Samenvatting leerdoelen week 7 t/m 10
Leerdoel 15: De student heeft inzicht in de kosten van de oedeemzorg en kan
beschrijven hoe in Nederland de bekostiging van oedeemzorg geregeld is
Subleerdoel: te beschrijven hoe in Nederland de bekostiging van ziektekosten uit de
zorgverzekeringswet in het algemeen en oedeemzorg in het bijzonder geregeld is
Bij de rondjes zie je dat de zorgverzekeraars geld krijgen uit 2 potjes. Zorgverzekeraars krijgen geld uit
nominale preming, eigen risico en eigen bijdrage van burgers. Vereveningsbijdrage =
zorgverzekeraars krijgen dit, dit is onafhankelijk van het soort patiënten die zei in hun
verzekeringsbestand hebben.
IAB = inkomens afhankelijke bijdrage een bedrag die jou werkgever aan het zorgverzekeringsfonds
betaald gaat naar het zorgverzekeringsfonds en komt zo bij de zorgverleners terecht.
Het overgrote deel van de zorguitgaven in het kader van de zorgverzekeringswet (Zvw) loopt via
zorgverzekeraars. Zij betalen zorgaanbieders voor de zorg die gebruikt is door hun verzekerden. Een
beperkt deel van de zorguitgaven wordt aan zorgaanbieders betaald door het
zorgverzekeringsfonds (ZVF). Dit betreft vooral de beschikbaarheidsbijdrage. Het gaat daarbij om
zorgprestaties waarvoor het niet mogelijk en/of wenselijk is de kosten aan verzekerden toe te rekenen.
De grootste onderdelen zijn de kosten van opleidingen en de zogenaamde academische component.
Daarnaast betreft het enkele kleinere onderdelen zoals brandwondenzorg, traumazorg, spoedeisende
zorg en een deel van de kapitaallasten. Naast de beschikbaarheidsbijdrage betaalt het
zorgverzekeringsfonds ook een deel van de grensoverschrijdende zorg.
Ter financiering van de uitgaven ontvangen verzekeraars een nominale premie, het eigen risico en
eigen bijdragen. Daarnaast ontvangen zij een vereveningsbijdrage uit het zorgverzekeringsfonds
(ZVF). Elke verzekeraar ontvangt zo’n bijdrage ter gedeeltelijke dekking van de zorguitgaven. Dit
bedrag is zodanig dat een verzekeraar – rekeninghoudend met het risicoprofiel van zijn
verzekerdenpopulatie en met het eigen risico en de eigen bijdrage die hij ontvangt – per
premiebetalende verzekerde naar verwachting een gelijk bedrag per volwassen verzekerde op zijn
zorgkosten tekort komt. Dit bedrag is de zogenaamde nominale rekenpremie. Deze systematiek zorgt
voor een gelijk speelveld voor alle verzekeraars. Ook ontvangen verzekeraars uit het ZVF een
vergoeding voor de beheerskosten van verzekerde kinderen. Uit de hiervoor genoemde inkomsten
moeten verzekeraars ook hun beheerskosten dekken. Verder dienen zij reserves op te bouwen om
zeker te stellen dat zij altijd aan hun verplichtingen kunnen voldoen.
Het ZVF ontvangt ter financiering van zijn uitgaven de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB) en een
rijksbijdrage. Daarnaast ontvangt het ZVF de premievervangende bijdrage van
verdragsgerechtigden en rente. Vanuit het fonds worden verzekeraars gedeeltelijk gecompenseerd
voor kosten van wanbetaling.
De zorgverzekeringswet is gebaseerd op het principe van solidariteit. Solidariteit is als je veel geld
verdiend je veel belasting moet betalen, in zorgverzekering houdt dit in dat je als je gezond bent vaak
,veel premie moet betalen voor iemand die niet gezond is. Als dit principe niet wordt ingevoerd krijg je
persoonlijke hoge kosten net zoals in Amerika.
