Taak 1: bedreigingen voor de volksgezondheid
Wat is de VTV?
De Volksgezondheid toekomst Verkenning (VTV):
➔ Wordt iedere 4 jaar opgesteld door het RIVM in opdracht van de minister van VWS
➔ Geeft inzicht in de belangrijkste maatschappelijke opgaven voor de volksgezondheid en zorg in Nederland die de basis
voor de landelijke nota gezondheidsbeleid en voor het lokale volksgezondheidsbeleid vormen.
➔ Brengt de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van volksgezondheid en zorg in kaart.
➔ Kijkt breed naar het begrip gezondheid: fysieke/mentale gezondheid, leven met beperkingen, ervaren gezondheid, eigen
regie, brede beschouwing van determinanten van gezondheid.
De laatste volledige VTV verscheen in 2018, de VTV-2018 die
bestaat uit vier onderdelen:
1. Trendscenario: cijfers over levensverwachting,
gezondheid, aandoeningen, leefstijl, zorguitgaven,
gezondheidsverschillen.
2. Themaverkenningen: beschrijvend van aard, gaan over
belangrijke veranderingen in de zorgvraag in NL en de
invloed van bredere determinanten van gezondheid en
technologie op volksgezondheid en zorg.
➔ Trendscenario + themaverkenningen beschrijven groot aantal ontwikkelingen die opgaven voor de toekomstige
volksgezondheid en zorg met zich meebrengen.
3. Handelingsopties: uitgewerkt voor drie belangrijke opgaven voor de toekomst: hart- en vaatziekten en kanker,
zelfstandig wonende ouderen en mentale druk bij jongeren.
4. Synthese: schetst een geïntegreerd beeld van de belangrijkste bevindingen uit bovenstaande.
Wat is het model van Lalonde?
➔ Verscheen in 1974 en is een preventief ziektemodel (net zoals VTV).
➔ Er werd voor het eerst systematisch een maatschappelijke visie op gezondheid door een overheid uitgewerkt.
➔ Biomedisch denken was niet langer meer belangrijk.
➔ 4 deelgebieden zijn van invloed op gezondheid: leefstijl-, omgevings-, biologische factoren en factoren die te maken
hebben met de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg.
➔ Het concept Health Field werd door Lalonde geïntroduceerd: gezondheidszorgsysteem is belangrijk voor de ontwikkeling
van een goede gezondheid, maar gezondheid wordt ook sterk bepaald door de individuele leefstijl en door de fysieke +
sociale omgeving.
➔ Er zijn 2 routes om gezondheid te bevorderen:
o Risicofactoren voor ziekte/ongezondheid aanpakken = pathogenese
, o Gezonde omgeving en gezond gedrag stimuleren = salutogenese
➔ Dit model was de basis voor The Ottawa Charter for Health promotion waarin de basis van de huidige integrale
benadering van gezondheidsbevordering beschreven wordt die ook door het RIVM (2017a) wordt gehanteerd.
Wat waren bedreigingen voor de volksgezondheid door de jaren heen?
Demografische transitie
➔ De homo sapiens heeft waarschijnlijk gedurende het grootste deel van zijn geschiedenis een gemiddelde levensduur bij
de geboorte gehad rond de 30 jaar: maar weinig leefden langer dan voor de voortplanting noodzakelijk was.
➔ Pas in de 2e helft van de 19e eeuw trad een blijvende verbetering van de volksgezondheid in en daarmee een stijging
van de levensverwachting. Rond 1850 bedroeg de levensverwachting 38 jaar voor mannen en 40 jaar voor vrouwen.
➔ In 150 jaar is de levensverwachting meer dan verdubbeld. De stijgende lijn van de levensverwachting wordt slechts
onderbroken door de influenza-epidemie van 1918 en de Tweede Wereldoorlog
Demografische transitie = de overgang die plaatsvindt in een tijdsbestek van 100 tot 150 jaar van een situatie met hoge sterfte-
en geboortecijfers naar een situatie met lage sterfte- en lage geboortecijfers.
➔ De daling van de geboortecijfers treedt later op dan die van de sterftecijfers, omdat het enige tijd duurt voordat
mensen hun reproductiepatroon hebben aangepast aan de hogere overlevingskansen van kinderen.
Epidemiologische transitie
Epidemiologische transitie/verschuiving = daling van sterftecijfer door een verschuiving in het doodsoorzaken patroon:
1. Tijdperk van epidemieën en hongersnood: mortaliteit is hoog/fluctueert met een hoge en variabele
levensverwachting.
o Duurde tot einde 18e eeuw
o Sterfte is hoog door infectieziekten
o Samen met hongersnood en epidemieën zorgt dit voor veel maag/darm- en luchtweginfecties en pieken in het
sterftecijfer.
o Public Health richtte zich op goede hygiëne om verspreiding van ziekten tegen te gaan.
