Doelstellingen: TLP 5
Vaatchirurgie: Heelkunde & OZT
5.20 Heelkunde: vaatchirurgie
-Je kunt met betrekking tot de aneurysmachirurgie de operatie-indicaties, behandelingsmethoden,
operatietechnieken en complicaties benoemen
Een aneurysma is een lokale abnormale verwijding van een arterie door lokale zwakte in de wand.
Dit ontstaat vaak ten gevolge van atherosclerose. Een aneurysma komt bij 2% van de oudere
populatie voor, waarbij ongeveer 95% infrarenaal zit. Een aneurysma heeft de neiging om door te
groeien, ongeveer 0.3 cm per jaar. De kans op een scheur begint aannemelijk te worden als een
aneurysma 5.5 cm is bij een man en bij vrouwen 5.0 cm. De aortabifurcatie zit rond de navel en de
nierslagaders zitten rond het borstbeen. Een AAA zit dus tussen het borstbeen en de navel.
In principe zijn er geen symptomen van het hebben van een aneurysma. Vaak wordt het ontdekt aan
de hand van een toevalsbevinding bij een ander onderzoek. Maar als symptomen optreden zijn dit:
-Kloppend gevoel in de buik: kan alleen bij extreem magere mensen met een groot
aneurysma
-Pijn in de buik
-Blue toe syndroom: ischemie in de tenen door emboliën die komen uit een zieke
aorta/aneurysma (stolsel/trombus)
-Acute occlusie/koud been: heel stuk trombus uit aneurysma schieten en been afsluiten
-Pijn/shock/plotse dood
Een aneurysma kan dus ook pijn gaan doen. Dit kan als hij gescheurd is, maar kan ook komen
doordat de wand op rek gaat staan. Dit heet een symptomatische aneurysma, hierbij is de scheur
op korte termijn in aankomst. Tevens kan het rugpijn veroorzaken, omdat de aorta vlak langs de
ruggenwervels loopt.
Vormen
Bij een aneurysma wordt onderscheid gemaakt tussen een symptomatische aneurysma en een
geruptureerd aneurysma. Bij een symptomatische aneurysma heeft iemand klachten, maar is de
aneurysma nog niet gebarsten. De patiënt hoeft niet direct naar de operatiekamer, waardoor de
operatie goed voor te bereiden is en de juiste maat ook goed te bepalen is. Bij een geruptureerd
aneurysma (gebarsten/lekkend/AAAA) moet de patiënt zo snel mogelijk op de operatietafel liggen.
Tevens wordt er onderscheid gemaakt tussen een fusiform aneurysma en een
sacculair aneurysma. Een fusiform aneurysma is een klassiek aneurysma die over
de gehele wand is uitgezet. En sacculair aneurysma staat ook bekend als een vals
aneurysma, omdat niet alle wanden zijn uitgezet. Hierbij is een stukje van de wand uitgezet, wat kan
komen door het aanprikken van een slagader met een naald. Als deze verwonding niet goed
dichtgaat, ontstaat een klein hematoom op de arterie wat de uitzetting kan veroorzaken. Dit wordt
ook wel een aneurysma spurium genoemd. De oorzaken van een aneurysma spurium zijn:
-Trauma: steek- of schotwond
-Naadlekkage
-Bacteriële infectie van de vaatwand
1
,De kans op een ruptuur is:
-Diameter kleiner dan 5.0 cm: kleiner dan 2%
-Diameter 5-7 cm: 6,6%
-Diameter groter dan 7 cm: 19%
De perioperatieve mortaliteit binnen 30 dagen van een operatie is:
-Endovasculaire procedure: 1-2%
-Open procedure: 3-4%
Daarom wordt er pas geopereerd bij een aneurysma met een diameter die groter is dan 5.5 cm bij
mannen en 5.0 cm bij vrouwen. Dan pas is de kans op een ruptuur groter dan de kans op
perioperatieve mortaliteit. De follow-up van mensen met een aneurysma bestaat uit:
Diameter Echo
35 mm Eens per 3 jaar
40 mm Eens per 2 jaar
45 mm Eens per jaar
50 mm Eens per 3 maanden
Diagnostiek
De diagnostiek van een aneurysma wordt gedaan aan de hand van diverse stappen, namelijk
anamnese, lichamelijk onderzoek, echografie, CT-scan en een preoperatieve screening. Als dit
allemaal bekend is, kan iemand worden geopereerd. De CT-scan is hierbij van groot belang, omdat
hierop kan worden gezien wat de maten zullen zijn voor de buisprothese. De maat wordt bepaald
aan de hand van de breedte en de lengte van de wand van de aorta, niet van het aneurysma. De
stent drukt zichzelf vast in de binnenwand van de aorta, omdat de diameter van de stent 20%
groter is dan de diameter van de aortawand. Op de CT zijn de volgende dingen te zien in de aorta:
-Wit: bloed met contrast
-Donker: stolsel/troep in het aneurysma
-Witte wand: verkalking van de wand/atherosclerose
Operatieverloop
Een aneurysma kan via de open benadering of endovasculaire benadering worden behandeld.
