FA-MA101 Chronische aandoeningen
Casusbespreking ATRIUMFIBRILLEREN - zelfstudie
Context
De heer Van Zijl (64 jaar) is bekend met een hartritmestoornis. Daarnaast heeft hij al
sinds zijn vijftigste diabetes mellitus type 2. Zijn bloedglucose kon tot voor een paar jaar
terug goed onder controle gehouden worden met tabletten, maar tegenwoordig lukt dat
niet meer zonder insuline. Zijn ritmestoornis was ook lange tijd goed gecontroleerd, maar
onlangs heeft hij daar een extra tablet voor gekregen.
Amlodipine 5 mg 1 dd 1
Atorvastatine 10 mg 1 dd 1
Candesartan/hydrochloorthiazide 16/12,5 mg 1 dd 1
Flecaïnide retard 200 mg 1 dd 1
Flecaïnide 50 mg zn bij palpitaties
Insuline glarginine ’s avonds
Insuline aspart vlgs basaal-bolus regime
Metformine 500 mg 1 dd 1
Metoprolol retard 100 mg 1 dd 1
Rivaroxaban 20 mg 1 dd 1
Enkele labwaarden: Na+ 139 mmol/L; K+ 3,9 mmol/L; eGFR > 90 ml/min
Algemene leerdoelen
Zie cursuswijzer
Specifieke aandachtspunten
1. Prevalentie, symptomen en definitie atriumfibrilleren
- Atriumfibrilleren
AF is een hartritmestoornis waarbij het ritme volledig onregelmatig en meestal
versneld is. De diagnose wordt gesteld obv een ecg.
- Lichamelijke klachten en ECG
AF kan verschillende klachten veroorzaken, maar klachten kunnen ook ontbreken.
Symptomen zijn: onregelmatige pols, vermoeidheid, verminderd
inspanningsvermogen, kortademigheid, soms angineuze pijn op de borst.
Op ECG neemt de R-toppen per minuut toe en is er onregelmatigheid. Er is een
onregelmatig RR interval en er is geen P top. P top is het moment waarop
boezems depolariseren.
Pagina 1 van 72
,FA-MA101 Chronische aandoeningen
- Verloop
AF is een progressieve aandoening en kan in begin behandeld worden dus snelle
diagnose is belangrijk.
Eerste aanval van AF: kan bij enkele aanval blijven. Kan ook manifestatie van
paroxismaal of persisterend AF. Wanneer bij pat voor het eerst AF wordt
vastgesteld en geen duidelijk begin kan worden aangegeven, dan moet worden
aangenomen dat het langer bestaat dan 48 uur.
Paroxismaal AF: aanvallen bestaan ≤ 7 dagen en herstellen spontaan. Kan overdag
ontstaan door bv inspanning of ’s nachts na stress. Bij iedere tweede manifestatie
van AF is er sprake van paroxismaal AF, maar bij aanwezigheid van evidente
uitlokkende factor zoals koorts is het beleid gelijk aan dat bij een eerste aanval.
Persisterend AF: aanvallen bestaan > 7 dagen. Wanneer de ritmestoornis > 1 jaar
bestaat op het moment dat cardioversie wordt overwogen, spreken we van
langdurig persisterend AF
Permanent AF: ritmestoornis bestaat > 7 dagen, maar wordt door patient en arts
geaccepteerd en er wordt geen poging tot cardioversie (meer) ondernomen.
- Oorzaken/risicofactoren
Bij AF zijn in de atria meerdere kringstroompjes aanwezig die door elkaar heen
lopen en elkaar uitdoven of versterken. Dit resulteert in zeer snelle, onregelmatige
activering van de atria. Er is geen samenhangende contractie, de atria staan
functioneel op stil. Tegelijkertijd wordt de AV-knoop zeer snel en onregelmatig
geactiveerd. Hoewel de AV-knoop niet alle prikkels doorgeeft, is de
ventrikelfrequentie meestal hoger dan bij een normaal sinusritme en volledig
onregelmatig. Door de combinatie van ontbrekende atriumcontractie en snelle en
onregelmatige ventrikelcontractie kunnen klachten ontstaan, zoals hartkloppingen
en een verminderde inspanningstolerantie.
Veelvoorkomende risicofactoren: hartklepafwijkingen, hartfalen, hypertensie,
diabetes, ischemische hartziekten.