2. Tijdperk van afnemende pandemieën: mortaliteit daalt, gemiddelde levensverwachting gaat langzaam omhoog van 30
naar 50 jaar waardoor de populatie blijft groeien.
o Duurt van 1875-1950
o Infectieziekten maken plaats voor ziekten als kanker, hart- en vaatziekten, ongeval letsel.
o Public health richtte zich vooral op de preventieve gezondheidszorg voor infectieziekten.
o Opkomst van GGD en wijkverpleegkundige.
2. Tijdperk van degeneratieve en door de mens veroorzaakte aandoeningen: mortaliteit daalt verder en stabiliseert.
Levensverwachting stijgt verder. Fertiliteit vormt cruciale factor voor populatiegroei.
o Duurde tot en met 1970
o Het sterfteniveau werd vrijwel alleen beheerst door niet-infectieziekten.
o De 'moderne' ziekten/welvaartsziekten kwamen vooral voor bij middelbare en oudere mensen, terwijl de
infectieziekten vooral nog bij jongeren voorkwamen.
o Public Health richtte zich op geschikte antibiotica en vaccinaties.
o Er kwam meer aandacht voor chronische ziekten.
o De daling van de sterftecijfers tijdens het 2e en 3e tijdperk komt door de daling van de infectieziektesterfte. De
daling is niet te verklaren door de introductie van effectieve medische interventies, zoals antibiotica en
vaccinaties, die kwamen na de sterftedaling.
o De rol van de omgeving speelt een belangrijke rol bij deze sterftedaling, de hygiënische maatregelen, zoals
drinkwaterleidingen en riolering, verbetering in de volkshuisvesting en verbeteringen van de
arbeidsomstandigheden. De verhoging van de welvaart heeft onder andere geleid tot een verbeterde
voedingstoestand.
, 3. Het tijdperk van de delayed degenerative diseases (na 1970): hernieuwde sterftedaling door daling in sterfte aan
ongevalsletsel en hart- en vaatziekten.
o Kenmerkt zich door emerging en re-emerging infections: sommige oude infectieziekten zijn teruggekeerd door
een toenemende resistentie van micro- organismen tegen antibiotica en nieuwe infectieziekten zijn
opgekomen, zoals hiv/aids.
o Compressie van morbiditeit = tegelijk met de toename van de levensverwachting verschuift het optreden van
ernstige beperkingen naar steeds hogere leeftijden. Als gevolg hiervan neemt het aantal jaren in goede
gezondheid toe, terwijl het aantal jaren in slechte gezondheid ongeveer constant blijft en dus verder naar
achteren in het leven wordt verschoven.
In de laatste decennia van de 20e eeuw heeft de gezondheidszorg een belangrijke bijdrage geleverd aan een verdere toename
van de levensverwachting in tegenstelling tot het 2e en 3e tijdperk. In de 20e eeuw is in totaal 5-8 jaar winst in levensverwachting
gerealiseerd door verbeteringen in de gezondheidszorg.
Opkomst public health
➔ De public health is in haar huidige vorm ontstaan in de periode tussen 1830 en 1875: public health als sanitaire
beweging.
o De sanitary movement ontstond: artsen die op grond van epidemiologisch onderzoek tot de conclusie
kwamen dat er iets moest gebeuren aan de oorzaken van de slechte gezondheidstoestand van grote delen van
de bevolking.
o De oorzaken lagen behalve in de slechte arbeids- en woonomstandigheden en ook in politiek
gevoelige zaken als armoede en uitbuiting, en in de drinkwatervoorziening en vuilafvoer.
o Sanitary idea is een theorie van Edwin Chadwick over de oorzaken en aanpak van de grote ziekten.
Hij kwam met het idee van een gesloten systeem om de uitwerpselen af te voeren en een
drinkwatersysteem naar huizen aan te leggen. John Snow legde een verband tussen cholera en
drinkwater. Door deze sanitaire revolutie werden tal van hygiënische maatregelen getroffen.
o In Nederland wordt de sanitary movement aangeduid met de term hygiënisten. Een gevolg was de
oprichting van het Geneeskundig Staatstoezicht in 1865.
Wat zijn determinanten van gezondheid?
Gezondheid en ziekte hebben een biologische basis, maar worden ook beïnvloedt door sociale/fysieke omgeving. Gezondheid
kan op drie dimensies onderscheiden worden:
1. Lichamelijke gezondheid = het ontbreken van lichaamsstoornissen en -beperkingen.
2. Psychische gezondheid: omvat oriëntatie vermogen naar tijd, plaats en persoon, de aanwezigheid van korte- en
langetermijngeheugen en afwezigheid van angst en stress.
