Analyse van
patiëntveiligheid
27-10-2023
Valpreventie
Analyse van
patiëntveiligheid
Valpreventie
Shirley Renes
13038222
Praktijkbegeleider: René van Beloois/Marije Schot
Toetskans 1
VP-DT-KWAL01-20
,Inhoud
Visie op kwaliteit van zorg......................................................................................................................2
Methodische aanpak..............................................................................................................................3
Plan.....................................................................................................................................................3
Do.......................................................................................................................................................3
Check..................................................................................................................................................3
Act......................................................................................................................................................3
Kwaliteitsvraagstuk.................................................................................................................................4
Stijging aantal (fatale) valincidenten...................................................................................................4
Kwaliteitsverbetering valpreventie neuropsychiatrie..........................................................................4
De maatschappelijke noodzaak en impact op de gezondheidszorg....................................................4
Feitelijke situatie valpreventie................................................................................................................6
Inventariseren valrisico.......................................................................................................................6
Rapportage en informatieoverdracht.................................................................................................6
Kennis van het verplegend personeel.................................................................................................6
Fysieke omgeving en middelen...........................................................................................................7
Handelen na een valincident.............................................................................................................7
Wenselijke situatie valpreventie.............................................................................................................8
Valrisico en Onderliggende Factoren..................................................................................................8
Factoren en interventies voor een veilige omgeving en minder valincidenten...................................8
Verpleegkundige factoren en interventies voor een verlaagd valrisico en minder valincidenten.......9
Bow-tie model......................................................................................................................................11
Aanbevelingen......................................................................................................................................12
Aanbeveling 1...................................................................................................................................12
Aanbeveling 2...................................................................................................................................12
Aanbeveling 3...................................................................................................................................12
Aanbeveling 4...................................................................................................................................12
Bibliografie............................................................................................................................................13
Bijlagen.................................................................................................................................................15
Verklaring naar waarheid......................................................................................................................16
visgraatdiagram....................................................................................................................................17
, Visie op kwaliteit van zorg
Ik ben werkzaam op de afdeling neuropsychiatrie van Antes. Dit is een specialisme binnen Antes waar
patiënten revalideren die voorafgaand , of als gevolg van het niet aangeboren hersenletsel (NAH) ook
kampen met psychiatrische problematiek. Patiënten ervaren door de hersenschade verschillende
klachten op fysiek, emotioneel en cognitief vlak.
Als verpleegkundige vind ik het belangrijk dat zorg professioneel, zorgvuldig , deskundig en met
respect word uitgevoerd. Antes benoemt deskundigheid en respect ook als twee van de drie pijlers in
zijn visie (Antes, sd). Voor mij betekent dit dat ik werk volgens de professionele standaard zoals deze
beschreven is in de beroepscode (V en VN, 2016), en dat ik over juiste kennis en vaardigheden
beschik om zorgvuldig en correct zorg te verlenen (Overheid, 2022).
Het team bestaat uit veel verschillende disciplines zoals een neuroloog, psychiater, psycholoog,
verpleegkundig specialist, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, muziektherapeut, creatief
therapeut, activiteitenbegeleider, verpleegkundigen, VIG’ers, helpenden en social workers. Al deze
disciplines zijn nodig om kwalitatief goede zorg te kunnen verlenen tijdens het revalidatieproces voor
deze complexe doelgroep. Zoals ook beschreven in artikel 3.1 en 3.2 van de beroepscode vind ik het
belangrijk dat zorg goed op elkaar is afgestemd, zeker wanneer zoveel verschillende disciplines met
elkaar samenwerken (V en VN, 2016, pp. 12,13). Ik doe dit door mijn bevindingen in het systeem te
rapporteren zodat andere disciplines op de hoogte zijn van de huidige situatie van de patiënt.
Daarnaast bespreek en evalueer ik de behandeldoelen tijdens het multidisciplinair overleg.
Bij elke patiënt uit NAH zich anders. Veel voorkomende beperkingen op de afdeling zijn hemiparese,
epilepsie, incontinentie, apraxie, afasie, neglect, ontremming, overprikkeling, gedragsverandering,
psychotische belevingen en depressieve gevoelens. Om goede zorg te bieden bij deze klachten en
aandoeningen, en alle risico’s die deze met zich meebrengen zoals agressie en valincidenten, vind ik
het belangrijk om op de hoogte te blijven van actuele protocollen en richtlijnen. Dit is ook beschreven
in artikel 1.2, 1.4 en 1.6 van de beroepscode (V en VN, 2016, pp. 7,8). Door middel van evidence
based practice blijft ik scherp op nieuwe ontwikkelingen, en ben ik in staat om persoonsgerichte zorg
te bieden volgens de laatste wetenschappelijke inzichten.
Om het revalidatieproces goed te kunnen ondersteunen vind ik het belangrijk om te werken vanuit
herstelgerichte zorg. Deze manier van werken is opgenomen in de GGZ standaarden (AKWA GGZ,
2023) en draagt bij aan de kwaliteit van zorg omdat deze methodiek goed aansluit bij de doelgroep.
Bij revalidatie is het van belang dat de verpleging aansluit bij de belevingswereld van de patiënt en
dat de verpleegkundige in een gelijkwaardige positie de patiënt ondersteunt bij zijn herstelproces
waarbij hij zelf zoveel mogelijk de regie behoudt over zijn leven (Kemps, Farenhorst, & Vrancken,
2017, p. 94). Door middel van shared decision making betrek ik de patiënt bij zijn zorgproces en
stellen we samen een behandelplan op (Elwyn, et al., 2017). Door het combineren van
herstelgerichte zorg en shared decision making kan ik inspelen op de wensen en behoeften van de
patiënt en voelt de patiënt zich gehoord, gezien en veilig. Hierdoor kan ik een goede zorgrelatie
opbouwen en krijg ik de zorgvragen nog beter in beeld wat bijdraagt aan de verbetering van kwaliteit
van zorg.
