Ma3- Chirurgie
Zelfstudie KNO
Opdracht 1. (BOS)
Een 3 maanden oude Franse Buldog wordt aangeboden op uw spreekuur voor routine controle en
vaccinaties. Ondanks het huidige fokbeleid, waarbij de hond een relatief lange neus heeft, maakt de
eigenaar zich zorgen om het welzijn van kortsnuitige honden. Ze heeft vragen over het zogeheten
brachycefaal obstructief syndroom (BOS). Beantwoord onderstaande vragen van de eigenaar.
a. Wat zijn de verschillende componenten van BOS? Noem er 5.
a. Verlengd en verdikt (hyperplastisch) palatum molle
b. Stenotische neusgangen
c. Eversie van de laryngeale sacculi
d. Hypoplasie van de trachea
e. Oedeem van de larynxmucosae
f. GI-symptomen (braken, dysfagie,
regurgitatie, hiatale hernia)
Stadium 1 → eversie van de laryngeale sacculi
Stadium 2 → Cuneiforme processi collaberen
Stadium 3 → Corniculate processi collaberen
b. Wat zijn de klinische verschijnselen van een hond
met BOS?
a. Stertor (snurken)
b. Inspiratoire stridor
c. Dyspneu
i. Met open bek ademen
ii. Accessoire adembewegingen
iii. Ademen met gestrekte hals
iv. Cyanose in het geval van ernstige
dyspneu
v. Rusteloosheid
vi. Flauwtes
d. Verminderd uithoudingsvermogen
e. Dysfagie
f. Chronische reflux/oesofagitis
g. Hyperthermie (onvoldoende kunnen panten)
h. Zichtbaar stenotische neusgangen
Een laryngeale stridor heeft een duidelijker ‘g-geluid’ dan een pharyngeale stridor.
Tracheale stridor → Toeterend
Laryngeale stridor → G-geluid
Pharyngeale stridor → Snurkend
Nasale stridor → Snuivend/piepend
c. Welke diagnostiek moet worden uitgevoerd, als de hond klachten heeft?
a. (Uitgebreide anamnese)
b. Röntgen van thorax, hals, en kop
i. Wijzen evt. op secundaire hart- of longaandoeningen, of een hiatale hernia.
ii. Omvang trachea
c. CT van kop en hals
i. Gedetaileerd in kaart brengen van de neusvleugels, vestibulum, neusholte,
nasopharynx, oropharynx, conchae, en trachea.
, d. Endoscopie van de bovenste luchtwegen
i. Hiermee kunnen dynamische veranderingen in beeld worden gebracht
1. Evaluatie van nasopharyngeale hyperplasie
2. Trachea-/larynxcollaps
3. Visualisatie afwijkende conchae
4. Eversie van de laryngeale sacculi
d. Welke behandeling kan ingesteld worden, zowel medicamenteus als chirurgisch? Het gaat hierbij om
een ‘gewone’ BOS-patiënt, niet een spoedpatiënt met acute, ernstige dyspneu.
a. Medicamenteus
i. Bij matig tot ernstige dyspneu → sedatie, glucocorticoïden (→ reductie zwelling in
keelgebied), bronchodilatoren, O2-supplementatie, afkoelen.
ii. Aanpakken van obesitas, indien aanwezig.
iii. Vermijden van irriterende stoffen → o.a. rook & parfum.
b. Chirurgisch
i. Resectie van de stenotische neusvleugels (rhinoplastie)
ii. Resectie van het palatum molle (staphylectomie)
iii. Resectie van de geëverteerde laryngeale sacculi
iv. Verwijderen van obstructieve conchae met laserchirurgie of een ‘reguliere’
turbinectomie
e. Wat is de prognose voor een hond met BOS? Perioperatieve sterfte is ~4%. Klinische verschijnselen
komen in bijna alle honden terug, maar bij ~90% van dieren zijn de symptomen milder dan
voorafgaande aan de operatie.
