Dwang & verslaving deeltentamen 2
Achtergrond college 7
De keuze voor pathologisch gokken in de DSM was gebaseerd op overlap in klinische
kenmerken, neurobiologische processen, etiologie en behandeling.
Als iemand in een jaar tijd aan 4 van de volgende criteria voldoet is er sprake van een
gokstoornis volgens de DSM V:
1. Met steeds grotere hoeveelheden moeten gokken om de gewenste opwinding te
bereiken.
2. Geïrriteerd of onrustig zijn bij minderen of stoppen met gokken.
3. Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen of controle te krijgen over het
gokken.
4. Geobsedeerd zijn door gokken (veel denken aan gokervaringen, denken aan
manieren om aan geld te komen of bedenken of verhinderen van een volgende
mogelijkheid om te gokken etc.).
5. Vaak gokken bij onlustgevoelen (schrik, angst of depressieve gevoelens).
6. Opnieuw gaan gokken om verloren geld weer terug te winnen; 'Chasing losses'.
7. Liegen over het aantal uren dat iemand gokt of de hoeveelheid geld die iemand
verspeeld heeft.
8. Door gokken op het spel zetten of verliezen van relaties, werk of loopbaan (iemand
gaat bijvoorbeeld gokken in plaats van naar zijn werk, of de gokker leent bij collega’s,
familie of vrienden geld dat hij vervolgens niet kan terugbetalen).
9. Vertrouwen op anderen voor geld of voor het verlichten van schulden die door
gokken zijn ontstaan.
Een groot percentage van de Nederlanders heeft ooit gegokt, maar slechts voor een klein
deel wordt het problematisch. De meesten gokverslaafden zijn mannen en doen dit d.m.v
fruitautomaten, hebben vaker psychische stoornissen (angst en stemming of middelen).
Andere voorspellers zijn wonen in een achterstandswijk en fysieke nabijheid van een casino.
Behandeling
CGT is het meest effectief, de belangrijkste kenmerken hiervan zijn:
Inzetten op de hulpvraag van de cliënt en zijn motivatie om zijn doel te bereiken.
Psycho-educatie over de aard en de kenmerken van pathologisch gokken.
Functieanalyse om zowel de uitlokkende als de in stand houdende factoren van het
gokken in kaart brengen. Deze factoren bepalen voor een groot deel de
behandelinterventies en de volgorde ervan (zoals zelfcontrolemechanismen leren,
vaardigheden trainen, enzovoort).
De toepassing van gedragsexterne maatregelen (stimuluscontrole) om met gokken te
stoppen of het onder controle te krijgen op de korte termijn. Deze maatregelen
behelzen bijvoorbeeld het verminderen van de beschikbaarheid van geld, het zichzelf
op een lijst laten zetten van personen met een toegangsverbod voor casino’s of een
gokhal, het inzetten van een filter bij online gokken en het overdragen van de
financiën aan een belangrijke ander. Ook behoort hiertoe het vergroten van de
belonende waarde van plezierige activiteiten (natuurlijke bekrachtigers) als
alternatief voor de belonende waarde van gokken.
Het uitdagen van ‘gokillusies’ of irrationele gedachten (veranderen van gedachten).
, Terugvalpreventie, gericht op het trainen van de patiënt om risicovolle situaties voor
terugval, zoals sociale druk, negatieve emoties (bijvoorbeeld angst, depressie en
woede) en interpersoonlijke conflicten, te identificeren, en het verstrekken van
geschikte strategieën voor het omgaan met problematische situaties.
Clark (2014): Disordered gambling: the evolving concept of behavioral addiction
Er zijn overeenkomsten tussen een gokstoornis en middelenmisbruik in symptoom profiel,
comorbiditeit, erfelijkheid en veranderingen in het brein.
Episoden van gokken zijn gelinkt aan activatie van het sympathische zenuwstelsel en cortisol
afgifte. Een gokstoornis is comorbide met middelenstoornissen. Omdat er bij een
gokstoornis geen ‘pure’ neurotoxische effecten zijn die bv. te wijten zijn aan drugs, kun je
een gokstoornis beschouwen als typische verslaving. Een gokstoornis kan daarom gebruikt
worden om verslavende processen in het brein te onderzoeken zonder dat er exogene drug
effecten zijn die invloed hebben. Impulsiviteit is een marker die in beide stoornissen
voorkomt. Impulsiviteit wordt gezien als een predispositie om een scala aan verslavende
stoornissen te ontwikkelen. Verder zijn er veranderingen in de witte stofbanen en rust-staat
connectiviteit gevonden in een gokstoornis.
Bij gokstoornis zijn abnormaliteiten geconstateerd in het striatum, de mediale prefrontale
cortex, amygdala en insula (oftewel: het beloningssysteem). Verslavingen zouden
geassocieerd kunnen zijn met een disbalans tussen verschillende soorten beloningen
(erotische plaatjes zijn minder belonend dan geld). Verder zijn er verstoringen in het
dopamine systeem.
De heersende theorie is dat drugs het dopamine systeem kapen, en dat natuurlijk
beloningen veel minder impact hebben op het dopamine systeem. Dit vormt een probleem
voor het ontstaan van gedragsverslavingen, die juist gebaseerd zijn op natuurlijke
beloningen. Als het echt zo is dat natuurlijke beloningen weinig impact hebben, dan zouden
er aanvullende dingen moeten zijn die ervoor zorgen dat gokken tot een volledige verslaving
leidt. Toch blijkt uit onderzoek met ratten dan de meeste ratten kiezen voor suiker in plaats
van cocaïne.
