SAMENVATTING
INTRODUCTION IN CBT
Hoorcolleges, boeken en artikelen (o.b.v. leerdoelen) 2018/2019
1
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, Lecture Leerstof
1 intro Farmer 1, 2, 3
2 gedragsinterventies eetstoornissen Farmer 9
A1 extinction of cued cravings
3 gedragsanalyse ABC (functional Farmer 3, 4
analysis)? → behavioral parent training
4 klassieke conditionering en exposure Farmer 9
A2 inhibition in exposure therapy
5 exposure in de praktijk Farmer 9
A3 exposure response prevention OCD
6 behavioral activation / Farmer 8
activity scheduling en cognitive training: Beck 6
relapse prevention depression
7 psychose A4 cognitive restructuring and graded
behavioral for delusional appraisals of
auditory hallucinations and comorbid
anxiety in paranoid schizophrenia
A5 clinical process examples of
cognitive behavioral therapy for
psychosis → A5 Cognitive behavioral
therapy for psychosis in clinical practice
8 PTSD & EMDR A6 Blurring of emotional and non-
emotional memories by taxing working
memory by recall.
9 schema focused therapies A7 state dependency cognitive schemas
antisocial patients
A8 principles + clinical application
schema therapy
10 cognitive interventions: analyzing & Beck 1 t/m 5, 7, 9, 10 t/m 12
modifying cognitions
11 cognitive interventions: behavioral Beck 13, 14
experiments
12 relational framing, MBCT A9 mindfulness decouples relation
(mindfulness based cognitive therapy) = automatic alcohol motivation – heavy
3e wave CBT drinking
A10 mindfulness meditation in clinical
practice
13 ACT A11 Acceptance and commitment
therapy for anxiety disorders: 3 case
studies
2
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, Boeken
BT: Farmer & Chapman, 2016. CT: Beck, 2011.
+ 11 Artikelen
Tentamen
Vragen en onderwerpen ratio is gebaseerd op aantal pagina’s dat we moesten studeren en hoe het in
de lectures is behandeld. Beck 234 pagina’s (42%), Farmer 186 pagina’s (34%), artikelen 130 pagina’s
(24%). 40 mc 70% en 3 essay vragen 30% van de punten.
Leerdoelen
- Geschiedenis gedragstherapie, cognitieve therapie en de nieuwe vormen van CBT (bijv.
mindfulness), 3 waves van CBT
- Behandelcomponenten van CBT interventies
- Casus → behandelcomponenten herkennen van CBT interventies
- Functional analysis → daarmee probleemgedrag uitleggen/in kaart brengen
- Casus → uitleggen welke gedragsinterventie het beste past
- Casus → uitleggen welke cognitieve interventie het beste past
- Waarom werkt CBT? Onderliggende mechanismen, theorieën van CBT interventies
- Effectiviteit van CBT technieken én interventies herkennen
3
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, Inhoudsopgave
H1 Introductie ........................................................................................................................ 7
Wat is CBT? .......................................................................................................................................... 7
Geschiedenis ....................................................................................................................................... 7
H2 BEHAVIOR therapy (1st wave) ........................................................................................... 8
Assessment in BT ............................................................................................................................... 10
Functional analysis (ABC) .............................................................................................................. 11
H3 COGNITIVE therapy was added (2nd wave) ...................................................................... 13
Assessment in CT ............................................................................................................................... 14
Identification of automatic thoughts: Thought record ................................................................. 14
Identification of intermediate beliefs............................................................................................ 15
Identification of core beliefs ......................................................................................................... 15
Identifying emotions ..................................................................................................................... 15
Socratic questioning/dialogue ........................................................................................................... 15
6 types of guided questions (Socratic questioning) ...................................................................... 15
Reasoning biases (distorted thinking) ........................................................................................... 16
H4 CBT (part of 2nd wave) .................................................................................................... 17
Cognitive Model, basisidee van CBT (herhaling CT) ...................................................................... 17
Basisprincipes CBT ............................................................................................................................. 17
Assessment CBT................................................................................................................................. 17
Case formulation/case conceptualization ..................................................................................... 18
Behavioral experiments..................................................................................................................... 19
Cruciale componenten behavioral experiment:............................................................................ 20
Therapeutic alliance .......................................................................................................................... 20
H5 CBT interventies .............................................................................................................. 22
Structuur............................................................................................................................................ 22
Algemene guidelines ......................................................................................................................... 22
Eerste assessment sessie................................................................................................................... 22
Eerste treatment sessie ..................................................................................................................... 23
Vervolg sessies................................................................................................................................... 23
H6 Gedragsinterventies ........................................................................................................ 23
ABC aanpakken .................................................................................................................................. 23
4
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, Antecedenten ................................................................................................................................ 23
(target) Behavior ........................................................................................................................... 24