Subleerdoel: Een omschrijving te geven van relevante begrippen met betrekking tot de
bekostiging van ziektekosten uit de zorgverzekeringswet en dit toelichten met voorbeelden
Iedereen die in Nederland woont of in Nederland loonbelasting betaalt, is verplicht een
zorgverzekering af te sluiten, tenzij je als millitair in actieve dienst bent of principiële bezwaren tegen
verzekeren hebt. Je bent verzekerd voor een zogenoemd basispakket van zorg:
- Geneeskundige zorg door huisartsen, medisch specialisten en verloskundigen, en
speclaiistische geneeskundige gezondheidszorg, inclusief behandeling door een psychiater
- Basis GGZ, inclusief eerstelijnspsycholoog en een internetbehandeltraject
- Wijkverpleging en kraamzorg
- Ziekenhuisverblijf en eerste drie jaar verblijf in een GGZ-instelling
- Fysiotherapie tot 18 jaar, beperkte fysiotherapie en oefentherapie vanaf de 21 e beahndeling bij
bepaalde chronische aandoeningen: bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie tot en met 9 e
behandeling
- Logopedie, ergotherapie, dieetadvisering en stoppen met roken programma
- Tandheelkundige zorg voor kinderen tot 18 en fluoridebehandeling onder 6 jaar, kaakchirurgie
en kunstgebit
- Medicijnen en ziekenvervoer
- Vergoeding van 3 ivf-behandelingen
- Zintuigelijk gehandicaptenzorg en revalidatiezorg voor ouderen
Voor deze basisverzekering kan men zich melden bij elke zorgverzekeraar, niemand mag geweigerd
worden (= acceptatieplicht) en ook verplicht is basiszorg te leveren (=zorgplicht).
Nominale premie = een premie die zorgverzekeraars mogen vast stellen die je aan hen moet betalen.
Deze verschilt per zorgverzekeraar.
In tegenstelling tot de basisverzekering mogen verzekeraars bij de aanvullende verzekering ( niet
verplicht, kan je zelf kiezen als je bijv. meer fysio wilt) klanten selecteren op leeftijd en gezondheid (=
risicoselectie). Ze kunnen voor verschillende risico’s verschillende premies vaststellen.
Er zijn 3 partijen in het spel bij de zorgverzekeringswet:
1. Zorgverzekeraars
2. Patiënten/consumenten (zorgvragers)
3. Gezondheidszorginstellingen en vrije beroepsbeoefenaren (zorgaanbieders)
Met drie marktpartijen zijn er in de gezondheidszorg drie markten te onderkennen:
- Zorgverzekeringsmarkt = verzekeraars willen zorgverzekeringen verkopen aan
consumenten
- Zorgverleningsmarkt = Gezondheidszorginstellingen en vrije beroepsbeoefenaren willen
zorg verlenen / verkopen aan patiënten
- Zorg inkoopmarkt = Verzekeraars willen zorg inkopen van gezondheidszorginstellingen en
vrije beroepsbeoefenaren voor hun verzekerden.
Om zuinig te kunnen zijn met hun premiestelling moeten verzekeraars op de zorg inkoopmarkt zo
goedkoop mogelijk zorg inkopen. Zij sluiten daarvoor prijsbewuste contracten af met zorginstellingen
en beroepsbeoefenaren. Toch zullen ze in hun onderhandelingen met hen over een contract ook hun
eisen hebben voor een goed product in verhouding tot de prijs. Wie niet tevreden is over de prijs-
kwaliteitverhouding van zijn zorgverzekeraar stapt over naar een andere verzekeraar.
Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders moeten bij het sluiten van een contract naast de prijs,
ook de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg in het oog houden.
Subleerdoel: Te beschrijven wat de rol van de patiënt, zorgverzekeraar en zorgverlener zijn
met betrekking tot het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het beheersen van de kosten
hiervan
Naarmate meer mensen vaker een beroep doen op zorg lopen de kosten van de gezondheidszorg op.
In Nederland worden we hoe langer hoe ouder en we hebben dan ook vaker een vraag om zorg.
Ouderdom komt immers met gebreken. Daarbij komt dat er medisch ook steeds meer kan. Daar is
natuurlijk ook vraag naar, want waarom die kans op nieuwe medische technologie laten lopen?
