Probleem 2: The road to recovery
H19 The handbook of eating disorders, CBT for eating disorders (Wilson, 2010)
Abstract
• CBT is de meest effectieve behandeling voor BN en BED. Initiële bevindingen over EDNOS lijken te
suggereren dat CBT ook hiervoor effectief is
• Opties voor het verbeteren van de effectiviteit en efficiëntie van CBT worden besproken, waarbij
Fairburn’s (2008) enanced CBT dient als illustratie
• De dissemination (verspreiding) van CBT is beperkt
• Guided self-help gebaseerd is CBT is een effectief voor een gedeelte van de patiënten met BN en
BED, waardoor behandeling mogelijk voor meer mensen beschikbaar gemaakt kan worden
• De hoeveelheid onderzoek naar anorexia is beperkt en bewijs van effectiviteit is afwezig
Introduction
• De DSM classificeert AN en BN als de twee hoofdzakelijke eetstoornissen. Patiënten met een ED die
niet voldoen aan de criteria hiervan kunnen gediagnosticeerd worden met EDNOS
• BED is de meest onderzochte eetstoornis uit de EDNOS categorie. CBT is bij al deze eetstoornissen
toegepast
Bulimia nervosa
• De meest toegepaste benadering van CBT bij BN komt voort uit het werk van Fairburn (1981). Deze
theorie gedreven, manual-based behandeling is gebaseerd op het cognitieve gedragsmodel van
psychopathologische processen waarvan verwacht wordt dat deze de stoornis in stand houden
• De belangrijkste psychopathologie bij BN lijkt abnormale zorgen omtrent lichaamsvorm en gewicht
te zijn, wat leidt tot dysfunctioneel eetgedrag en anderen extremen om het gewicht te controleren,
zoals purgeren. Dit dysfunctionele eetgedrag leidt tot binge eating, waarbij het purgeren ook
toegepast kan worden om hiervoor te compenseren
• De behandeling bestaat uit een aantal cognitieve strategieën die gericht zijn om het vergroten van
de motivatie om te veranderen: het dysfunctionele eetpatroon veranderen voor een regulier en
gezond patroon van eten, het elimineren van purgeergedrag en andere vormen van
gewichtscontrole en het afnemen van de zorgen rondom gewicht en lichaamsvorm om terugval te
voorkomen. De behandeling duurt meestal tussen de twaalf en twintig sessies verspreid over 4-5
maanden. Meestal wordt de behandeling op individueel niveau gegeven, maar het kan ook in
groepsverband
• Deze behandeling krijgt significante klinische en empirische steun en is ook breed onderzocht en
geëvalueerd. Op dit moment is het de voorkeursbehandeling van BN. Robuuste voorspellers voor de
behandelingsuitkomsten moeten nog geïdentificeerd worden. Vroege reactie op de behandeling is
een uitzondering, wat zich uit in significante vermindering van purgeren bij week 4 en significant
succes bij post-treatment voorspelde
• Ondanks het consistente bewijs voor CBT wordt deze in de klinische praktijk zelden toegepast. Hier
zijn vele redenen voor zoals een gebrek aan therapeuten die de kennis en vaardigheden hebben
om deze therapie te bieden aan patiënten. Daarnaast zijn er misconcepties omtrent manuel-based
behandelingen, waardoor therapeuten mogelijk ontmoedigd worden om CBT toe te passen bij BN.
Ondanks deze problemen zijn er veelbelovende indicaties over hoe manuel-based CBT beter
verspreid kan worden. Voorbeelden hiervan zijn via de telemachine, en guided self-help
• Het uitvoeren van de manuel-based CBT vereist therapeutische vaardigheden en training, met
name omdat het protocol meerdere therapeutische strategieën bevat die deze moet blenderen.