Opdracht 2. (Larynxparalyse)
Tijdens de voorbereiding van de poli van morgen zie je een consult staan waarbij de patiënt verdacht wordt
van een larynxparalyse. Om ervoor te zorgen dat je de patiënt gedegen op kunt werken, en indien nodig
kunt behandelen, besluit je je in te lezen over het onderwerp larynxparalyse.
a. Wat is een typisch signalement van een hond met larynxparalyse? Maak onderscheid tussen
idiopathische larynxparalyse en congenitale larynxparalyse.
a. Idiopathisch → oudere (~10j) honden van grote rassen, m.n. labrador-retrievers, vaker
mannelijke dieren dan vrouwelijke dieren; waarschijnlijk als onderdeel van een
gegeneraliseerde perifere neuropathie.
b. Congenitaal → bouvier des flanders, dalmatiër, rottweiler, siberische husky → symptomen al op
<1j leeftijd.
c. (Verkregen) → ten gevolge van trauma, compressie van de n. laryngeus recurrens, of iatrogeen
trauma (chirurgie).
b. Beschrijf de klinische klachten van een hond larynxparalyse.
a. Vroeg in de ziekte → veranderd stemgeluid, inspiratoire stridor, inspanningsintolerantie,
dysfagie
b. Later stadium (bilaterale paralyse van de larynxmusculatuur) → ernstige dyspneu, cyanose,
flauwtes.
c. Frequent wordt het ziektebeeld gecompliceerd door longoedeem of (aspiratie)pneumonie.
c. Welke onderzoeken en (aanvullende) diagnostiek voer je uit?
a. Algemeen lichamelijk onderzoek incl. thoraxauscultatie
b. Neurologisch lichamelijk onderzoek, m.n. gericht op vaststellen van perifere neuropathie.
c. Bloedonderzoek in het geval van perifere zwakte, inspanningsintolerantie, of megaoesophagus
→ schildklierhormoonmeting & anti-Ach-receptor antilichamen (i.v.m. myasthenia gravis).
d. Röntgen thorax → andere oorzaken voor dyspneu uitsluiten.
e. Transorale laryngoscopie → vaststellen van larynxparalyse.
, i. De anesthesiediepte moet heel nauw gereguleerd worden, en er moet goed gekeken
worden welke middelen worden gebruikt. Er bestaat risico dat de larynx niet beweegt
door de anesthetica → paralyse niet te evalueren.
d. Wat is de aanbevolen chirurgische behandeling van larynxparalyse? Ga ervan uit dat er geen sprake is
van acute dyspneu.
a. Unilaterale arytenöidlateralisatie
i. Er wordt een hechting gezet tussen het arytenoïd en cricoïd of thyroïd om de adductie
van het arytenoïdkraakbeen te voorkomen tijdens inspiratie.
b. Stembandresectie
e. Wat is de meest voorkomende complicatie na deze chirurgische behandeling?
a. Aspiratiepneumonie (8-33%)
b. Hoesten (16%)
c. Terugkeren van symptomen door loskomen van hechtingen (4-8%)
d. Maagdilatatievolvulus (4%)
e. Dyspneu (2-4%)
f. Plotse sterfte (3%)
f. Wat is de prognose van larynxparalyse na chirurgie? Na chirurgie heeft 90% van de patiënten minder
klachten. De 4 jaar survival rate is 75,2%. Er is wel aanzienlijk risico voor apsiratiepneumonie.
Opdracht 3. (Tracheacollaps)
De eigenaar van een 9 jaar oud intact Yorkshire Terriër teefje komt op de poli in verband met
hoestklachten. De eigenaar heeft zelf al onderzoek gedaan op internet en heeft op basis van het
signalement en de klinische klachten de diagnose tracheacollaps gesteld. De vraag aan u is dus of u ‘stents
in de trachea’ kunt plaatsen. Gebruik het artikel “Canine Tracheal Collapse” (Tappin, 2016) voor het
beantwoorden van de volgende vragen.
a. Welke twee vormen van tracheacollaps zijn beschreven, en wat is de meest voorkomende?
b. Wat zijn de klinische klachten van een hond met tracheacollaps?
a. Harde, droge hoest die klinkt als het geluid van een gans; vaak speelt de hoest op bij excitatie,
inspanning, of tijdens het eten.
c. Welke onderzoeken en (aanvullende) diagnostiek voer je uit?
a. Algemeen lichamelijk onderzoek + respiratieonderzoek
b. Röntgenfoto’s in zowel inspiratoire als expiratoire fase
c. Fluoroscopie → dynamische evaluatie van de trachea tijdens inspiratie, expiratie, en tijdens
hoesten.