3. Sociale gezondheid: staat voor participatie en goed functioneren in de samenleving.
Determinanten
Determinanten van (on)gezondheid = alle factoren die de volksgezondheid beïnvloeden, dus risicofactoren voor ongezondheid
(pathogenese) als factoren die gezondheid positief beïnvloeden (salutogenese). Indeling op basis van:
1. Persoonsgebonden factoren: kunnen genetisch zijn, maar ook verworven. Ontwikkelen zich vaak via een wisselwerking
tussen genen, leefstijl en omgevingsfactoren, bijv. bloeddruk, enz.
2. Leefstijl/gedragsfactoren: gaat om gedrag dat een gunstige/ongunstige invloed kan hebben op gezondheid, zoals
lichaamsbeweging, roken, alcoholgebruik.
3. Omgevingsfactoren: uit zowel fysieke (geluid, straling) als sociale omgeving, dus het geheel van sociale, culturele en
levensbeschouwelijke factoren die invloed hebben op menselijk gedrag
➔ Daarnaast zijn preventie, zorg en maatschappelijke determinanten ook van invloed en ziekten/aandoeningen kunnen
ook fungeren als determinant voor andere ziekten/gezondheid.
➔ De verschillende determinanten beïnvloeden niet alleen volksgezondheid, maar ook elkaar direct/indirect.
, Samenhang tussen determinanten en (on)gezondheid
Relatieve risico (RR) = de verhouding tussen het risico op een aandoening bij aanwezigheid van een risicofactor t.o.v. het risico
op diezelfde aandoening in afwezigheid van die risicofactor.
➔ Geeft de sterkte van het verband tussen een determinant en ziekte weer.
➔ Determinanten kunnen elkaars effecten versterken/verzwakken.
Naast de sterkte van een verband tussen determinanten en ziekten, leiden een hoger niveau + langere duur van blootstelling tot
een hoger risico -> gezondheidseffecten pas op langere termijn zichtbaar.
Het populatie attributief risico (PAR) = percentage van een gezondheidsprobleem in de totale populatie dat kan worden
voorkomen door volledige uitschakeling van de risicofactor.
➔ Uitgangspunt: hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die is toe te schrijven aan een determinant hangt niet
alleen af van de sterkte van het verband (RR), maar ook van de frequentie waarmee de determinant in de populatie
voorkomt.
o Risicofactoren met een hoog relatief risico (RR) kunnen op populatieniveau toch weinig gezondheidsverlies
met zich meebrengen als weinig mensen aan de risicofactor zijn blootgesteld (laag PAR). Andersom kunnen
risicofactoren met een laag RR toch veel gezondheidsverlies geven als veel mensen aan deze risicofactor zijn
blootgesteld (hoog PAR).
o Met het PAR is een schatting te maken van de theoretisch te behalen gezondheidswinst in een populatie. Dit
kan beleidsmakers helpen bij het plannen van volksgezondheidsinterventies.
Ziektelast
➔ Wordt uitgedrukt in Disability Adjusted Life Years (DALY) = een samengestelde maat voor gezondheidsverlies en is
opgebouwd uit twee componenten:
o Jaren verloren door vroegtijdige sterfte = YLL
o Jaren geleefd met ziekte = YLD
➔ Bij de schatting van een determinant aan ziektelast wordt uitgegaan van de prevalentie (aantal gevallen/personen met
een bepaalde ziekte op een bepaald moment) van de determinant in de populatie, de kans op het optreden van ziekte
gegeven de determinant, de ernst van de ziekte en de sterftekans.
➔ Meeste ziektelast door: kwaadaardige/goedaardige tumoren (=nieuwvorming) en hart- en vaatziekten, maar ook door
aandoeningen aan bewegingsstelsel en psychische stoornissen.
➔ Risicofactoren dragen bij aan ziektelast: roken veroorzaakt grootste gezondheidsverlies, maar bijv. ook ongezonde
voeding, hoge bloeddruk, enz. en ongunstige arbeidsomstandigheden en milieu.
Wat is het verschil tussen sickness, illness en disease?
Ziekte = een schadelijke lichamelijke/psychische afwijking/aandoening van een organisme waardoor deze minder functioneert.
Ziekte kent een lichamelijke, psychische en sociale component:
➔ Disease (medisch-biologisch): staat voor een aantoonbare medisch-biologische afwijking
➔ Illness (ervaring): gaat om de ziekte-ervaring, je niet goed voelen.
➔ Sickness (gedrag): men gedraagt zich als patiënt hetgeen erkend wordt door de
omgeving.
De gezondheidszorg en huisarts hebben te maken met patiënten met verschillende
ziektecombinaties:
➔ 1: Onopgemerkte, niet ervaren, medisch-biologische aanwezige ziekte.
➔ 2: Ervaren klachten zonder consequenties voor ziektegedrag -> men gedraagt zich als
gezonde.
➔ 3: Simulerende patiënt: gedrag als zieke, maar geen klachten/constateerbare
afwijkingen.