De focus en de structuur van de behandeling moet dus flexibiel mee om gegaan worden, maar wel
aangepast op de behoeftes van de individuele patiënt. Het is eenvoudiger om CBT toe te passen
wanneer de interventie ingekort wordt en minder complex wordt gemaakt, wat kan met guided self
help gebaseerd op de principes en procedures van CBT. Hierbij zijn er slechts een beperkt aantal
korte sessies met een therapeut. Meerdere studies hebben laten zien dat deze vorm van therapie
effectief is bij minimaal een deel van de patiënten. Bovendien waren de resultaten vergelijkbaar
met die verkregen uit de manuel-based CBT. De mate van training, mate van supervisie en type
setting moet nog verder onderzocht worden bij het implementeren van guided self-help
• Ondanks de vele steun en het bewijs voor manuel-based CBT is het niet voor alle patiënten die
behandeling zoeken effectief. De vraag is hoe behandeling verbeterd kan worden. Mogelijk zou het
combineren van manuel-based CBT met een andere evidence based therapy (antidepressant)
werken. Dit bleek echter niet effectiever dan enkel CBT. Mogelijk is antidepressiva wel effectief voor
1
, de groep die niet reageert op CBT. Een andere mogelijke optie is het combineren van CBT met een
andere psychologische behandeling. Onderzoek naar de effectiviteit hiervan is echter beperkt
• Fairburn (2008) heeft recent iets omschreven wat hij ‘enhanced CBT’ (CBT-E) noemt. Dit is een
tweede generatie manuel-based interventie die gebruik maakt van transdiagnostische thereorieën
en behandelingen van EDs. In deze benadering is de focus op de gezamenlijke processen die de
verschillende EDs in stand houden. De behandeling wordt begeleid door gepersonaliseerde
behandelingsformuleringen in plaats van matchende therapie bij de verschillende ED diagnoses. Of
deze vorm effectiever is dan de manuel-based CBT en of de verschillende vormen van CBT-E even
effectief zijn moet nog goed worden onderzocht
• Het verbeteren van de effectiviteit van CBT kan ook geprobeerd worden te bereiken door naar
andere dingen te kijken dan de behandeling zelf
o Motivatie: motivatie voor verandering is een belangrijk element bij CBT en ook belangrijk bij
eetstoornissen, waarbij de meeste patiënten ambivalent aankijken naar verandering of zelfs
weerstand bieden tegen verandering. Er wordt steeds meer voorgesteld om naast CBT een
motiverende benadering toe te voegen, zoals motivational interviewing, om de motivatie
voor behandeling te verhogen
o Interpersoonlijke problemen: bij interpersoonlijke moeilijkheden wordt IPT vaak aangeraden
als behandeling. Ook zou mogelijk een assertiviteitstraining helpen bij patiënten met ED die
moeilijkheden hebben op dit gebied, wat bijvoorbeeld bijdraagt aan zelfvertrouwen
o Negatief affect: de rol van stemming of emotionele staten als voorafgaand of triggers van
binge eating en purgeren is breed erkend. Negatief affect heeft betrekking op emotionele
staten van angst, dysforie, depressie, boosheid en frustratie. Negatief affect is niet bij alle BN
patiënten van toepassing, waardoor behandelingen die zicht richten op dit probleem beter
selectief ingezet kunnen worden bij de individuen waarbij dit mogelijk nut heeft
o Acceptatie en verandering: acceptatie van een gedragsverandering wordt steeds meer
gezien als belangrijk onderdeel, wat te merken is aan opkomende therapieën zoals ACT en
DBT. Deze therapieën focussen zich dan ook meer op acceptatie dan op de verandering,
wat bijvoorbeeld positief invloed kan hebben op perfectionisme
• Het beperkt beschikbare bewijs over de generaliseerbaarheid van CBT suggereert dat het de
effecten gegeneraliseerd kunnen worden
Binge eating disorder
• De standaard CBT-behandeling voor BED is dezelfde manuel-based CBT als die toegepast wordt bij
BN. Het bevat een paar wijzigingen die ontworpen zijn voor binge eating bij obesitaspatiënten
• CBT is momenteel de voorkeursbehandeling voor BED, gezien de sterkte empirische steun die is
gebleken uit RCTs en de remissie waardes van 60-70% die behouden worden na een 1-year follow-
up
• Uit een meta-analyse naar farmacotherapie bleek dat farmacotherapie significant meer effectief is
dan een placebo bij het produceren van remissie, hoewel lange termijneffecten nog moeten
worden onderzocht. CBT lijkt superieur aan farmacotherapie
• IPT en CBT zijn mogelijk even effectief. CBT lijkt effectiever dan behavioral weight loss (BWL)
• Manuel-based CBT lijkt effectiever bij BED dan bij BN, hoewel er nog steeds ruimte is voor
verbetering. Snelle reactie op de behandeling is een klinisch significante voorspeller op
behandelingsuitkomst. Negative affect lijkt een betrouwbare basis te zijn om BED patiënten te
subtyperen en het kijkt erop dat patiënten die hoog scoren op negative affect minder goed
reageren op de behandeling. Dit had echter alleen effect of vermindering in binge eating en niet
op remissie van binge eating
• Net als bij BN is CBT onvoldoende beschikbaar voor patiënten met BED
• De guided self-help van BN is ook toegepast bij BED. Het lijkt een aan te raden behandeling die
kosteneffectief is voor BED en wederkerend binge eating
Anorexia nervosa
