Samenvatting inleiding in de psychopathologie
Hoofdstuk 2: schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen kenmerken zich door wanen,
hallucinaties en/of gedesorganiseerd gedrag. De volgende stoornissen worden onderscheiden:
- Schizofrenie
- Waanstoornis
- Kortdurende psychotische stoornis
- Schizofreniforme stoornis
- Schizoaffectieve stoornis
2.1 Schizofrenie
2.1.1 kenmerken
Schizofrenie is een heterogeen klinisch syndroom dat sterk kan verschillen tussen patiënten en bij
dezelfde patiënt over de tijd heen. Het dagelijks functioneren is verminderd. De symptomen, die
ten minste 6 maanden duren, zijn mede op basis van de DSM-5 in vier groepen te verdelen:
a) Affectieve symptomen
somberheid en anhedonie. Ze zijn emotioneel leeg en niet meer in staat te genieten van
activiteiten waaraan ze voorheen plezier hadden. Er treedt affectieve vervlakking op:
verminderde emotionele gezichtsexpressie, oogcontact of intonatie. Bij sommige is sprake
van inadequaat affect, angst, prikkelbaarheid of emotionele ontreddering.
b) Somatische symptomen
ontregeld slaappatroon, weinig belangstelling voor voedsel of weigeren te eten. Velen
hebben hun interesse voor seksualiteit en intimiteit verloren. De waarneming kan verstoord
zijn en doen zich hallucinaties voor: levendige, heldere, zintuigelijke ervaringen zonder
aanwijsbare externe stimulatie. Er zijn auditieve, visuele, kinesthetische, olfactoire en
gustatoire vormen.
c) Gedragssymptomen
Ze spreken onsamenhangend, van de hak op de tak en leggen onlogische verbanden.
Sommigen zijn opvallend vaag en wijdlopig en maken nieuwe woorden (neologismen) of
nemen abstracte begrippen letterlijk (concretismen). Ook kan gedesorganiseerde
psychomotoriek optreden, zoals onvoorspelbare agitatie (onrustige beweging) of katatoon
gedrag (een rigide, bizarre lichaamshouding aannemen; doelloze en buitensporige
motorische activiteiten vertonen; echolalie (napraten); echopraxie (nadoen) en negativisme
(het tegenovergestelde doen van wat gevraagd wordt of alles weigeren). Ook is er sprake
van initiatiefverlies, apathie, weinig spreken en sociaal terugtrekgedrag. De helft van de
patiënten heeft suïcidale gedachten en rond 20-40% doet een suïcidepoging.
d) Cognitieve symptomen
Gedesorganiseerd denken en verwardheid. Kenmerkend zijn wanen: hoogst individuele
overtuigingen waaraan hardnekkig wordt vastgehouden, ook al zijn ze aantoonbaar in strijd
met de werkelijkheid. Met name achtervolgings- en betrekkingswanen komen veel voor. Bij
achtervolgingswanen voelen ze zich bedreigd en achtervolgd, en zijn ze ervan overtuigd dat
andere tegen hen samenspannen. Bij betrekkingswanen zijn ze er zeker van dat
onschuldige, alledaagse gebeurtenissen een speciale persoonlijke betekenis voor hen
hebben. Daarnaast kampen ze met verminderde aandacht, werkgeheugen en executieve
functies. Er zijn beperkingen in de sociaal-cognitieve functies. Er is vaak sprake van een
beperkt beoordelingsvermogen en ziektebesef.
De kenmerken worden verdeeld in positieve en negatieve symptomen. Positieve, zoals wanen,
hallucinaties of gedesorganiseerd functioneren komen bij mensen zonder psychose niet voor. Deze
treden vaker op in de acute fase. Negatieve symptomen komen bij mensen zonder psychose wel
voor, maar zijn bij patiënten met schizofrenie weggevallen. Deze komen vooral voor bij chronische
vormen van schizofrenie. Ze ontwikkelen zich meestal na verloop van tijd.
Kader 2a Waanstoornis en kortdurende psychotische stoornis
Waanstoornis wordt gekenmerkt door ten minste één maand van wanen zonder andere
psychotische symptomen. Het dagelijks functioneren is niet duidelijk beperkt en iemand gedraagt
zich niet bizar of eigenaardig. Onderscheiden worden:
- Erotomane type: de waan dat iemand anders verliefd op betrokkene is.
