Doelstellingen TLP 5
Orthopedie: Heelkunde & OZT
5.2 Heelkunde: Fracturen heup, femur en bekken
-Je kunt met betrekking tot de fracturen van de heup de verschillende soorten fracturen, de indicaties,
behandelingsmethoden, en complicaties benoemen
Ongeveer 1 op de 3 fracturen zijn heupfracturen, waarbij 30 tot 40% binnen een jaar zal overlijden.
Hierbij komt een heupfractuur veel vaker voor bij oudere vrouwen (11.669) dan bij oudere mannen
(3.854). Het kapsel van de heup is erg belangrijk, want de fractuur aan de kant van het kapsel
bepaald de behandeling. Als de breuk aan de mediale zijde van de kapsel zit, is de vascularisatie
verscheurd met kans op avasculaire kopnecrose. Als de breuk aan de laterale zijde van de kapsel zit,
is dit minder van toepassing. Een fractuur kan ook tussen de trochanters lopen.
Voor de heupfracturen gelden verschillende classificaties. De Garden-classificatie laat zien hoe ver de
kop van de heup geluxeerd is. De Pauwels classificatie wordt bepaald aan de hand van de hoek van
de fractuur. Verder kan ook de AO-classificatie gebruikt worden.
Voor de pertrochanter fractuur bestaan ook diverse classificaties, zoals de AO en de Evans. Bij een
reversed trochanter fractuur, loopt de fractuur tegenovergesteld aan de trochanters. Dit is een
lastige fractuur door de spieraanhechtingen die repositie lastig maken.
De behandeling intracapsulair is:
-Garden 1: ORIF of prothese
-Garden 2: ORIF of prothese
-Garden 3: ORIF (jonge patient) of prothese
De behandeling extracapsulair is:
-Type A1: DHS
-Type A2: DHS of intramedullair
-Type A3: Intramedullair (verlengd)
De behandeling is geheel afhankelijk van het type fractuur, leeftijd, co-morbiditeit, mobiliteit en
artrose.
1
,-Je kunt met betrekking tot de fracturen van de femur de verschillende soorten fracturen, de
indicaties, behandelingsmethoden, en complicaties benoemen
Een femur kan op diverse manieren breken, maar er wordt vooral onderscheid gemaakt tussen de
midschacht fractuur en de distale femurfractuur. Voor de midschacht fracturen gelden ook diverse
classificaties die gebruikt kunnen worden, zoals de AO of de Winquist en Hansen classificatie. Dit
geldt ook voor de distale femurfracturen, hierbij wordt vooral de AO-classificatie gebruikt.
De femurschacht fractuur heeft de volgende kenmerken:
-Weke delen bedekking
-Consolidatie is positief
-Weinig kans op neurovasculaire schade
-Laag infectierisico
-Makkelijk benaderbaar/stabiliseerbaar
Wel geldt er dat het vaak een hoogenergetisch trauma is, waarbij vaak meer geassocieerde letsels bij
optreden.
Een femurschacht fractuur wordt vaak behandeld via een intramedullaire pen. De distale
femurfracturen worden met een plaat behandeld en soms door middel van een retrograde pen.
-Je kunt met betrekking tot de fracturen van het bekken de verschillende soorten fracturen, de
indicaties, behandelingsmethoden, en complicaties benoemen
Een bekkenfractuur kan anterieur of posterior zitten, maar komt erg weinig voor (3-8%). Een
bekkenfractuur ontstaat vaak bij een hoogenergetisch trauma. De classificatie voor het bekken is de
Tile-classificatie of de Young Burgess classificatie. Hierbij wordt type A conservatief behandeld, type
B ongeveer 50% operatie en type C altijd operatief behandeld.
2
,5.3 Heelkunde: wervelkolom
-Je kunt met betrekking tot wervelkolomchirurgie de symptomen en de anatomische
afwijkingen afleiden uit de klinische gegevens
Om de symptomen en afwijkingen te kunnen verklaren is het handig om de anatomie
te kennen. De wervelkolom bestaat uit fysiologische bochten, die onder te verdelen in
cervicale lordose, thoracale kyfose en lumbale lordose.
