Doelstellingen: TLP 5
Algemene chirurgie hoogcomplex: Ziekteleer, heelkunde & OZT
5.18 Ziekteleer: Algemene chirurgie
-Je kunt met betrekking tot levercirrose de oorzaken, risicofactoren, verschijnselen,
onderzoeksmethoden en behandeling uitleggen
De lever is een bijzonder orgaan, zeker omdat hij veneuze bloedtoevoer heeft via de vena porta. De
vena porta brengt zuurstofarm bloed van de buikorganen naar de lever. De afvoerende vaten van de
lever zijn de vv. hepatica die in de vena cava inferior loopt. De functies van de lever zijn:
-Ontgifting / Metabolisering van:
o Ammoniak: eiwitafval
o Bilirubine: hemoglobineafval
o Oestrogenen
-Productie van bloedeiwitten
o Albumine: belangrijk voor colloïdosmose
o Vitamine K stollingsfactoren
o Fibrinogeen
-Opslag
o Glucose: tijdens eten wordt dit glycogeen
o Vitaminen
o IJzer
Bij levercirrose komt er steeds meer bindweefsel in de lever in plaats van hepatocyten.
Hierdoor worden de functies van de lever vervangen voor knobbels van bindweefsel,
waardoor de biochemische functie van de lever verdwijnt. Het voorstadium van
levercirrose wordt een leversteatose genoemd, waarbij de lever flink vergroot is met
vetvorming. Als iemand op dit moment stopt met alcohol drinken, is het nog reversibel. Als iemand
doorgaat met alcohol drinken, wordt het irreversibel en dodelijk. De oorzaken van het ontwikkelen
van levercirrose zijn:
-Alcoholisme: 90% van de gevallen
o Jarenlang drinken van alcohol
o Meer dan 2 à 3 glazen per dag
-Chronische hepatitis: 5% van de gevallen
o Hepatitis B: Azië (vaccinatie kan beschermen)
o Hepatitis C: Europa (effectieve medicatie)
-Langdurige galstuwing/Cholestase: 5% van de gevallen
o Stenen
o Erfelijke afwijking van de galwegen
Leversteatose heeft geen verschijnselen aan de buitenkant. De verschijnselen van levercirrose zijn:
-Encephalopathie: ophoping van ammoniak met verwardheid en tremoren
-Icterus: ophoping van bilirubine
-Gynaecomastie: borstvorming bij mannen doordat de hoeveelheid oestrogenen trager
worden afgebroken
-Testisatrofie: kleiner worden van de testis door oestrogeenophoping
-Oedeemvorming: door verlaging albumine
-Ascites: vochtvorming in de buik door verlaging albumine
-Blauwe plekken en bloedingen: vermindering van stollingsfactoren
o Bloedingen uit slokdarm of maag
-Vitamine tekort
-IJzer tekort
1
, -Anemie: door bloedingen, vitaminetekort en ijzertekort
o Moe
o Duizeligheid
o Bleek zien
De bindweefselknobbels die op de lever zitten, zorgen ervoor dat bloed niet weg kan uit de lever.
Hierdoor ontstaat stuwing in de vena porta, dit wordt ook wel portale hypertensie genoemd. Het
bloed uit de vena porta zal een andere route zoeken om alsnog naar de vena cava te lopen. Door de
stuwing gaan deze andere routes overbelast raken, wat kan zorgen voor varices. Deze varices kunnen
ontstaan in de oesophagus, buikwand en rectum. Door een gebrek aan stollingsfactoren ontstaan er
bloedingen, wat een doodsoorzaak kan zijn.