- Grootheidstype: de waan dat de betrokkene beschikt over een bijzonder talent of inzicht
dan wel een belangrijke ontdekking heeft gedaan.
- Jaloerse type: de waan dat de partner ontrouw is.
- Achtervolgingstype: de waan dat er een samenzwering tegen betrokkene gaande is.
, - Somatische type: waan die betrekking heeft op lichamelijke functies of sensaties. Iemand
is er bijvoorbeeld van overtuigd dat hij een akelige geur verspreidt of dat lichaamsdelen
niet goed functioneren.
Als de waan alleen optreedt tijdens stemminsepisoden, dan spreek je van een depressieve- of
bipolaire-stemmingsstoornis met psychotische kenmerken. Wanneer de stemmingsepisoden,
vergeleken met de duur van de waan relatief kort zijn, is er sprake van een waanstoornis.
2.1.2 Diagnose
In de beginnende fase van een psychose doen zich subtiele veranderingen voor in het emotionele,
cognitieve en sociale functioneren. Het denken verloopt trager, ze blijven zitten op school en voelen
zich eenzaam en onbegrepen. In dat kader is er groeiende aandacht voor jongeren met een
verhoogd risico op een psychose, ook wel jongeren met at risk mental states (ARMS) of ultra high
risk (UHR) genoemd.
Schizofreniforme stoornis = symptomen die tenminste een maand duren, maar korter dan zes
maanden.
Schizofrenie = symptomen langer dan zes maanden aanhouden.
Schizoaffectieve stoornis = symptomen van schizofrenie als van een stemminsstoornis. Ten minste
2 weken wanen of hallucinaties zonder een stemmingsepisode.
Psychotische episoden kunnen een fysiologisch (natuurlijk) gevolg zijn van een somatische
(lichamelijk) aandoening, het gebruik van medicatie of een middel. Gerichte anamnestisch
onderzoek, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek kunnen veel somatische oorzaken
uitsluiten. Bij een hoge beginleeftijd dient de geleerde ook een delirium (waanbeeld) of andere
neurocognitieve stoornis in overweging te nemen. Intensief gebruik van cannabis (wiet) en
amfetaminen (ritalin, speed, cocaïne) kan op jonge leeftijd de gevoeligheid voor psychoses
vergroten, de cognitieve stoornissen verergeren en de kans op terugval vergroten.
2.1.3 Prevalentie
Prevalentie = aantal gevallen van een ziekte in een bepaalde groep mensen of in een bepaalde tijd
De life-time prevalentie van schizofrenie wordt wel geschat op 0.5% tot 1% van wie wat meer
mannen en de jaarprevalentie op zo’n 0.02%. de lifetime-prevalentie van de schizoaffectieve
stoornis wordt geschat op 0,3% van wei wat meer vrouwen.
2.1.4 Etiologie
A) biologische factoren
- genetische factoren: eerstegraads familieleden van patiënten met schizofrenie hebben een
grotere kans op het ontwikkelen ervan. De heritabiliteit (een maat voor de bijdrage van genen) is
70-80%. Een hogere leeftijd van de vader (50+) vergoot het risico op schizofrenie.
- neurobiologische factoren: de hersenventrikels zijn vaak vergroot en een geringer totaal
hersenvolume en volume aan vooral frontale grijze stof op. Afwijkingen in de prefrontale cortex en
het limbisch systeem. Verstoorde activiteit van de neurotransmitters serotonine en verhoogde
dopamineniveaus spelen een rol.
B) Psychologische factoren: de informatieverwerking is verstoord. Vanwege een ontregeld
dopaminerg systeem wordt aan onschuldige stimuli als objecten, personen en interacties een
ontremde betekenis toegekend. Wanen zijn dan pogingen om deze verstoorde betekenisgeving van
externe stimuli te verklaren. Patiënten met wanen zijn geneigd op basis van weinig evidentie
(hypothese) overhaaste conclusies te trekken. Velen hebben een externaliserende attributiestijl
waarbij toevallige, negatieve gebeurtenissen aan anderen worden toegeschreven.