Tevens kan er in diverse vlakken naar de rug gekeken worden, namelijk in een
sagitaal, transversaal en frontaal vlak. De rug kan in al deze vlakken bewegen:
-Flexie en extensie in het sagitale vlak
-Lateroflexie in het frontale vlak
-Rotatiebewegingen in het transversale vlak
Als er sprake is van een deformiteit (anatomische afwijking) is dit te zien in de houding van de
patiënt. Bij een deformiteit van de rug kunnen de volgende oorzaken worden benoemd:
-Idiopatisch: onbekend
-Compensatoir
-Congenitaal: niet goed aangelegde wervel (halve wervel, samengegroeide wervel)
-Neuromusculair
-Tumor
-Trauma
-Degeneratief
De diagnose kan uitgevoerd worden aan de hand van
-Röntgenfoto
o Ernst en omvang: Cobb meting en rotatie
o Rigiditeit: bending opname om te bepalen waar de schroeven komen
-MRI
o Onderliggend lijden bepalen
-Je kunt met betrekking tot wervelkolomchirurgie de indicaties en diagnostiek uitleggen
De diagnostiek van een wervelkolom fractuur wordt gedaan aan de hand van diverse onderzoeken:
-Röntenonderzoek
o Alignment
o Fracturen
o Weke delen
-CT-scan
o Fractuur
o Hoogenergetisch trauma
-MRI
o Neurologie
o Hoog risico SCI (spinal cord injury/ruggenmergletsel)
-Botscan: tumor
-Angiografie
o Vaatmalformaties
o Traumatisch: dissectie
Veel wervelkolomfracturen ontstaan door een trauma (val, geweld, sport), waarbij een klein gedeelte
ook spinal cord injury heeft. De fracturen die ontstaan zitten vaak rond de overgang van lordose naar
kyfose of andersom, in de volgende vier regio’s:
-Occiputocervicale junctie: C0 – C2
-Subaxiale junctie: C3 – C7
-Thoracolumbale junctie
-Sacrum
3
, -Je kunt met betrekking tot wervelkolomchirurgie de behandelingsmethoden uitleggen
De behandelingsmethode is afhankelijk van de locatie van de fractuur, want daar wordt de
benadering op aangepast. Als de breuk in de cervicale wervelkolom zit, kan dit posterieur of
anterieur benaderd worden. Als de breuk in de thoracale wervels zit, kan dit posterieur of via een
thoracotomie/scopie behandeld worden. Als de breuk in de lumbale wervelkolom zit, kan dit
posterieur of anterieur benaderd worden.
Verder is de behandelingsmethode afhankelijk van de classificatie waar de fractuur in valt.
Wervelfracturen worden ingedeeld volgens de AO-classificatie, hierbij geldt
A = Compressie (stabiel)
o Druk/compressie
o Stabiel
-B = Tensionband (minder stabiel)
o Loopt naar achter toe door
-C = Verplaatsing (fors letsel)
-Je kunt met betrekking tot wervelkolomchirurgie de operatietechnieken beschrijven
De operatieve techniek van tegenwoordig bestaat uit de volgende methoden:
-Anterieur
-Posterieur
-360 graden
-Percutaan
-Kyphoplastiek
Maar er zijn ook veel conservatieve benaderingen, zoals het dragen van een kraag of een halo-frame.
Om te kunnen opereren zijn er diverse hulpmiddelen nodig voordat de ingreep kan starten, dit zijn
onder andere een röntgenschort, een röntgenbuis, verstelbare operatietafel en
positioneringshulpmiddelen.
-Je kunt met betrekking tot wervelkolomchirurgie de verschillende implantaten koppelen aan
specifieke patiënten en aandoeningen.
Aan de hand van verschillende casussen kan worden bepaald wat voor ingreep er uitgevoerd gaat
worden.
Casus 1: een 37 jarige man heeft rugpijn na een auto-ongeluk, waarbij hij met 80 km/uur
achteruit gereden is op een helling. Hierbij heeft hij kloppijn op zijn bovenrug met intacte
motoriek en sensibiliteit. Het beeldvormend onderzoek bestaat uit het maken van een
foto. Op de foto is een ingedrukte wervel te zien.
Diagnose: ingedrukte wervel met een versterkte thoracale kyfose
Behandeling: wervel overbruggen door te stabiliseren en plaatsen van vertebral
body stent
Casus 2: een 16 jarige man heeft recent asymmetrie van de rechterschouder ontdekt. Hij heeft
hierbij geen rugklachten en sport 3 tot 4 keer per week met ijshockey. Hij heeft een laagstand van de
linkerschouder, assymetrie in de taille en rug in het lood. Tevens is er een Gibbus (hoogteverschil
tussen beide rugzijden bij vooroverbuigen) van 1.5cm thoracaal rechts. Range Of Motion is normaal.
Op de foto is een scheefgroei te zien.
Diagnose: deformiteit
Behandeling: spondylodese d.m.v. het vastzetten van de wervelkolom in een rechte stand
4