Consequences................................................................................................................................ 25
Behavioral parenting therapy............................................................................................................ 26
Exposure therapy .............................................................................................................................. 27
Vormen van exposure therapy ...................................................................................................... 27
Exposure therapy with response prevention (ERP)....................................................................... 28
PTSD: trauma-focused cognitive behavior therapy........................................................................... 29
PTSD: EMDR ................................................................................................................................... 29
Depression: behavioral activation therapy ....................................................................................... 30
Depression/anxiety: medicatie: SSRIs ........................................................................................... 32
Eating disorders: Behavioral interventions ....................................................................................... 32
H7 Cognitieve interventies .................................................................................................... 34
Personality disorders: SFT (DBT, ACT) ............................................................................................... 34
Psychosis: CBTp bij positieve symptomen......................................................................................... 38
H8 MBCT, ACT en DBT (3rd wave) ......................................................................................... 41
MBCT (Segal, Williams, Kabat-Zinn) .................................................................................................. 41
Theorieën: Dyscontrol ................................................................................................................... 41
Theorieën: Dual Process Model .................................................................................................... 42
Kenmerken MBCT .......................................................................................................................... 43
ACT (Steven Hayes)............................................................................................................................ 44
Theorie: ACT Hexaflex model ........................................................................................................ 44
DBT for borderline (Marsha Linehan)................................................................................................ 45
H9 Effectiviteit en evaluatie .................................................................................................. 46
Effectiviteit van CBT interventies ...................................................................................................... 46
Ontwikkelingen.................................................................................................................................. 48
Transdiagnostic approach ............................................................................................................. 48
Classical nosological conceptualization ......................................................................................... 48
Verschuiving onderzoek ................................................................................................................ 48
Kritische blik op CBT .......................................................................................................................... 48
Pro’s ............................................................................................................................................... 48
Cons ............................................................................................................................................... 49
5
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, Beperkingen................................................................................................................................... 49
H10 Artikelen ......................................................................................................................... 50
Artikel 1 Extinctions of cued cravings to reduce overeating ............................................................. 50
Artikel 2 Role of inhibition in exposure therapy ............................................................................... 51
Artikel 3 The more you do it, the easier it gets: exposure and response prevention for OCD ......... 51
Artikel 4 Cognitive restructuring and graded behavioural for delusional Appraisals of Auditory
Hallucinations and Comorbid Anxiety in Paranoid Schizophrenia .................................................... 53
Artikel 5 Cognitive behavioral therapy for psychosis in clinical practice .......................................... 55
Artikel 6 Blurring of emotional and non-emotional memories by taxing working memory during
recall .................................................................................................................................................. 56
Artikel 7 The state dependency of cognitive schemas in antisocial patients.................................... 56
Artikel 8 Principles and clinical application of schema therapy ........................................................ 57
Artikel 9 Mindfulness decouples the relation between automatic alcohol motivation and heavy
drinking .............................................................................................................................................. 58
Artikel 10 Mindfulness Meditation in Clinical Practice ..................................................................... 59
Artikel 11 Acceptance and commitment therapy for anxiety disorders: Three case studies
exemplifying a unified treatment protocol ....................................................................................... 61
6
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, H1 Introductie
Wat is CBT?
CBT = een therapievorm, bewezen/onderbouwd met theorieën over leren en informatieverwerking.
CBT is ontstaan uit een combinatie van gedragstherapie en cognitieve therapie (vooral dankzij Beck).
Basisidee achter CBT is het Cognitive Model (vanuit CT):
Situation/event (intern/extern) → automatic thoughts → reaction (emotional, behavioral,
physiological)
Bij bepaalde triggers krijgt iemand negatieve cognities (vaak automatische gedachten die ter plekke
ontstaan uit diepere beliefs), die negatieve emoties/gedrag veroorzaken. De consequenties hiervan
houden bepaald gedrag in stand. CBT is eigenlijk een n=1 experiment met patiënt, omdat het op de
uniekheid van de persoon is gericht (idiographic) en je voortdurend hypothesen toetst over
probleemgebieden/maintaining factors (ABC, functionele analyse, HTM model, assessments).
Hoofdvraag: Wat houdt het probleem in stand?
CBT is relatief gestructureerd, tijdgebonden, doelgericht, probleemoplossingsgericht, samenwerking
met en actieve participatie van cliënt, huiswerk, educatief (relapse prevention). Focus op hier en nu.