Myocardinfarct en hartchirurgie kunnen soms tijdelijk AF uitlokken of ook
mogelijk door koorts zoals bij pneunomie. Na het wegnemen van uitlokkende
factor gaat AF vaak weer over in een normaal sinusritme
Factoren die bij jongere patienten een rol kunnen spelen: anemie, alcohol, koffie,
drugs, medicijnen, hyperthyreoidie, fysieke inspanning, psychische stress.
Indien geen onderliggende causale pathologie wordt gevonden, spreekt men van
lone atrial fibrillation.
Onbehandelde hypertensie en kleplijden zijn belangrijke oorzaken voor AF.
Volume en drukbelasting. Bij kleplijden kan het zo zijn dat bij contractie van het
ventrikel dat er bloed terug het atrium in stroomt.
Pagina 2 van 72
,FA-MA101 Chronische aandoeningen
2. Beleid
- Ritmecontrole versus frequentiecontrole: voor- en nadelen
Frequentiecontrole heeft geen beter effect op klachten en prognose
dan ritmecontrole. Anti-aritmica hebben bijwerkingen en zijn
potentieel aritmogeen, vooral ventriculaire aritmie. Ze worden ook niet
door de huisarts geinitieerd. Bij ritmecontrole kan QT interval beinvloed
worden.
- Uitvoering in praktijk: ritme- of frequentiecontrole?
Bij klachten icm snelle hartslag kan de hartslag met medicatie worden
vertraagd. Medicijnen ter vertraging van de hartslag zijn zinvol wanneer AF
> 48 uur bestaat en er een snelle hartslag is.
Cardioversie in algemeen niet aanbevolen, behalve wanneer klachten
daartoe aanleiding geven en bij patienten < 65 jaar
Indicatie frequentiecontrole: ventrikelfrequentie ≥ 110 in rust en klachten
bij inspanning (zoals dyspneu en druk op de borst), dan medicatie
geindiceerd. Doel is ventrikelfrequentie < 110 in rust. Frequentieverlaging
leidt tot betere vulling van de kamers, waardoor CO toeneemt en
inspanningstolerantie verbetert.
- Voorkeursmiddel op basis van individuele patiëntkenmerken
Stap 1: 1e keus is een betablokker.
Of een calciumantagonist (diltiazem of verapamil) bij contra-indicatie
voor betablokker (bv astma).
Stap 2: Dosering ophogen tot max dosering op geleide van klachten en
ventrikelfrequentie.
Stap 3: Digoxine toevoegen bij onvoldoende effect
Bij (vermoeden van) hartfalen, digoxine geven ter verlaging van
ventrikelfrequentie. Bij HF zonder tekenen van overvulling kan ipv digoxine ook
een betablokker worden gegeven. Calciumantagonisten zijn bij HF
gecontraindiceerd.
3. Complicaties atriumfibrilleren
- Verhoogde kamerfrequentie: hoe vast te stellen?
- Verhoogd tromboserisico (beroerte): hoe te bepalen (CHA2DS2-VASc)?
Bij score van ≥ 2 behandelen met anticoagulantia, bij 1 is mogelijk, bij 0 niet.
Pagina 3 van 72
, FA-MA101 Chronische aandoeningen
4. Kenmerken van geneesmiddelen bij atriumfibrilleren
- Anti-aritmica volgens Vaughn-Williams
i. Klasse Ia en Ic (disopyramide, flecaïnide, propafenon)
Blokkeren allemaal Na kanalen in open of inactieve toestand. Dus
snelheid van depolarisatie in fase 0 wordt minder. Zijn apart
ingedeeld omdat er verschil is in power waarin ze Na kanalen
blokkeren. Atriale of ventriculaire myocyt. Je wilt cel remmen om re-
entry of triggered activity te voorkomen. Klasse I werkt op non-
pacemakercellen. Pacemakercellen heeft geen voltage gated Na
kanalen dus daar werkt het niet op.
Klasse Ia: vooral snelle Na kanalen blokkeren en verlengen
repolarisatie door K kanalen te blokkeren. Dus verlengde
actiepotentiaal en verlengde effectieve refractaire periode.
Disopyramide. Bijwerkingen: blurred vision, hoofdpijn en tinnitus en
anticholinerge effecten. De helling van fase 0 wordt minder steil. Ook
actiepotentiaal duratie is langer, met verlengde effectieve refractaire
periode.
Pagina 4 van 72
