IC kern
5.1 Zorg verlenen aan een zorgvrager met non-invasieve
beademing (NIV)
Studieactiviteit 1 en 2 Respiratoire insufficiëntie & non-invasieve
beademing
Non-invasieve beademing is een vorm van positieve-drukbeademing. Bij non-invasieve
beademing ademt de patiënt zelf via een masker dat is verbonden aan een beademingsapparaat.
Er is geen de nitieve luchtweg aangebracht om de luchtweg te beschermen, zoals een
endotracheale tube of een tracheostoma. Eigenlijk is deze vorm van beademen geen echte
beademing, maar een ademhalingsondersteuning.
Voordelen NIV
• Je voorkomt intubatie bij een patiënt met respiratoire insu ciëntie.
• Je voorkomt complicaties van intubatie, zoals trauma van de bovenste luchtwegen.
• Er is een verlaagde kans op baro- en volutrauma.
• Er is een verlaagde kans op beademingsgerelateerde luchtweginfecties.
• Er is geen of weinig sedatie nodig.
• Je behoudt luchtwegre exen.
• Je verkort de duur van beademing en IC-/ziekenhuisopname.
• Patiënt houdt controle tijdens de behandeling.
• Praten, eten en drinken blijft mogelijk.
• Bij een niet-intuberenbeleid is behandeling ook mogelijk.
Nadelen NIV
• Het masker kan als benauwend en oncomfortabel worden ervaren.
• Het is arbeidsintensief voor verpleegkundige: zowel het aanmeten van het masker als de
psychosociale begeleiding van de patiënt.
• Er is kans op luchtlekkage bij een niet goed aangemeten masker.
• Er is risico op conjunctivitis door luchtlekkage.
• Er is risico op letsel door druk op de neus en het gelaat.
• Diepe bronchiale lavage is niet mogelijk.
• Er is risico op neiging tot uitstel van endotracheale intubatie die toch noodzakelijk is.
NIV blijkt vooral succesvol bij aandoeningen waarbij je binnen 48 tot 72 uur verbetering kunt
verwachten, zoals COPD-exacerbaties en cardiopulmonair oedeem bij een astma cardiale. NIV
kun je ook overwegen bij andere oorzaken van type 1 en type 2 respiratoire insu ciëntie.
• legt de begrippen PEEP, ademminuutvolume, teugvolume, luchtwegweerstand,
compliantie en elasticiteit uit
***Eerste eigenschap die de patiënt heeft voor de machine
Compilatie is niets anders als het volume per eenheid van druktoename.
Patiënt 1: Stel TV = 1000ml resulteert in een druk van 20cm H20.
—> C = 1000/20 = 50 ml/cm H20
Patiënt 2: Stel TV = 1000ml resulteer in een druk van 50cm H20
—> C = 1000/50 = 20 ml/cm H20
Patiënt 2 heeft meer druk nodig voor hetzelfde terugvolume wat resulteer in een lagere compilatie
en dus een stuggere long v.g.m. patiënt 1.
- Hoe lager de compliatie, hoe hoger de elasticiteit = stugge long (long brose
- Hoe hoger de compliantie, hoe lager de elasticiteit = slappe long. (Longemfyseem)
Compliantie is een maat voor hoe soepel of stugheid van de long.
fi fl ffi fi ffi
, Statische compliantie is normaal 60-100 ml/cm H20
Elasticiteit is niets anders dan het omgekeerde van de compliantie
—> E = 1/C
- Hoge compliantie + lage elasticiteit —> longemfyseem (rek is uit de longen)
- Lage compliantie + hoge elasticiteit —> brose long (stug en compact, enorm veel spanning
op het elastiek)
***Tweede eigenschap die de patiënt heeft voor de machine
Luchtwegweerstand
De machine moet zijn lucht door een buizenstelsel duwen. (Tube, trachea, bronchiën,
bronchiolen). Normaliter zit de grootste weerstand in de grote luchtwegen en in de tube. Dat is de
belangrijkste weerstand. Uitzondering zijn de patiënten met astma en status astmaticus. Bij die
Patiënten zit de grootste weerstand in de kleine luchtwegen.
- Weerstand = R = < of gelijk aan 5 cm H20/L/sec (normaliter)
- Hoe hoger de weerstand hoe meer druk de machine moet gebruiken om lucht door die buis
te duwen.
Compliantie, elasticiteit en weerstand bepalen samen hoeveel druk de machine nodig heeft om
een volume in een patiënt te krijgen.
PEEP = positieve eind expiratoire druk. Is de druk die achterblijft aan het einde van de
uitademing. Bij elke patiënt aan de beademing zowel oxygenatie als ventilate optimaliseren.