Op grond van de anamnese heeft een arts vaak al een groot vermoeden dat er sprake is van
levercirrose. Terwijl het gesprek wordt gevoerd met de patiënt, ziet men ook direct verschijnselen
(inspectie). Bij de palpatie wordt een knobbelige leverrand gevoeld. Bij twijfel kan met een echo ook
de knobbels worden gezien. Ook een bloedonderzoek kan bepalend zijn:
-Laag Hb: door bloedingen, ijzertekort en vitaminetekort
-Hoog ammoniakgehalte
-Hoog bilirubinegehalte
-INR-verhoging: stollingstijd (pro-trombine tijd) is hierdoor erg traag
-Laag fibrinogeen
-Laag albumine
-ASAT + ALAT bepalen: enzymen die uit de lever lekken bij schade
o Actieve hepatitis: enorm verhoogd
o Levercirrose: hoeft niet perse verhoogd te zijn, want bindweefsel maakt geen
enzymen meer
De behandeling van levercirrose bestaat uit een preventieve oplossing en een symptomatische
behandeling. Preventief wordt aanbevolen om geen alcohol te drinken en een vaccinatie te nemen
tegen hepatitis. Onder de symptomatische behandeling valt:
-Liters bloedbraken door bloedende oesophagusvarices + shock:
o Ademweg vrijhouden: zijligging of intubatie
o Vullen via infuus: 0,9% NaCl + FFP/Cofact + trombo’s
o Endoscopie + scleroseren / ligeren
- Beperking van ascites door punctie of drain bij ademnood door hoogstaand diafragma
o Blijvend probleem, omdat het niet wordt opgelost
o Transjugulaire Intrahepatische Portocavale Shunt: een porto-cavale anastomose
aanleggen door radioloog
o Peritoneajugulaire shunt: Vocht uit buik naar een halsader afvoeren
Tevens is de kans op het ontwikkelen van een levercarcinoom sterk verhoogd bij mensen die
levercirrose hebben. Daarom is het bij een operatie lastig om een groot deel te verwijderen, omdat
de lever niet goed werkt. Hierdoor kan je niet veel missen.
-Je kunt met betrekking tot pancreatitis de oorzaken, risicofactoren, verschijnselen,
onderzoeksmethoden en behandeling uitleggen
De pancreas is een orgaan dat om het duodenum ligt en zijn pancreassap afgeeft in de papil van
Vater. Het pancreassap bevat diverse stoffen:
-Bicarbonaat: neutraliseert maagzuur
-Trypsine
-Lipase
-Amylase
2
,Als stuwing ontstaat in de ductus van de pancreas, kunnen de trypsine en lipase de pancreas
verteren omdat dit agressieve verteringsenzymen zijn. Dit wordt autodigestie genoemd en is de basis
van pancreatitis. Dit probleem kan ontstaan door galstenen/ERCP of tumoren.
Acute pancreatitis
De symptomen van een acute pancreatitis zijn:
-Borende pijn boven in de buik
-Uitstraling naar de rug
-Tekenen van een peritonitis
Een operatie wordt alleen uitgevoerd bij bepaalde complicaties, deze complicaties zijn:
-Bloeding: hemorragische pancreatitis
-Pus in een pseudocyste: holtes die ontstaan doordat enzymen stukjes pancreas
wegvreten
Het onderzoek bestaat uit een anamnese en lichamelijk onderzoek. Hierbij is een bloedonderzoek
vaak bepalend voor de diagnose:
-Verhoogde amylase
-Verhoogde lipase
Voor de behandeling geldt een conservatieve methode, alleen indien er complicaties optreden wordt
een operatie uitgevoerd.
Chronische pancreatitis
Een chronische pancreatitis ontstaat vaak door alcoholisme. Hierbij geldt dat de gehele pancreas is
overgegaan in bindweefsel. Alle verteringsenzymen zijn (bijna) verdwenen, wat zorgt voor:
-Vermagering: voedingsstoffen worden niet opgenomen
-Steatorroe: vettige diarree
-Insuline vermindering: diabetes mellitus type I
o Moe
o Polyurie
o Keto-acidose
Het onderzoek naar chronische pancreatitis bestaat uit een radiologisch onderzoek voor het
aantonen van extra bindweefsel. Tevens wordt een bloedonderzoek gedaan wat een verhoogde
glucose zal aantonen. Daarnaast kan een verteringsonderzoek worden uitgevoerd, waarbij iemand
een standaardmaaltijd krijgt. Vervolgens wordt in de ontlasting gemeten wat hier precies inzit.