Voor lijstje met basisprincipes zie ook Basisprincipes CBT – in hoofdstuk ‘CBT.’
Geschiedenis
1950/1960 - heden 1e wave behaviour therapy
(Klassieke/operante conditionering, behavioural interventions bijv exposure, reinforcement)
1970/1980 - heden 2e wave cognitive therapy + CBT langzaam steeds meer geïntegreed
(Informatieverwerking; internal mediators: cognition. Automatic thoughts/intermediate/core beliefs,
socratic dialogue, cognitive restructuring, thought records)
1980 - heden CBT: gedrag en cognitie echt geïntegreerd dankzij Beck
2000 – heden 3e wave MBCT, ACT en DBT
Deze therapieën focussen meer op de relatie van cognities, omgeving en gedrag, niet op de inhoud. +
context iemand eigen leven, niet zozeer iets in fysieke omgeving veranderen.
o Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT): hoe verdeel e je aandacht. niet-
oordelend observeren van ervaring in het hier-en-nu, gedachten worden objectief
‘geobserveerd,’ gaan voorbij. Meditatie.
o Acceptance and commitment therapy (ACT): acceptatie is in contact blijven met
aversieve ervaringen, commitment aan levenswaarden en doelen. Cognitive
defusion: niet de inhoud van de gedachten veranderen maar de relatie met
gedachten.
o Dialectic Behaviour Therapy (DBT): Vooral bij borderline. Verschillend gedrag
aanleren; adequaat reageren op problemen. Hierbij werkt taal symbolisch; bepaalde
negatieve bewoordingen voor angst zorgen uiteindelijk voor meer negatieve
associaties met angst. (Optionele) componenten DBT:
1. Individuele therapie 2. Groepstherapie 3. Bellen tussen sessies
4. Supervisie therapeut met collega’s
7
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, H2 BEHAVIOR therapy (1st wave)
Big guys: Pavlov, Skinner, Darwin, Thorndike, Eysenck (Farmer, Chapman, boek)
Behavior: gedrag is het resultaat van een complex informatie systeem, het vormt een respons op een
betekenisvolle situatie; met antecedenten en consequente factoren (ABC)
CBT is effectief vanwege functionele relatie (ABC) – functionalisme is gebaseerd op theorie van
Darwin; mensen zullen eerder functioneel gedrag vertonen die bekrachtigende consequenties
opleveren (zo adaptief mogelijk; leerproces).
Environmental determinism: hoe een individu in z’n leven bepaalde gedragingen selecteert (obv
ervaringen en leren); maar ook obv normen uit omgeving.
Contextualism: focus op context waarin gedrag plaatsvindt; bepaalde gebeurtenissen lokken bepaald
gedrag uit.
Motivatie: is te beïnvloeden door omgeving/gebeurtenissen.
Law of effect/leren (Thorndike): elke situatie leer je van, creëert weer ideeën en verwachtingen voor
een volgende keer, dit beïnvloedt je gedrag: zo kun je normaal én abnormaal gedrag aanleren
(educatieve component in CBT therapieën is belangrijk! + duidelijke procedure vd interventie)
Klassieke conditionering (Pavlov)
(waarbij VR = CR; de voorwaardelijke reactie is ook wel de conditioned response in het Engels)
Discrimination: verschillend reageren op verschillende stimuli vs. generalisation: dezelfde CR (bijv
kwijlen) vertonen op verschillende stimuli (verschillende bellen) die op de CS (dé bel) lijken.
Excitatory conditioning: aanleren van gedrag
CS – US positieve relatie (CS voorspelt het optreden van de US), amygdala
Inhibatory conditioning: niet afleren, maar een beter alternatief aanleren
CS – geen US relatie (aanwezigheid van CS duidt op afwezigheid US die reeds een bestaande
excitatory context heeft), werkt via ventromediale PFC. → Fear extinction is maximized when a
person uses Exposure Response Prevention to learn new safety information that inhibits (oftewel
blocks, remt) existing obsessional fear.
Extinction: zo vaak de CS (bel) aanbieden zonder de US (eten) dat de CR verdwijnt → dit gebeurt veel
met (exposure) therapie
8
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
,Habituation: gewenning aan CS, op natuurlijke wijze vermindert dan de CR (bijv. angst). Echter, dit
wil nog niet betekenen dat de CR (angst) volledig extinct is! Vroeger was het idee dat men via
habituation de angst afleert, maar inmiddels is dit achterhaald en focust men op inhibatory learning.