Ventilatie door AMV (TV en AHF). Oxygenatie (MAP^ door PEEP^). PEEP is te vergelijken met het
opblazen van een ballon. Begin is moeilijk, eenmaal opgeblazen is het makkelijker. Als er teveel
lucht in wordt geblazen, knapt de ballon.
Ademminuutvolume
AMV = ademhalingsfrequentie x terugvolume
Teugvolume
Het teugvolume is de hoeveelheid lucht die de beademingsmachine per ademteug toedient. Dit
volume wordt meestal ingesteld op basis van het ideale lichaamsgewicht van de patiënt
(gemiddeld 6-8 ml/kg) om overdistensie van de longen en barotrauma te voorkomen.
• legt de indicaties en het doel van non-invasieve beademing uit
Doel: het ondersteunen van de ademhaling zonder de patiënt te intuberen, dit m.b.v. positieve
druk.
Respiratoire insu ciëntie met hypoxie
- Astma cardiale. Inademingsprobleem
- Pneumonie
- Post-extubatie - hyperemie of longoedeem bij ICU Acquired Weakness
- Acuut longoedeem (ARDS)
- Ribfracturen (kan wel.. zie ** maar, pas op)
- Overbrugging tot intubatie
- Respiratoire insu ciëntie bij niet intuberen bereiden
Respiratoire insu ciëntie met hypercapnie
- (Exacerbatie) COPD. Probleem met uitademen. Ventilatie probleem. ** Thorax foto lang en groot
(longen) willen eigen langer uitademen maar ook O2 nodig dus sneller inademen. Kans op
barotrauma.
- Hypoventilatie bij overbrugbaar probleem (opiaten —> check pupillen! + nierfunctie)
- Obstructief slaapapneusysndroom (OSAS)
- Dwarslaesie, neuromusculaire aandoeningen
- Cystic brose
** NIV niet bij pneumothorax. Wees voorzichtig met je beademingsdrukken, lucht zoekt de minste
weerstand en gaat daarheen.
fi ffi fi
,Contra indicaties (relatief en absoluut)
- Geen spontane ademhaling of verminderd bewustzijn
- Geagiteerdheid
- Hemodynamische instabiliteit —> Tensie omlaag (druk op de vene cava, blijf ip open,
ondervulling?) HF gaat omhoog, O2 verbruik neem toe. Niet handig.
- Aangezichtsproblemen (brandwonden, trauma, anatomisch afwijking)
- Ongecontroleerde gastro-intestinale bloeding (bovenste deel tractus digestivus)
- Patiënten met een verhoogd aspiratierisico (ileus - maag staat al vol lucht erbij in niet handig)
- Na oesophagus chirurgie (lucht op de naad)
- Overmatige sputumproductie (sputum druk je weer terug)
Absolute contra-indicaties
• hemodynamische instabiliteit (systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg of ernstige
hartritmestoornissen)
• ernstige respiratoire insu ciëntie met pH lager dan 7,20
• comateuze patiënt (EMV lager of gelijk aan 8)
• hoge luchtwegobstructie
• hevige psychomotorische onrust
• apneu
• maag-/oesofagusbloeding
• aangezichtstrauma, -brandwonden, -anomalieën
• veel slijm-/sputumproductie
Daarnaast zijn er relatieve contra-indicaties. In deze situaties moet je vooraf zorgvuldig afwegen
(met de arts) of NIV moet worden toegepast.
Relatieve contra-indicaties
• onvoldoende hoestre ex
• geagiteerde patiënt
• hoog aspiratierisico
• recente oogoperatie
• forse baard
• pneumothorax
• niet in staat om zelf het masker af te doen (bij problemen)
• verhoogde intracraniële druk
• legt de werkingsprincipes uit van CPAP en BPAP
CPAP = continues positive airway pressure. Kap blaas je lucht doorheen met een bepaalde druk
erdoorheen, continu. CPAP verlaagt de ademarbeid en verhoogt de longcompliantie.
- start met PEEP 5 cm H20
- Verhoog PEEP met stappen van 1 cm H20 tot max 8 cm H20
- Houdt een saturatie >92% aan
BPAP = bilevel positive airway pressure. Bilevel (2 levels) twee drukken. Druk die continu blaast en
daar bovenop kan hij nog extra druk geven. Op het moment dat de patiënt gaat inademen gaat hij
extra druk geven bovenop de basisdruk. Het is niet nodig dat iemand een adequate ademprikkel
heeft. Tijdens inademing IPAP toegediend en tijdens uitademing EPAP toegediend. Het
drukverschil tussen IPAP en EPAP is de Pressure Support (PS) die je geeft aan de patiënt.
