Rotator cuff testen Lift off test
functie m. subscapularis
External rotation lag sign
functie m. supraspinatus en m. infraspinatus.
Internal rotation lag sign
functie m. subscapularis
Drop sign
functie m. infraspinatus
Full can Test
functie m. supraspinatus
Uit Thema 4
Subacromiale klachten klachten voortkomend uit aandoeningen van structuren in de
subacromiale ruimte, meestal veroorzaakt door inklemming
van de rotatorcuffpezen in de subacromiale ruimte.
Impingement Provocerende houdingen of bewegingen, zoals werpen,
leiden vooral tot inklemming van depezen van de m.
infraspinatus, de m. Subscapularis en de m. biceps brachii
(caput longum) (Cools & Walraven, 2006). Door dit fenomeen
6
, worden subacromiale klachten in de dagelijkse praktijk vaak
omschreven als impingement van de schouder.
Full thickness complete rotatorcuffruptuur (terugverwijzen naar de
huisarts)
SPADI shoulder pain and disability index. Vragenlijst over klachten
en beperkingen van het schoudergebied.
Standaard evidence based Globaal bestaat het protocol uit range of motion (ROM-) en
oefenprotocol stretchoefeningen voor de schoudergordel en
krachtoefeningen van de rotatorcuffspieren en
scapulastabilisatoren. (voor voorbeelden zie evidence
statement subacromiale klachten, blz 11/12)
NHG –standaard schouderklachten richtlijnen voor behandeling van schouderklachten voor de
huisarts. (geen pdf van kunnen vinden)
Statement ‘richtlijn’ die nog verder ontwikkelt moet/kan worden. Het is
waar ze het tot nu toe over eens zijn, moeilijk er een
eenduidig verhaal van te maken. Daarom alleen nog een
statement en nog geen richtlijn.
Deze statement gaat over beknellingen in de subacromiale ruimte: Dus de bursa aubacromiale,
biceps pees en de pees van de infraspinatus en supraspinatus.
Indeling:
Primair (andere opbouw van gewricht dan normaal)
Secundair (is reversibel, als gevolg van bijv gestoord bewegingspatroon.
Extern (buiten kapsel) hands off behandeling
Intern (binnen kapsel) hands on behandeling
OAC 3 Pathofysiologie – schouderklachten en bindweefselherstel
Doelstellingen
De student kan verschillende pathologien benoemen die de oorzaak kunnen zijn van
schouderklachten.
1) impingement
2) ruptuur van de rotator cuff pezen
3) Frozen shoulder
4) AC-luxatie
5) schouderluxatie
3 t/m 5 worden volgende week behandeld.
De student kan uitleggen wat impingement is en welke bindweefselstructuren hierbij betrokken
zijn.
Impingement is een mechanische beschadiging van het acromion, de humeruskop en de
tussenliggende weke delen. Door een vernauwing komen de weke delen in de subacromiale ruimte
gecomprimeerd te zitten wat leidt tot weefselschade. Hierbij kunnen de volgende structuren
betrokken zijn:
1) rotator cuff Craniale verplaatsing humerus bij RC aandoening
2) Scapulaire dyskinesie Scapula volgt humerus niet goed
3 vormen (Kibler): 1) tilting/tipping (verzwakte serratus,
7
, lattisimus, trapezius).
2) winging scapula alata (SLAP laesie)
3) scapula elevatie shrugging (impingement
en RC laesies).
3) SLAP laesie instabiliteit, weinig ruimte in de subacromiale ruimte
4) biceps stabiliteitsrol dus secundair impingement
5) GIRD contractuur/verkleving posterior kapsel (Glenohumeraal Internal
Roation Deficit)
De student kan het verschil uitleggen tussen primair en secundair impingement.
Primair impingement komt door een structurele afwijking. Door bijvoorbeeld inklemming door de
bouw (krom acromion, waardoor subacromiale ruimte kleiner wordt), osteofyten, tendinose of een
degeneratieve aandoening.
Bij secundaire impingement is er een andere aandoening die impingement klachten veroorzaakt.
Door bijvoorbeeld instabiliteit van art Glenohumeraal, rotator cuff.
De student kan de opbouw en werking van (de rotator cuff) pezen beschrijven.
De rotator cuff geeft de schouder kracht en flexibiliteit maar ook controle over bewegingen. De
spieren en pezen van de rotator cuff houden eigenlijk de kop van de bovenarm ( humerus) tegen de
schouderkom ( glenoïd) . Terwijl de grote spier aan de buitenkant van de schouder ( deltoïd) de
schouder in de ruimte positioneert, zal de rotator cuff tegelijkertijd zorgen dat de schouderkop (
humeruskop) mooie draai- en glijbewegingen maakt ten opzichte van de kom. Door een goed
samenspel tussen de verschillende rotator cuffpezen, wordt de stabiliteit van de kop in de kom ook
gegarandeerd.
De student kan de fysiologische herstelprocessen beschrijven na een bindweefseltrauma.
Ontstekingsfase
– Doel: Het doel van de ontstekingsfase is het schoonspoelen en schoonmaken van het
wondgebied en voorwaarden creëren voor weefselherstel
– Doelstelling behandeling:bevorderen eigen herstel, rust nemen.
• Proliferatiefase
– Doel: Tijdens de proliferatiefase worden de voorwaarden geschept voor de
organisatiefase (remodelleringsfase).
– Doelstelling behandeling: beginnen met bewegen zodat het weefsel op de juiste
manier herstelt.
• Remodelleringsfase
– Doel: opbouw tot oude belastbaarheid.
– Doelstelling behandeling: Behandeling moet het normale weefselherstel
normaliseren. Bewegen tijdens de organisatiefase optimaliseert het normale herstel.
Bewegen zorgt ervoor dat de collagene vezels in de trekrichting worden belast.
Belasten in de trekrichting van de collagene vezels stimuleert de fibroblast om in die
richting collagene vezels aan te leggen. Ook veroorzaakt belasten voor een
functionelere ingroei van bloedvaten en zenuwvezels, waardoor de normale
bloedvoorziening en sensomotoriek terugkeert. Te snel uitdagende oefeningen
starten heeft echter een averechts effect. De sensomotoriek kan in deze fase nog
niet hersteld zijn.
8