Daarom zullen de premies voor het basispakket van de zorgverzekering en voor de wetten langdurige
,zorg (AWBZ en WMO) onvermijdelijk omhoog gaan. En al wordt gezondheid veelal het belangrijkste in
het leven genoemd, economisch is dat een opgave.
De gezondheidszorg is een belangrijke sector van de Nederlandse economie qua werkgelegenheid en
omzet. Niemand zit te wachten op immer stijgende ziektekostenpremies, waaruit de kosten van de
gezondheidszorg betaald worden. Dat voelt iedereen in de portemonnee en werkgevers merken het in
de loonkosten. Stijgende premies dragen bij aan de collectieve lastendruk in Nederland en daar zit
een regering niet op te wachten wanneer zij de Rijksbegroting opstelt.
Mogelijkheden om kosten te beheersen:
Kijken we naar de financieringswetgeving van Zorgverzekeringswet en AWBZ/WLZ dan liggen daarin
mogelijkheden voor de overheid over kostenbeheersing te realiseren. Zo kan ingegrepen worden in
het basispakket van de zorgverzekeringwet:
- De pil eruit bijvoorbeeld
- Minder fysiotherapeutische behandelingen vergoeden
- Aantal zittingen psychotherapie beperken
Het zijn voorbeelden uit het verleden toen het basispakket nog ziekenfondspakket heette vanwege de
ziekenfondswet, maar ook voor de zorgverzekeringswet wordt het basispakket jaarlijks door de
minister van volksgezondheid vastgesteld.
Overheveling van zorg van wettelijkevolksverzekering naar gemeentelijke overheidsfinanciering
betekent altijd bezuiniging.
Kostenbeheersing moet niet gelijk gesteld worden met bezuinigingen. Voorgaande kostenmaatregelen
van inperking van aanspraken geven wel duidelijk aan da tin de financiering van zorg de kosten in
hand gehouden kunnen worden via het wettelijk verzekerd pakket. Maar het pakket kan zowel beperkt
als beheerst uitgebreid worden.
Beheersing betekent immers onder controle en kostenbeheersing daarmee dat de kosten onder
controle zijn.
Naast de financieringswetgeving biedt ook de bekostigingswetgeving de mogelijkheid de kosten
van de gezondheidszorg in de hand te houden. De wet marktordeninggezondheidszorg bepaalt
immers dat voor niet vrijgeven delen van de zorgmarkt slechts tarieven in rekening mogen worden
gebracht die de goedkeuring hebben van de Nederlandse zorgautoriteit. De tarieven zijn dan onder
controle, en kunnen zowel verhoogd als verlaagd worden. Beleidsregels van de zorgautoriteit
bepalen bijvoorbeeld de hoogte van de tarieven die beroepsbeoefenaren hun patiënten in rekening
mogen brengen.
Kernpunt in het kader van kostenbeheersing is echter dat bezuinigingen kunnen worden gerealiseerd
door de beleidsregels aan te passen, dus door de NZA (= Nederlandse zorgautoriteit).
Kostenbeheersing in de gezondheidszorg wordt door de overheid op economische argumenten
gebaseerd. De rijksbegroting, die de derde dinsdag in september door het kabinet aan de tweede
kamer wordt aangeboden, bevat een bedrag dat nationaal aan zorg gespendeerd mag worden. Met
dat bedrag financieren we de gezondheidszorg via zorgverzekeringswet en WLZ enerzijds en WMO
en jeugdwet anderzijds. Dat bedrag wordt het budgettair kader zorg (BKZ) genoemd.
Inperking van het basispakket en verlaging van de tarieven zijn voor de overheid laatste redmiddelen
om kostenbeheersing in de gezondheidszorg te realiseren.
Kostenbeheersing via marktwerking brengt ook andere winstpunten met zich mee ten opzichte van
kostenbeheersing via overheidsregulering door plannen van het aanbod van zorg. In een
gezondheidszorg waarin de overheid kostenbeheersing afdwingt door planning van zorginstellingen en
van vrije beroepsbeoefenaren ontstaan nog wel eens wachtlijsten. Dat was in het verleden in
Nederland inderdaad het geval. Bij marktwerking daarentegen volgt het aanbod van zorg altijd de
vraag naar zorg, en zijn er dus geen wachtlijsten. Zorgverzekeraars zijn immers gehouden voldoende
contracten te sluiten en zijn daarop aanspreekbaar (zorgplicht).