- Start met PEEP op 4 cm H20
- Minimaal 6 cm H20 PS, maximaal 20 cm H20 PS (dus start IPAP 10 als PEEP op 4 staat)
- Verhoog PS met stappen van 2cm H20
• benoemt de indicaties van PEEP en weet de voor- en nadelen van PEEP
Voordelen geven van PEEP
1. Toename oxygenatie door toegenomen MAP
2. Afname van de afterload links, waardoor het hart makkelijker kan uitpompen
3. Verbetering van VP/ VQ mismatch door het open van dichtgevallen aveoli. Waar dus geen
shunt meer zal plaatsvinden
fl ffi
, 4. Dode ruimte ventilatie wordt verkleind door bijv bij longoedeem. Di usie weg wordt verkort
vervolgens kan de compliantie van de long verbeteren door longvelden of alveoli te rekruteren
die eerder niet meededen aan de gaswisseling
5. PEEP kan ook zorgen voor de verbetering van ventilatie (nooit primaire doel)
Nadelen van geven PEEP
1. Barotrauma
2. Verminderder preload of veneuze return aan de rechterkant van het hart. Door een verhoogde
intrathorocale druk wordt met name de vena cava dichtgedrukt en wordt tevens de
drukgradiënt tussen de intrathorocale ruimte en vena cava kleiner, waardoor er minder bloed
wordt aangezogen.
3. Als er minder preload is rechts is er ook minder preload links en dit kan van voordeel zijn bij
astma cardiale maar wees je er op bedacht dat bij het wegvallen van deze PEEP (debuteren)
deze preload in 1x weer wordt verhoogd de afterload ook verhogen. Kan het zijn dat je patiënt
acuut gecompenseerd als de piep wegvalt
4. Verminderde cardiac output. Door verminderde preload. Kan gebeuren is dat je PEEP geeft en
je saturatie omhoog gaat maar door CO omlaag gaat, gaat je zuurstofaanbod dalen (dO2)
5. Verminder perfusie van de lever. Medicatie doet er langer over om die te metaboliseren.
6. Sprake van verminderde maag en darm mortaliteit.
7. Productie van ADH en aldosteron omhoog gaat door het geven van PEEP. Resulteert in
afname van de diurese en toename van de waterretentie.
Instellen PEEP
1. Hoe groter de lichaamsomvang, hoe meer PEEP zij nodig zullen hebben om de tegendruk van
de buik tegen te gaan. Patiënt met obesitas zal van zichzelf al meer PEEP nodig hebben. Je
kan aannemen als het ophogen van de PEEP zorgt voor een stijging van de compliantie. Dit
laat zien dat je patiënt baat heeft bij PEEP. Bij daling van de compliantie zit diegene al aan zijn
max en zal het dus eerder zorgen voor schade. Als je de PEEP afbouwt zal altijd iemands
compliantie stijgen want het teugvolume zal altijd bijna direct stijgen als je iemands PEEP
afbouwt, maar het duurt vaak even voordat de long gerekruteerd, dus samenvalt. (In ieder
geval 5 min wachten).
2. Driving pressure, om de PEEP te titreren. Driving pressure is de delta druk in de long. Waar de
hoogste druk in de long de plateau druk hebben ,die we kunnen meten als we een inspiratie
hold doen. Kunnen we als onderdruk de totale PEEP meten = PEEP (die wij geven) + auto
PEEP (die kan je meten met een expiratie druk). Driving pressure liefst < 15
3. Plaatsen van een oesophagus ballon. Hiermee kun je bepaalde metingen mee verrichten
(diepere stof).
4. Geen consensus / getal voor de ideale PEEP!
Autopeep = intrinsieke peep van de patient. PEEP is bovenop de PEEP die is ingesteld. Kunnen
we meten door een expiratoire hold uit te voeren. Stel PEEP is 15, ingesteld is PEEP 10 (15-10 is
5 auto PEEP). Hebben we liever niet en nadeling voor patiënt. Zie je met name bij patiënten met
astma / COPD (hebben moeite met uitademen en dus eigen PEEP).
• beschrijft wat het e ect van non-invasieve beademing is op de verschillende
orgaansystemen van de patiënt
E ecten PEEP
Toename longvolume
Alveolie worden geopend en blijven open —> toename longcompliantie en daling ademarbeid
Vergroot di usieoppervlak
E ecten orgaansystemen
Omhoog intra thoracale druk —> omlaag return en cardiac output
Omhoog pulmonale weerstand —> omhoog belasting rechterventrikel
Omhoog rechter natriumdruk —> omhoog intracraniële druk
• benoemt de complicaties bij non-invasieve beademing;
Aspiratie: vanwege lucht in de maag. Meeste lucht naar de longen, maar stel obstructie of te hard
blazen gaat de lucht naar de minste weerstand. Daarom wil je geen lage EMV bij NIV. Dan is
patiënt wakker, ook zorgt het ervoor dat de tong niet naar achteren zakt. Alerte coöperatieve
ff
ff ff ff