Veel mensen met een gokstoornis rapporteren dat ze de eerste paar keer veel geld hebben
gewonnen. Dit zorgt voor positieve prediction errors dat tot activatie van bekrachtigend
leren leidt. Het winnen van geld zorgt voor een leereffect, maar het verliezen van geld zorgt
niet voor het ‘on-leren’. Het achteraf beredeneren van het verlies is een manier waarop
iemand zijn overtuigingen of kracht om te winnen niet verliest. Gedragsverslavingen hebben
meer dingen nodig om verslavend te zijn: 1. Onzekerheid (het leren van predictie errors
gebeurt in bepaalde omstandigheden) 2. Bivalente uitkomst (winnen of verliezen).
Cognitieve beperkingen bij gokken:
1. De illusie van controle (onbelangrijke dingen in een spel die iemand doen denken dat
hij/zij beter wordt terwijl het pure kansberekening is)
2. De gokkers bias (wanneer de uitkomst rood is, verwacht je nu dat deze zwart is
terwijl dit in feite niet zo hoeft te zijn).
,Near misses: de uitkomst ligt heel dicht bij winnen maar is objectief gezien een verlies. Deze
zijn meer aversief maar zorgen voor een verlangen om door te gaan. Near misses lijken hints
te geven over je skill wat voor een illusie van controle zorgt. Zorgen voor toename vna
neurale signalen in het beloningssysteem (insula).
Als het daadwerkelijk zo is dat keuze onzekerheid en cognitieve bias-en een sleutelrol spelen
in het neurale circuit, dan is het mogelijk dan alleen een bepaald aantal soorten gedragingen
verslavend kunnen zijn.
In dieren is er een vergelijking te maken in het brein bij drugs en eten als beloning. Het
profiel van drugsverslaving en gokken is vergelijkbaar. Obesitas/binge eating hebben met
elkaar gemeen dat ze een bias hebben tegenover een optie die onmiddellijk belonend is,
maar op lange termijn juist negatief is. Toch bevatten ze niet de cognitieve problemen in
predictie error of het verkeerd inschatten van kansen zoals bij een gokstoornis.
Bij compulsief shoppen is er ook sprake van het verkiezen van onmiddellijke beloning boven
lange termijn consequenties. Wat betreft het verwerken van keuze onzekerheid is het niet
duidelijk of er een lijn te trekken is met een gokstoornis.
Gamen is geassocieerd met impulsiviteit en cognitieve beperkingen, evenals met
fysiologische arousal. Games genereren bivalente uitkomsten en mensen doen hun best om
winsten te behalen en verliezen te vermijden in games, ongeveer hetzelfde als bij geld
uitkomsten.
, College 7: gedragsverslaving (gokstoornis)
Wat kenmerkt verslaving?
- Tolerantie
- Afkickverschijnselen
- Craving
- Verlies van controle
- Verwaarlozen van werk en sociale contacten
- Mislukte pogingen om te stoppen
Maar ook: neurobiologie, genen en omgeving.
Gokken is de eerste en enige gedragsverslaving volgens de DSM.
80.000 probleem gokkers in Nederland (<1&), hiervan zijn 4500 in behandeling (5,6%).
Holland Casino is de enige legale aanbieder van casinospelen, de staat is de eigenaar. Online
gokken is nu nog illegaal (pas in 2021). Legaal maken om het te kunnen reguleren (online
aanbieders moeten aan regels voldoen).
Geschiedenis van gokverslaving:
1968 voor het eerst de term ‘compulsieve gokker’. In de DSM III werd pathologische gokken
opgenomen in ‘stoornissen in impulscontrole’. In de DSM IV nieuwe criteria en opgenomen
onder ‘stoornissen in impulscontrole nao’. 2001 artikel van Holden (bestaan
gedragsverslavingen?). In de DSM 5 is pathologisch gokken hernoemd naar
gokverslaving/gokstoornis en samengevoegd onder ‘verslavingen en stoornissen door het
gebruik van middelen’.
Overeenkomsten met middelenverslavingen zijn:
- Symptomen
- Comorbiditeit
- Gedeelde genetische kwetsbaarheid
- Effectieve behandelingen
- Vergelijkbare hersenfunctiestoornissen en neurocognitieve profielen
Diagnostische criteria gokstoornis:
Persistent en terugkerend problematisch gokken, ten minste 4 symptomen gedurende 12
maanden. Met steeds grotere hoeveelheden moeten gokken om de gewenste opwinding te
bereiken. Geïrriteerd of onrustig zijn bij het stoppen met gokken. Mislukte pogingen om te
minderen/stoppen. Geobsedeerd met gokken. Vaak gokken bij onrustgevoelens (depressief
of angst). Opnieuw gaan gokken om geld weer terug te winnen. Liegen over het aantal uren
dat je gokt of de hoeveelheid geld dat je verspeeld hebt. Op het spel zetten of verliezen van
relaties, werk of loopbaan. Vertrouwen op anderen voor geld of het verlichten van schulden
die door gokken zijn ontstaan.
Ernst van gokstoornis meten:
- Problem Gambling Severity Index (PGSI) general population
- South Oaks Gambling Screen (SOGS) clinical population
