Verslag
klinisch
Datum
redeneren
(naam en studentnummer)
Titel opdracht: Verslag klinisch redeneren
Sabine Huegen – studentnummer
Klas:
Vak en toets code:
Kans: 1
Aantal woorden verslag: 4989 woorden.
Totaal aantal woorden: 7188 woorden.
Naam begeleidend docent:
E-mailadres:
Hogeschool Leiden (jaar)
Inleverdatum:
1
,Inhoud
Inleiding................................................................................................................................... 3
Keuze NNN............................................................................................................................. 4
Gegevensverzameling.............................................................................................................4
Casus.................................................................................................................................. 4
Verpleegkundig raamwerk patronen van Gordon.................................................................4
Redeneermodel SCEGS......................................................................................................6
Vaststellen gezondheidstoestand............................................................................................8
Bepaling vervolgonderzoek, vaststellen en prioriteren diagnoses.........................................12
Prioriteiten......................................................................................................................... 17
Bepaling resultaten en interventies.......................................................................................18
Feitelijke diagnose............................................................................................................. 18
Risicodiagnose.................................................................................................................. 19
Multidisciplinaire diagnose.................................................................................................21
Uitvoering en evaluatie.......................................................................................................... 23
Ethisch dilemma................................................................................................................ 23
Reflectie volgens Korthagen.................................................................................................24
Literatuurlijst.......................................................................................................................... 25
Bijlagen................................................................................................................................. 28
Bijlage 1: Complexiteitsscorelijst........................................................................................29
Bijlage 2: Zorgleefplan.......................................................................................................30
2
,Inleiding
Voor u ligt het verslag van Sabine Huegen voor het vak ‘Klinisch redeneren’. Niets uit dit
document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden.
3
, Keuze NNN
Dit verslag is volgens het classificatiemodel NIC, NOC, Nanda, omdat de diagnose,
interventies en resultaten in deze boeken uitvoerig zijn getoetst en onderzocht op een
bestaande werking, wat belangrijk is om het handelen in de zorg te onderbouwen (12-14).
Gegevensverzameling
Onderstaande gegevens zijn uit het digitale cliëntendossier gehaald en uit een gesprek met
dhr. en partner. Voor gegevensverzameling gebruik ik de patronen van Gordon, aangezien
dit een wetenschappelijk onderbouwd en uitvoerig toegepast raamwerk is in de
verpleegkundige beroepsuitoefening (12).
Casus
Dhr. T. is 73 jaar, heeft sinds 01/04 een cystitis. Dhr. drinkt weinig, vanwege verminderde
dorstprikkel en pijn bij urineren. Dhr. kreeg voor de cystitis furabid 100 mg en het advies
minimaal 2 liter te drinken. Na 6 dagen krijgt dhr. hoge koorts (38,9°C) en weinig, donkere,
troebele urine. De huisarts doet lichamelijk onderzoek en stelt pyelonefritis vast. Hij schrijft
i.p.v. furobid, ciprofloxacine 500 mg 2 maal daags voor, minimaal 2 liter drinken, 4 maal
daags paracetamol 500 mg en zo nodig 3 keer daags Domperidon 10 mg. Uit
bloedonderzoek kwam dat de nierfunctie (eGFR, som uit creatinine en ureum (24)) 78 was
(mild afgenomen) en het natriumgehalte 159 mmol/l (verhoogd). Deze casus is midden
complex, zie bijlage 1.
Voorgeschiedenis
- 2014: Cataract rechts, geopereerd, nu helder zicht;
- 2014: Trochanter major fractuur links, zelf geheeld;
- 2005: Autosomaal Dominante Cerebellaire Ataxie (ADCA); zeldzame, erfelijke, chronisch
progressieve aandoening die de kleine hersenen aantast. O.a. Evenwicht en articulatie kan
aangetast tot sterk verminderd zijn (1).
Verpleegkundig raamwerk patronen van Gordon
Patronen Uitleg
Gezondheidsbeleving en 55+ woning, zonder drempels, lift, hoog-laag
instandhouding bed, grote badkamer met douche, toiletbeugels
en douchestoel;
Geeft aan ADCA geaccepteerd te hebben en
gewoon door te gaan, begrijpt ziektebeloop;
Therapietrouw;
Voelt zich ziek en zwak door misselijkheid,
koorts, pijn en 2 keer braken;
Rode wangen, transpireert, borst en haren zijn
nat.
Medicatie per dag:
• 1 foliumzuur tablet 6,5 mg;
• 8 paracetamol tabletten 500 mg;
• 2 keer ciprofloxacine 500 mg capsule (kuur van 14
dagen);
• zo nodig 3 domperidon 10 mg orodispergeerbare
tabletten;
• 1 keer Movicolon poeder sachet;
Voedings- en 66 kg. Vóór nierbekkenontsteking 67 kg, lengte
stofwisselingspatroon 1.70 cm. BMI 22,8, dus geen ondergewicht (9);
4
