Inhoud Week 8
ABCDE.....................................................................................................................................................2
H6 E (Exposure en Environment)........................................................................................................2
H8 Secondary survey..........................................................................................................................7
H12 Sepsis........................................................................................................................................11
Merck Manual Hoofdstuk 191..............................................................................................................15
Bacteriëmie en Sepsis.......................................................................................................................15
Septische Shock................................................................................................................................16
1
, WEEK 8
ABCDE
H6 E (Exposure en Environment)
Er wordt met name gekeken naar de huid, verschillende lichaamsdelen en temperatuur.
Hypothermie en hyperthermie zijn bevindingen die in de E worden geëvalueerd en behandeld.
6.1 Valkuilen bij de E
Let op de volgende dingen:
- Niet volledig ontkleden van de patiënt, waardoor afwijkingen worden gemist
- De temperatuur niet (correct) gemeten
- Onvoldoende toedekken van patiënt, waardoor hypothermie optreedt
6.2 Hypothermie
Onderkoeling wordt gedefinieerd als een kerntemperatuur van minder dan 35 graden.
Kan worden geclassificeerd in drie graden bij patiënten zonder trauma:
- Mild (32-35 graden)
- Matig (30-32 graden)
- Ernstig (onder de 30 graden)
Symptomen die zich kunnen voordoen zijn:
- Rillen
- Gedaald bewustzijn
- Bradycardie (trage hartslag)
- Bradypnoe (trage AH) of onregelmatige AH
6.3 Hyperthermie
Een te hoge lichaamstemperatuur. Wat komt voor bij sepsis, intoxicatie of hitteletsel.
- Hyperthermie ten gevolgen van sepsis dient behandelt te worden AB
- Hyperthermie ten gevolgen van intoxicatie dient de patiënt actief te koelen.
Huidafwijkingen
Petechiën, huiduitslag, kneuzing, grote wonden, verbrande huid en oedemen zijn mogelijke
manifestaties die in de E worden waargenomen. Grote wonden, kneuzingen en verbrande huid zijn
doorgaans ontstaan door trauma.
Petechiën zijn rode puntjes (bloeduitstortingen) in de huid die meestal door sepsis of meningitis
veroorzaak worden. Echter kan ook een tekort aan bloedplaatjes hiervan de oorzaak zijn.
Huiduitslag kan wijzen op allergische oorzaak en oedemen worden vaak door allergieën of cardiale
problematiek veroorzaakt. Bij nieuwe oedemen in de onderbenen dient direct gedacht te worden
aan hartfalen.
Pijn
2
,Pijn is een van de meest voorkomende klachten bij vitaal bedreigde patiënten. Echter wordt dit vaak
onderbehandeld. Pijn kan het verloop van het herstel verslechteren.
IASP definitie van pijn: “Een onplezierige sensorische en/of emotionele ervaring die in verband wordt
gebracht met actuele of potentiele weefselbeschadiging of in dergelijke termen wordt beschreven.”
Het is voor patiënten vaak lastig om pijn te omschrijven. Let daarom op andere signalen als trillen,
duizeligheid, misselijkheid, zweten, bewustzijnsverlies, benauwdheid en hyperventilatie.
Het meten van pijn kan gedaan worden m.b.v. verschillende pijnscores zoals de VAS, NRS of VRS. De
frequentie van meting is minstens 3 keer:
- Bij aanvang van het contact;
- Na interventie; en
- Bij het beëindigen van het contact.
Factoren die de pijnbeleving beïnvloeden
Angst en stress kunnen pijnwaarneming onderdrukken, maar ook juist zorgen voor een toegenomen
intensiteit van pijn. Vaak heeft dit te maken doordat de situaties waarin patiënten terecht komen
onbekend zijn. Ook kan een eerdere aanvaring met een trauma en bijbehorende pijn leiden tot zowel
verhoogde als verminderde intensiteit van de waargenomen pijn.
Alcohol en drugs hebben een dempende werking op het centrale zenuwstelsel en kan een alcohol- of
opioïdenverslaving leiden tot een verminderde vatbaarheid voor pijn bestrijdende medicatie,
waardoor vaak een te lage dosis wordt toegediend. Het is dan ook van belang om het type drug te
achterhalen. Cocaïne, amfetamine en XTC stimuleren de pijnperceptie en -intensiteit bijvoorbeeld,
terwijl heroïne, alcohol en cannabis deze juist dempen.
Etniciteit (in combinatie met taalbarrières) kunnen het beoordelen van de pijn verhinderen. Vaak is
het verstandig om met behulp van familieleden en/of een tolk te achterhalen hoe ernstig de pijn is.