Hans Eysenck 1e term behavior therapy: desensitization & aversion therapy & reciprocal inhibition;
achterhaald, maar men dacht dat je aan de conditioned stimulus ook een nieuwe CR kon toevoegen
(de angst koppelen aan relaxatie) → echter, de CR angst blijft dus het werkt niet.
Voorbeeld uit HC hoe iemand ptsd ontwikkelt: Iemand met PTSD generaliseert de angst, en faalt dus
om deze aangeleerde (excitatory) angstassociatie te extinguishen / inhibiten.
Onderzoek van Miriam Lommen naar PTSD:
The findings suggest that reduced/delayed extinction learning (skills) may play a role in the
development of PTSD; betekent dat sommige mensen minder skills hebben voor extinction learning
en hierin trager zijn en daardoor sneller PTSD kunnen ontwikkelen dan anderen. (“Results showed
that reduced extinction learning before deployment predicted subsequent PTSD symptom severity,
over and beyond degree of pre-deployment stress symptoms, neuroticism, and exposure to stressors
on deployment”).
Exposure Therapy (ET): herhaalde blootstelling aan CS. Creëert of versterkt een niet-beangstigende
associatie met de gevreesde stimulus. Verbreekt vermijding en vluchten, is bovendien educatief. ET
werkt zeer effectief, vooral dankzij:
inhibatory learning: een bétere CR wordt aangeleerd.
Dat iemand zou ‘wennen’ aan de stimulus (habituatie) kan bijdragen, maar dit is niet het belangrijkst
(dacht men vroeger wel), omdat de angst later alsnog kan terugkomen. Inhibatory learning is daarom
de key voor extinction!
Elements of Inhibitory Learning
▪ Focusing on Anxiety Tolerance instead of Habituation
▪ Disconfirming Expectations
▪ Surprise effect
▪ Combining Fear Cues (flooding)
▪ Variety
Exposure with Reponse Prevention (ERP): iemand ofwel blootstellen aan de CS ofwel de angst (CR)
oproepen, waarbij iemand geen safety gedrag kan vertonen (vluchten/vermijden, etc.).
Voor meer informatie over exposure therapie, kijk bij “CBT therapieën”
Gradual exposure vs. flooding:
Gradual; hierarchie of rangorde in ergste stimuli en het aanbieden hiervan gradueel opbouwen.
Flooding werkt beter! = overspoelen met stimuli. Lullig, maar het werkt.
Afwisseling (variation) werkt ook nóg beter, verschillende cues en variaties/duur/intensiteit, en
verrassingseffect helpt (mits groot vertrouwen in therapeut).
9
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
, Operante conditionering (Skinner)
Safety behavior: vluchten (actief) of vermijden (passief) van de gevreesde stimulus. Safety behavior
voorspelt veiligheid voor de patient = daarom operante conditionering.
Mowrer’s 2-factor theorie: klassieke con ontwikkelt angst, operante con houdt angst in stand
OCD: Obsessies zorgen voor meer angst. Compulsies (handelingen) moeten de angst verminderen.
Vieze handen (angst: ziek worden/besmetting) → Cleaning
Heb ik het gas aangelaten? (huis brandt af) → Checking
I harm others → Counting, arranging, praying
Assessment in BT
Belangrijk in therapie/intake is om het maladaptieve gedrag in kaart te brengen. Onderdelen:
• Probleemgedrag + distress: severity, frequency
• Probleemgebieden + impairment: persoonlijk/sociaal & famile/werk en
studie/legaal/gezondheid/kwaliteit van leven/suïcide en risico’s (waanbeelden,
grensoverschrijdend, hallucinaties). Vooral vergelijken met toen het beter ging met diegene
• Coping gedrag
• Learning history
• Gedragsassesments = idiographic; uniek voor persoon
Functional analysis ABC, interview, vragenlijst, test, rollenspellen
ABC recording = in cliënts natuurlijke omgeving ABC’s analyseren
• Diagnostic assessments = nomothetic (algemene classificatie)
Medisch model bijv. met DSM V afwijkende signaleren kenmerken afwijkend van de norm =
idiosyncratisch, bij voldoende symptomen: diagnose. vergeleken met normgroep, soms
hetero anamnese, self-report, directe observatie. Zo min mogelijk labels; liever termen van
problematisch gedrag, 2 categorieën:
1. Excess = frequentie, duur, intensiteit (maintained door positieve/negatieve bekrachtigers).
2. Deficits = inadequaat gedrag, inflexibel, onaangepast wann omstandigheden veranderen.
• Relatie probleemgedrag – iemands waarden/doelen/eigen ideeën over probleemgedrag
10
Samenvatting van het vak CBT - Romi Mol