Bovendien biedt marktwerking ook:
1. Meer keuzevrijheid van de klant als zorgconsument en verzekerde, de klant is koning
2. Meer flexibiliteit en doelmatigheid van zorg, de klant is immers koning
3. Meer vrijheid van gezondheidsinstellingen en beroepsbeoefenaren, de zorgaanbieder is
immers ondernemer.
, Marktwerking gaat uit van de individuele klant, overheidsregulering van het collectief. Scherp
tegenover gesteld: de overheid regelt voor iedereen hetzelfde, de markt regelt op maat, want op de
markt beslist de individuele klant. De zorg is bij marktwerking vraaggestuurd.
Subleerdoel: De rol van de overheid, het college van zorgverzekeraars en zorginsitituur
Nederland te benomen met betrekking tot de zorg die vergoed wordt vanuit de
basisverzekering
Vergoeding van zorg = o.a. afhankelijk van de voorwaarden van de basis- en aanvullende
zorgverzekering, de indicatie (ziekte, probleem die je ervaart) en de soort en duur van de
behandelingen
Verzekeraar
Je hebt 3 soorten polissen:
1. Naturapolis = je hebt als patiënt beperkte zorgkeus, je hebt keuzevrijheid om naar
gecontracteerde zorgverleners te gaan. Niet-gecontracteerde zorgverzekeraars = beperkte
vergoeding
2. Budgetpolis = Nog minder zorgverlener keuze, nog minder als de naturapolis
3. Restitutiepolis = nominale premie is hoger, maar je hebt volledige keuze vrijheid. Je mag
naar on-gecontracteerde en gecontracteerde zorgverleners
- Combinatie van natura en restitutiepolis
Overheid
De overheid bepaalt hoe hoog het eigen risico is. De overheid bepaalt welke soort zorg en welke
categorie hulpmiddelen er in de basisverzekering zit. Als algemene regel geldt dat alleen zorg en
hulpmiddelen die effectief zijn, onderdeel zijn van het basispakket. Dit soort hulpmiddelen en zorg die
worden vergoed vanuit de zorgverzekeringswet moeten voldoen aan de stand van de wetenschap en
praktijk. Hierbij worden de principes van evidence-based medicine (EBM) gevolgd.
Beoordelen van Evidence-based medicine vindt plaats aan de hand van:
1. Wetenschappelijke inzichten weegt zwaarder als expert-meningen
2. In de praktijk gevormde expertise en ervaringen van zorgverleners en zorggebruikers
Zorginstituut
Zorginstituut Nederland beoordeelt op macroniveau of zorg voldoet aan de stand van wetenschap en
praktijk Voorbeeld: Zijn silliconen pleisters effectief bij kelloïd littekens? Is het toepassen van korte
rek zwachtels effectief bij ulcus cruris?
Het college van zorgverzekeraars beoordeelt op microniveau of een nieuw product voldoet aan het
criterium stand van de wetenschap en praktijk Voorbeeld: Ik ontwerp een nieuwe silliconenpleister,
dan kijken zij of die specifieke silliconenpleister werkt bij kelloïdlittekens.
Subleerdoel: Te beschrijven welke oedeemzorg opgenomen is in het basispakket en wat
eventuele voorwaarden zijn van vergoeding
Paramedische zorg = behandeling
Hulpmiddelen (spullen die je nodig hebt tijdens behandeling of die de patiënt thuis nodig
heeft), hulpmiddelen te gebruiken bij langdurig compenseren van het functieverlies van
lymfevaten bij het transport van lymfe.
Denk aan:
- Verbandmiddelen
- Therapeutisch elastische kousen 2 paar kousen per 12-14 maanden
- Wondmateriaal
- Compressie-apparatuur, wisselt per verzekering
- Etc.
Hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in functies van de huid indien er sprake is van:
- Complese wond, behandelduur langer dan 14-21 dagen
- Ernstige littekens
- Chronische huidaandoening
Te behulp van:
- Verbandmiddelen