C) Psychosociale factoren: stressoren (zoals mishandeling, seksueel misbruik, oorlogsgeweld, uit
huis gaan of studeren) vergroten de kans op schizofrenie. Het komt vaker voor bij mensen die
opgroeien in een stedelijke omgeving en bij Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse migranten
van zwel de eerste als tweede generatie. Velen kampen met sociale stigmatisering en ernstige
maatschappelijke problemen, zoals dakloosheid en financiële problemen. Relationele- en
gezinsconflicten komen vaak voor en een sociaal isolement ligt op de loer. Er is een grote kans op
terugval als de omgeving afkeurend of overbetrokken reageert, hoge verwachtingen hebben en
veronderstelt dat patiënten een grote mate van controle hebben over hun gedrag.
2.1.5 Behandeling
A) Biologische aanpak:
Farmacotherapie met antipsychotica vormt de belangrijkste bron van de behandeling. Er wordt een
onderscheid gemaakt in typische en atypsische antipsychotica.
Typische = haloperidol (bij acute psychose) en perfenazine
Atypische = clozapine, (werkt vaak wel als 2 andere niet werken, maar kan onvoldoende zorgen
voor aanmaak van witte bloedcellen) risperidon en onanzapine.
,Beide dragen bij aan het blokkeren van postsynaptische dopaminereceptoren in het mesocorticale
en limbische hersengebied. De antipsychotica geven veel bijwerkingen.
B) Psychologische aanpak:
Velen hebben steun nodig bij de emotionele verwerking van de veranderde toekomstverwachting
met blijvende beperkingen in psychosociaal opzicht, waarmee schizofrenie vaak gepaard gaat.
Cognitieve gedragstherapie kan van belang zijn. Met gedragsexperimenten en exposure
onderzoeken ze de waangedachten op hun houdbaarheid en wordt het vermijdingsgedrag
doorbroken. Bijvoorbeeld: op straat de opdracht je aan je waanidee bloot te stellen en na gaan of
de waan wel reëel is. Bij auditieve hallucinaties richt de therapie zich vooral op de opvattingen over
de macht van de stemmen, door bijvoorbeeld te zingen of te neuriën.
C) Psychosociale aanpak
Opname dient zo kort mogelijk te zijn of het liefst worden vermeden. Gezinsinterventies kunnen het
risico op terugval verminderen. Er kan een signaleringsplan worden opgesteld. Een specifieke
gezinsinterventie voor mensen die stemmen horen is hallucinatie integratieve therapie (HIT). Het
helpt ze om controle te krijgen over hun stemmen en de directe omgeving er anders mee om te
gaan. Veel patiënten hebben ondersteuning nodig bij de zelfverzorging, een zinvolle dagbesteding,
het vinden van geschikte huisvesting en werkplek en het weer opvouwen van een betekenisvol
sociaal netwerk.
Richtlijn
De multidisciplinair richtlijn schizofrenie (2012) adviseert bij acute fasen van schizofrenie een
antipsychoticum en bij onvoldoende effect na zes weken een ander antipsychoticum. Als herstel na
12 weken uitblijft, moet worden overgestapt op clozapine. Na onvoldoende effect na 16 weken kan
de clinicus (arts) een ander antipsychoticum, lamotrigine, memantine of lithium toevoegen dan wel
transcraniële magnetische stimulatie overwegen (= een methode waarbij men pijnloos direct de
hersenen kan stimuleren. Een stroomspoel die een magnetisch veld produceert wordt tegen de
schedel gehouden.). Bij ernstige aanhoudende hallucinaties en/of negatieve symptomen dient de
clinicus ECT te overwegen.
2.1.6 Prognose
De stoornis ontstaat meestal vanaf de late tienerjaren tot achter in de twintig. Gemiddeld is de
beginleeftijd bij vrouwen wat hoger en bij de helft van hen dient de stoornis zich pas aan na hun 30 e
levensjaar en dan vaker in combinatie met een stemmingsstoornis. Een eerste psychose kan zich
echter ook nog wel na het 40e levensjaar ontwikkelen (late-onset), dit is bij mannen uitzonderlijk.