d. Bronchoscopie → direct dynamisch onderzoek van de trachea
d. Wat is de conservatieve behandeling van tracheacollaps?
a. Aanpakken van eventuele obesitas.
b. Vermijden van irriterende omgevingsstoffen (m.n. tabaksrook)
c. Een harnas i.p.v. halsriem
d. Antitussieve therapie (bijv. diphenoxylaat hydrochloride + atropine; hydrocodone; codeïne)
e. Corticosteroïden ter reductie van de luchtwegontsteking
f. Bronchodilatoren → reduceren intrathoracische druk tijdens expiratie en reduceren expiratoire
tracheacollaps.
e. Bij onvoldoende effect van medicamenteuze behandeling kan gekozen worden voor chirurgisch
ingrijpen. Welke 2 technieken zijn beschreven bij de hond?
a. Extraluminale ringprothese → C-vormige prothesen worden om de trachea geplaatst met
regelmatige intervallen (meestal één prothese per 2-3 trachearingen).
, b. Intraluminale stent → een stent wordt in het trachealumen geplaatst om collaps te voorkomen.
f. Wat is de prognose voor een hond met tracheacollaps? De prognose hangt vooral af van bijkomende
respiratoire problemen, zoals larynxparalyse, of collaps van de bronchiën. ~70% van patiënten
verbetert met conservatieve therapie.
Opdracht 4. (Respiratoire spoed)
Tijdens uw weekenddienst wordt een 6 jaar oude Berner Sennenhond aangeboden in verband met ernstige
dyspneu.
a. Welke afwijkingen verwacht je te vinden in je algemene indruk en algemeen lichamelijk onderzoek bij
een hond in dyspneu?
a. Accessoire adembewegingen
b. Onrust
c. Mogelijk cyanose
d. Mogelijk stridor
De patiënt presenteert zich met de door u beschreven afwijkingen. Het valt op dat er sprake is van
duidelijke, inspiratoire en expiratoire laryngeale stridor. Volgens de eigenaar is dit bijgeluid bij de
ademhaling al sinds enkele maanden progressief aanwezig. Het uithoudingsvermogen gaat ook achteruit,
maar vandaag was er sprake van een acute collaps. Op basis van het signalement, de anamnese en de
klinische presentatie van de patiënt vermoedt u dat er sprake is van een larynxparalyse.
b. Wat zijn uw eerstvolgende diagnostische en therapeutische stappen?
Stabilisatie:
a. Zuurstof toedienen
b. Sedatie (indien geëxciteerd)
c. Temperatuur opnemen
d. Corticosteroïden
e. Keelinspectie bij vermoeden van CA
Diagnostiek:
f. Algemeen lichamelijk en respiratoir onderzoek
g. Laryngoscopie → directe visualisatie van larynxmotiliteit.
h. Contrast barium oesophagogram middels fluoroscopie → wel groot risico op
inspiratiepneumonie.
i. Röntgen van thorax & hals → uitsluiten andere redenen van dyspneu
Uiteraard hangen de exacte stabilisatie en de diagnostische methoden sterk af van de toestand van de
patiënt en je differentiaaldiagnose.
Bovenstaande behandeling geeft onvoldoende klinische verbetering. De aanwezige cyanose neemt af, maar
de hond is nog steeds duidelijk in dyspneu.
c. Wat is uw volgende stap, om te zorgen dat de patiënt een vrije ademweg heeft? Let op! Dit is een
tijdelijke oplossing. De patiënt kan geïntubeerd worden.
Je hebt de behandeling van vraag c. succesvol uitgevoerd. De patiënt stabiliseert. Voor het stellen van een
definitieve diagnose, en het uitvoeren van de chirurgische behandeling (zie opdracht 2) moet de patiënt
doorgestuurd worden. Dat kan echter niet in de huidige klinische toestand. U besluit daarom om zelf
chirurgisch in te grijpen, om (weliswaar tijdelijk) te zorgen dat de patiënt een vrije ademweg behoudt.
d. Welke operatie voert u uit? Een oesaphogostomie kan tijdelijk de ademweg passabel maken.