Geslacht dient bij het vaststellen van een behandelplan niet meegenomen te worden als
beïnvloedende factor van de pijn.
Leeftijd dient echter wel te worden meegenomen bij het beoordelen van de pijn. Ook dient er
rekening te worden gehouden met comorbiditeiten en interacties tussen andere mogelijk gebruikte
medicatie en met andere stoornissen van bijvoorbeeld visus en gehoord bij het beoordelen van de
pijn. Bij ouderen kan de VRS beter gebruikt worden dan de NRS.
Koelen
Het koelen van acute wekedelen-letsels als kneuzingen en verstuikingen is geaccepteerd. Bij
andersoortige letsels is er geen bewijs dat koelen de pijn verminderd (behalve op lange termijn). De
kou veranderd de pijndrempel.
Contra-indicaties voor koelen zijn:
- Verminderd bewustzijn;
- Onvermogen patiënt om feedback te geven over de temperatuur van het huis;
- Hypersensitiviteit voor kou;
- Hypertensie;
- Arteriosclerose;
- Verminderde circulatie.
Immobiliseren
3
,Het immobiliserend van trauma patiënten dient voornamelijk om de pijn te verminderen.
Vacuümspalken, gipsen, bedrust of een mitella kunnen ledematen effectief immobiliseren, waardoor
de pijn en de kans op verergering van het letsel afnemen.
4
, Farmacologische behandeling van pijn
Bij behandeling van pijn moet altijd eerst worden getracht om de oorzaak van de pijn weg te nemen.
Wanneer dat niet goed of onvoldoende mogelijk is kunnen analgetica en soms anesthetica worden
toegediend. Er zijn twee stroomschema’s voor de keuze van pijnstilling:
- SEH en Huisartsenpost;
- Ambulance.
Belangrijke overwegingen bij het inzetten van farmacologische pijnbehandeling zijn:
- Ketengerichte pijnbehandeling: Afstemming op het continueren van pijnbehandeling op de
volgende schakel in de spoedzorgketen is belangrijk;
- Diagnostiek pijn: pijn wordt gediagnosticeerd, waarbij bedreigingen van vitale functies
worden meegenomen. Verder is het een verkeerde opvatting om aan te nemen dat
pijnstilling symptomen beïnvloed, et uitzondering op het effect van opioïden op de
neurologische beoordeling;
- Overdracht: Het is nuttig om pijn mee te nemen in de overdracht als vitaal kenmerk;
- Toedieningsroute, effect en bijwerkingen: IV toediening van medicatie heeft de voorkeur bij
traumapatiënten. Het is ook subcutaan of intramusculair mogelijk en er dient een afweging
gemaakt te worden over de meest geschikte route en het maximale gewenste effect.
Farmacologische categorieën
- Niet-opioïden;
- Zwakwerkende opioïden;
- Opioïden;
- Overige medicatie.
Niet-opioïden
Alle niet-narcotische analgetica waaronder paracetamol, NSAID’s en combinatiepreparaten.
- Paracetamol: analgetische en anti-pyretische werking, geen anti-inflammatoire werking.
Weinig bijwerkingen en niet schadelijk voor het maagdarmvlies.
o Er is binnen 1 uur afname van VAS-score, maar lijdt onder het plafond-effect,
waardoor een hogere toediening niet zorgt voor vermindering van de pijn.
- NSAID’s: analgetische, anti-pyretische en ontstekingsremmende werking.
o Bij hogere dosering en langdurig gebruik kunnen bijwerkingen toenemen.
Opioïden IV
De pijnstillende werking van opioïden grijpt aan op meerdere niveaus:
- Vermindering van ontstekingsreactie (perifeer niveau);
- Reductie van nociceptieve transmissie (spinaal niveau);
- Activatie van descenderende, inhibiterende baansystemen (supra spinaal niveau).
Opioïden hebben een sedatief en anxiolytisch effect en geven een gevoel van welbevinden en
hoestonderdrukking. Wanneer een patiënt matige tot ernstige pijn heeft, maar NSAID’s gecontra-
indiceerd zijn, wordt naast paracetamol ook opioïden als morfine of fentanyl gegeven.
Opioïden oraal
Tramadol, codeïne en oxycodon zijn de meest voorkomende orale opioïden. Het zijn (zwakke)
opiaatantagonisten en hebben, afhankelijk van de dosering klinisch relevante bijwerkingen. Ook is
het risico bij opioïden dat er tolerantie wordt opgebouwd en de dosis verhoogd moet worden. De
meest voorkomende bijwerkingen zijn:
- Sedatie;
- Verwardheid;
5