Een kwart heeft een gunstig beloop maar ook een kwart houdt chronische problemen. Het grootste
deel krijgt te maken met een terugval. Daarmee behoort schizofrenie tot meest invaliderende
psychische stoornissen. Veel patiënten hebben een lagere levensverwachting, doordat ze naast
suïciditeit vaker kampen met gewichtstoename, diabetes, hart- en vaatziekten vanwege hun
leefstijl en/of de langdurige behandeling met antipsychotica. De schizoaffectieve stoornis begint
veelal op jongvolwassen leeftijd en de prognose lijkt wat gunstiger dan voor schizofrenie, maar
minder gunstig dan voor stemmingsstoornissen zonder psychotische symptomen.
, Hoofdstuk 3 Bipolaire stemmingsstoornissen
Bipolaire stoornissen kenmerken zich door episodes met wisselende stemmingen. In de DSM-5
worden de volgende stoornissen onderscheiden:
- Bipolaire-I-stoornis en bipolaire-II-stoornis
- Cyclothyme stoornis
3.1 Bipolaire-I-stoornis en bipolaire-II-stoornis
3.1 Kenmerken
De stoornissen gaan gepaard met (hypo)manische en depressieve episoden met daartussen
periodes zonder veranderde stemming van korte (dagen tot weken) of langere duur (van maanden
tot jaren). Een manische episode is de tegenpool van depressieve episode. Deze wordt gekenmerkt
door een sterk verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming of combinatie met uitzonderlijke
actief gedrag of energie gedurende minstens een week het grootste deel van de dag.
De kenmerken van manische episoden zijn verdeelt in vier groepen:
a) Affectieve symptomen:
onverklaarbaar optimisme en euforie: “we kunnen de hele wereld aan”. Bij een aantal is de
stemming meer geprikkeld (dysfoor) dan verhoogd, vooral als niet aan hun wensen wordt
tegemoet gekomen. Een minderheid van de bipolaire patiënten heeft snelle
stemmingsfluctuaties (ten minste vier (hypo)manische en/of depressieve episoden in een
jaar), die als rapid cycling worden aangeduid en vaker bij vrouwen voorkomen.
b) Somatische symptomen:
Verminderde slaapbehoefte. Slapen weinig tot niet, maar zeggen zich overdag toch
uitgerust en vol energie te voelen. Verhoogd seksuele interesse.
c) Gedragssymptomen:
Overmatig actief op allerlei gebieden. Toegenomen sociabiliteit zonder veel rekening te
houden met anderen. Verhoogd spraakzaamheid. Psychomotorisch geagiteerd (onrustig) of
rusteloos. Ze pakken van alles aan vaak zonder enige kennis van zaken of ervaring en
storten zich in allerlei onbezonnen acties.
d) Cognitieve symptomen:
Gedachten gaan sneller dan ze onder woorden kunnen brengen. Verhoogde associativiteit
en gedachtevlucht, waarbij zij van de hak op de tak springen. Patiënten zijn snel afgeleid.
Beperkingen in het werkgeheugen en executieve functies die samenhangen met problemen
in de impulsbeheersing. Zelfoverschatting en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde.
Geen tot gebrekkig ziektebesef, verzetten tegen behandeling.
Een hypo manische episode heeft dezelfde, maar mildere kenmerken dan een manische episode en
duurt minder lang (ten minste 4 dagen). Er zijn beperkingen in het sociale of beroepsmatige
functioneren en opname is nooit noodzakelijk. Contact met de realiteit is niet verloren en
psychotische symptomen komen in deze episode niet voor. Patiënten kunnen veel werk verzetten
zonder moe te worden.
Bipolaire-I-stoornis: ten minste één manische episode, die meestal voorafgaat aan of gevolgd
wordt door een depressieve episode.
Bipolaire-II-stoornis: ten minste één hypomanische episode, die voorafgaat aan of gevolgd wordt
door ten minste één depressieve episode.
II = chronischer van aard, de depressieve episoden duren langer en het aantal episoden is hoger
met meer beperkingen in het functioneren.
Cyclothyme stoornis: kenmerkt zich door chroniciteit: ten minste twee jaar (bij kinderen één jaar)
zijn er wisselden episoden met hypomanische en milde depressieve symptomen. Tussen twee
episoden met een duur van hoogstens twee maanden functioneren patiënten normaal. De
symptomen voldoen niet volledig aan de criteria van een bipolaire-II-stoornis, maar belemmeren
mensen wel in hun dagelijks functioneren. Behandeling is daarom noodzakelijk.
Kader 3a Specificaties voor bipolaire-stemmingsstoornissen volgens de DSM-5