• In tegenstelling tot bij BN en BED is er bij AN weinig onderzoek gedaan naar behandelingen. Dit
komt mogelijk door de zeldzaamheid van de stoornis, waardoor het moeilijk is m voldoende
deelnemers te werven
• Theoretisch gezien kan verwacht worden dat CBT nuttig is bij het behandelen van AN. AN deelt
duidelijk klinische kenmerken van BN, zoals dieetbeperkingen en zorgen rondom gewicht en
lichaamsvorm. Ook is CBT effectief gebleken bij het behandelen van psychologische problemen die
voorkomen bij ABN, zoals weerstand om te veranderen. Er is echter veel meer onderzoek naar
behandeling van AN nodig
2
, Future directions
De behandeling van BN en EDNOS kan verder verbeterd worden door mee te gaan met de ontwikkelingen
van CBT (bijv. CBT-E), De verspreiding van CBT is teleurstellend, maar dit is wel aan het veranderen. De
verwachting is dat CBT meer beschikbaar wordt door innovatie, via de computer geassisteerde
toepassingen. Het ontwikkelen van behandelingen voor AN zal een uitdaging blijven
H20 The handbook of eating disorders, IPT for the treatment of eating disorders (Tanofsky-Kraf & Wilfey, 2010)
Abstract
• IPT besteedt aandacht aan interpersoonlijke problemen die geassocieerd zijn met de aanvang
en/of het behoudt van EDs, IPT wordt ondersteund door empirisch bewijs dat de rol van
interpersoonlijke factoren bij de aanvang en het behoud van EDs benadrukt
• IPT is een goed alternatief voor CBT bij het behandelen van BN en BED. De effectiviteit van IPT bij AN
moet nog verder worden onderzocht. De effectiviteit bij het voorkomen van obesitas wordt
momenteel onderzocht
• Toekomstig onderzoek kan zich richten op het vergroten van de beschikbaarheid van IPT,
toepassingen voor adolescenten en kinderen en het ontwikkelen van preventie programma’s over
eten en gewicht gerelateerde problemen die mogelijk EDs en obesitas aanmoedigen
Introduction
• IPT is een korte, time-limited therapie die focust op het verbeteren van het interpersoonlijk
functioneren en op psychiatrische symptomen die hieraan gerelateerd zijn en strategieën te
ontwikkelen om de interpersoonlijke problemen aan te pakken
• IPT was oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van unipolaire depressie door Klerman (1984).
De effectiviteit ervan voor BN en BED is inmiddels bewezen, voor AN is de hoeveelheid data en
onderzoek beperkt om conclusies te checken
• Het huidige hoofdstuk geeft een overzicht van de interpersoonlijke theorie en het vormen van IPT.
Ook de levering van IPT bij EDs wordt besproken en bewijs voor de effectiviteit wordt geëvalueerd
Interpersonal therapy
• IPT is ontstaan uit theorieën van Meyer, Sullivan en Bowlby die verwachten dat interpersoonlijk
functioneren erkend wordt als een kritisch component van psychologische aanpassing en welzijn.
Sullivan benadrukte vooral het belang van interpersoonlijke relaties bij therapie. Bowlby, die bekend
is van zijn attachment theorie, benadrukte de impact van vroege hechting op latere ontwikkeling
van interpersoonlijke relaties en emotioneel welzijn. Meyer stelde dat psychopathologie geaard was
in het niet kunnen aanpassen aan de sociale omgeving
• Door het samenvoegen van deze interpersoonlijke theorieën erkend IPT een wederkerende relatie
tussen sociaal functioneren en psychopathologie: interpersoonlijk disfunctioneren verhoogd het
risico op psychopathologie en psychopathologie zorgt voor de achteruitgang van interpersoonlijk
functioneren
• IPT is dus voortgekomen uit een theorie die de kritische componenten van psychologische
aanpassing en welzijn erkennen als invloed op het interpersoonlijk functioneren. IPT doet geen
veronderstellingen over de oorzaken van een psychiatrische stoornis, echter IPT neemt aan dat de
ontwikkeling en het behoud van sommige psychiatrische stoornissen plaatsvindt in een sociale en
interpersoonlijke context en dat de uitkomsten beïnvloedt en dat de uitkomsten beïnvloedt worden
door interpersoonlijke relaties tussen patiënt en belangrijke personen voor deze patiënt
Interpersonal functioning and EDs
• Een consistente relatie tussen beperkt interpersoonlijk functioneren en EDs is geïdentificeerd.
Individuen met EDs rapporteren moeilijke sociale ervaringen, problematische familiegeschiedenissen
en specifieke interpersoonlijke stressoren in het verleden meer dan individuen zonder eetstoornissen
• Individuen met BN rapporteren vaak een breed scala aan sociale problemen, zoals eenzaamheid,
gebrek aan ervaren van sociale steun, laag zelfvertrouwen en moeite met sociale aanpassing
• Verhoogde gevoeligheid voor interpersoonlijke interacties lijkt een veel voorkomend component
onder individuen met symptomen van EDs. Mogelijk zorgt interpersoonlijke stress voor te veel eten en
gaat dit mogelijk vooraf aan binge eating. Bovendien lijken interpersoonlijke moeilijkheden, laag
zelfvertrouwen en negative affect een wederkerende relatie te hebben, waardoor een vicieuze
cirkel ontstaat waarbij elke factor de andere factor opwerkt en deze combinatie zich uit als het
ontstaan of het behouden van disfunctionele bulimia of binge eating patronen. Ook in AN worden
moeilijkheden met psychosociaal functioneren gerapporteerd
3