Bij een open aorta operatie is de benadering van xyphoid tot aan het schaambeen.
Er moeten namelijk klemmen komen op de iliaca communis en aorta abdominalis.
Na het openen moet men naar het retroperitoneum werken, waardoor alle
darmen aan de kant moeten worden gehaald. De duodenum zit wat meer vast aan
de aorta. Als het duodenum eraf gehaald is, wordt de aorta zichtbaar. Een
landmark hierbij is de linker vena renalis, deze loopt over de aorta heen. De klem
op de aorta wil je het liefst onder de nierslagaders hebben. Eventueel kan de linker
niervene met clips worden afgesloten voor een tijdje en na afloop weer aan elkaar
vastgezet worden. Die niervene heeft nog een aantal andere aftakkingen. Hij kan
ook omhoog worden gehouden met een vesselloop na het vrijprepareren.
Aan de onderzijde kan een klem gezet worden rond de bifurcatie. Heel voorzichtig
hier zijn met de v. cava inferior en v. iliaca, vooral met de punt van de klem. Daarom goed
vrijleggen van de vena! De klem staat vaak op de wervelkolom, dit is een landmark. Een
alternatieve manier om de aorta af te sluiten is een ballon plaatsen in de aorta en deze
op te blazen. Dan krijgt een patiënt hopelijk weer een bloeddruk, waarna de chirurg weer
door kan gaan met de operatie.
2
, Na het afklemmen wordt het aneurysma open geknipt in een T-vorm, wat nog steeds bloedverlies
kan geven. Dit komt uit de a. lumbales en a. mesenterica inferior, omdat de bloedstroom
omgekeerd wordt. Deze gaatjes in het aneurysma moeten worden dichtgehecht om de bloeding
te stoppen.
Pas als het helemaal droog is, kan de arts beginnen met een reconstructie. De buisprothese
wordt geplaatst en vastgehecht met een prolene. Eerst wordt de proximale naad gemaakt.
Vervolgens wordt de klem verplaatst van de aorta naar de buis, zodat de naad alvast kan wennen
aan de nieuwe situatie. Vervolgens wordt de distale anastomose gemaakt. Voordat de onderste
klemmen worden opengezet wordt eerst de bovenste klem verwijderd, zodat het bloed even
geflust wordt en de stolsels eruit kunnen. Vervolgens wordt alles schoongespoten en het
laatste stukje dichtgehecht distaal. Tot slot wordt de bovenste klem verwijderd zodat de buis
wordt ontlucht. Daarna worden de onderste klemmen verwijderd. Dit wordt heel erg voorzichtig
aan gedaan, anders stort de bloeddruk helemaal in. Er wordt een hand op de buis gehouden, en
dit beetje bij beetje losgelaten. Nadat alles is gecontroleerd en in orde is, wordt de wand van de
aneurysma gesloten over de buis heen. Daarna worden de darmen teruggelegd en de huid
gesloten.
Juxtarenale aneurysma
Ongeveer 90% van de aneurysma’s zitten onder de nierarterie, maar ze kunnen ook boven de
nierarterie zitten. Hierbij gaat het om een juxtarenale aneurysma. De klem moet hierbij boven de
nierarterie gezet worden, waardoor de nieren een tijd geen bloed krijgen. Een manier om de
nieren beter te beschermen tegen ischemie, is om de nieren te koelen met koud NaCl. Dit is
koeling van 4 graden dat door de nieren loopt.
Thoracale aneurysma
Een thoracale aneurysma is vaak makkelijker te behandelen dan een abdominale aneurysma. Er
hoeft namelijk maar een buisje geplaatst te worden zonder pootjes. Zeker als het om een EVAR
behandeling gaat. De complicaties voor de patiënt zijn echter groter. Dit omdat meer bloedvaten
afgesloten kunnen worden, waaronder de subclavia en intercostale arteriën. Dit kan zorgen voor
een beroerte of verlamming. Bij een electieve behandeling wordt een bypass gemaakt tussen de
carotis en subclavia.
Een lastige aneurysma is een thoraco-abdominale aneurysma, omdat alles verwijdt
is van de aorta. De gehele aorta moet vervangen worden. De complicaties zijn:
-Overlijden: 10-15%
-Longproblemen: 30%
-Verlamming: 2-5%
Complicaties
De vroege complicaties van een open aorta operatie zijn:
-Ischemische darm: buikpijn en diarree door opheffen a. mesenterica inferior, hierdoor kans
op afsterven colon sigmoideum
-Nabloeding
-Platzbauch
-Wondinfectie
-Postoperatieve ileus
-Tresh foot: door manipuleren van aneurysma schiet een trombose los wat naar de tenen
schiet (lijkt op blue toe syndroom)
-Decubitus in combinatie met afvalresten van het aneurysma
-Ischemie benen: behandelen met trombectomie
-Wondinfectie
3