De behandeling is altijd preventief, waarbij iemand moet stoppen met het drinken van alcohol en
suppletie krijgt van spijsverteringsenzymen. Tevens zal iemand insuline krijgen om de DM te
behandelen. Chronische pancreatitis is nooit een indicatie voor een operatie. Wel bestaat een grote
kans op het ontwikkelen van een pancreascarcinoom, wat wel een indicatie is voor een operatie.
Pancreaskopcarcinoom
Een tumor in de kop van de pancreas kan zorgen voor compressie van ductus choledochus. Hierbij
krijgt de patiënt last van pijnloze icterus. Dit zorgt ervoor dat de tumor vroeg ontdekt wordt en
regelmatig operabel is. Bij deze vorm van kanker wordt een whipple uitgevoerd, waarbij alles waar
de pancreas aan grenst wordt verwijderd.
Pancreascorpus/staartcarcinoom
Een tumor in het corpus of de staart van de pancreas, wordt vaak pas laat ontdekt. Meestal is er al
sprake van ingroei van de tumor in de vena cava, wat betekent dat deze vorm zelden of nooit
operabel is.
3
, -Je kunt met betrekking tot pancreaskopcarcinoom de oorzaken, risicofactoren, verschijnselen,
onderzoeksmethoden en behandeling uitleggen
Pancreascarcinoom is een relatief zeldzame vorm van kwaadaardige tumor, die bij minder dan 5%
voorkomt. Ongeveer twee derde van de pancreascarcinomen zitten in de pancreaskop. Het komt
vaak voor bij oudere patiënten, waarbij mannen eerder last hebben van deze vorm. Het is een van de
moeilijkst te behandelen vormen van kanker, omdat het vaak pas in een laat stadium wordt ontdekt.
De oorzaken van pancreascarcinoom zijn:
-Onduidelijk
-Chromosomale afwijkingen: familiair
-Roken
-Veel alcohol
-Chronische pancreatitis: alcoholisten
De klachten van pancreascarcinoom in de kop zijn:
-Pijnloze icterus
-Jeuk
-Gewichtsverlies
-Functieverlies pancreas: bij 10% van de gevallen, waarbij diabetes ontstaat
De klachten van pancreascarcinoom in de corpus en staart zijn:
-Algemene malaise
-Gewichtsverlies
-Pijn door ingroei in plexus coeliacus
De klachten die ontstaan zijn klachten ten gevolge van obstructie van gal en pancreasenzymen. Dit
gaat vooral om theekleur urine, icterus, krabeffecten en stopverfontlasting. Verder kan steatorroe
optreden, dit is een vettige, plakkerige ontlasting. De late klachten die optreden zijn braken ten
gevolge van obstructie van truncus digestivus en ascites t.g.v. obstructie van de vena porta.
Het aanvullend onderzoek bestaat uit:
-Bloedonderzoek:
o Stollingsstoornis: uitzaaiing naar de lever
o Verhoogde bilirubine
o Verhoogde AF en GGT
o Licht verhoogde ALAT en ASAT
De diagnose en stadiëring wordt bepaald aan de hand van een echo. Daarna wordt met een CT-scan
verder gekeken naar hoe uitgebreid de tumor is. Eventueel kan een echogeleide punctie worden
gedaan.
De behandeling kan curatief of palliatief worden uitgevoerd. Een curatieve behandeling bestaat uit
een whipple operatie (subtotale pancreatoduodenoectomie) of een PPPD-operatie (pylorus sparende
pancreatoduodenectomie). De palliatieve behandeling bestaat uit chemotherapie, radiotherapie, het
plaatsen van een buisje tegen geelzucht en jeuk. Verder kan met RFA tumorweefsel met hitte
worden vernietigd.
Bij een whipple worden de volgende stappen genomen:
-Distale maagresectie/antrectomie
-Duodenectomie
-Pancreaskopresectie
-Distale choledochusresectie
-Cholecystectomie
Bij een PPPD wordt de pylorus gespaard en zal er dus
niets met de maag gebeuren, wel moet er een gastro-jejunostomie gemaakt worden.
4
