1
OW 1: Migraine
Algemeen
Soorten hoofdpijn
Verschil migraine en spanningshoofdpijn:
- Migraine duidelijke ziekte, spanningshoofdpijn een verzamelnaam voor allerlei soorten hoofdpijn.
- Oorzaak migraine bekend, bij spanningshoofdpijn niet.
- Bij migraineaanval worden dagelijkse bezigheden belemmerd. Bij spanningshoofdpijn meestal niet
(misschien moet het in een lager tempo).
- Bij migraine bonzend/kloppend gevoel eenzijdig, bij spanningshoofdpijn drukkend gevoel tweezijdig.
- Bij migraine is er echt sprake van een aanval, waarbij meer speelt dan alleen hoofdpijn.
Migraine is dus meestal eenzijdig. Dit komt doordat beide hersenhelften elk een nervus trigeminus
hebben. De locatie van de pijn is dus afhankelijk van de nervus trigeminus die is aangedaan. Het kan
ook voorkomen dat beide hersenhelften zijn aangedaan.
Verschil chronische migraine en MOH:
- Bij migraine genetische abnormaliteiten -> chronisch migraineaanvallen.
- Bij MOH migraineaanvallen door medicatie -> stopt bij staken behandeling.
- Kan ook samen voorkomen -> moeilijk vast te stellen.
Symptomen migraine
Een migraineaanval kan worden verdeeld in verschillende fasen:
- prodromale fase (duur: uren tot dagen) -> vermoeidheid, verminderd functioneren, spierpijn (bv
nekpijn, gevoeligheid voor geuren of geluiden, trek in bepaalde voedingsmiddelen.
- aura (duur: minuten tot een uur) -> bij ongeveer 1/3e van de mensen met migraine -> focaal
neurologisch en reversibel symptoom (bv vlekken in het beeld of tintelingen in lippen, gelaat of hand).
De pijn/migrainefase komt <1 uur na het ontstaan van aurasymptomen.
- pijn/migrainefase (duur: 4 uur tot 72 uur) -> eenzijdige pulserende hoofdpijn, matig tot heftig van
intensiteit. Gaat vaak gepaard met misselijkheid, braken, foto- en/of fonofobie.
- postdromale fase (duur: uren tot dagen) -> vermoeidheid en concentratieproblemen.
Pathogenese
1. Mensen met migraine zijn geboren met een genetisch sensitief zenuwstelsel -> gevoeliger voor
veranderingen/prikkels, zoals weerverandering, alcohol, lichtveranderingen, slaapveranderingen,
,2
stress of hormonale veranderingen.
2. Prikkels -> activatie thalamus -> prodromale fase.
3. Een mechanisme genaamd cortical spreading depression (CSD) wordt gestart -> golf van
depolarisatie loopt vanuit de achterkant over de cortex. Wanneer hierbij de visuele cortex betrokken
is, ontstaat een aura. Wanneer een sensorisch gebied betrokken is, kunnen er
tintelingen/gevoelloosheid optreden. Bij patiënten zonder aura vindt de CSD plaats in hersengebieden
waar de depolarisatie niet bewust wordt opgemerkt (zoals het cerebellum).
4. Door CSD -> activatie trigeminale zenuw (nervus trigeminus) in de hersenstam.
5. Afgifte neurosubstanties, zoals CGRP, substantie P, neurokinine A en calcitonine.
6. Neurosubstanties binden op hun receptoren op bloedvaten bij de dura mater (hersenvlies).
7. Vasodilatatie en eiwitlekkage -> inflammatie van de vaatjes die de dura mater van bloed voorzien.
8. Signaal via trigeminale zenuw naar trigeminale nucleus caudalis (TNC) in de hersenstam.
9. Signaal naar thalamus.
10. Signaal naar cortex -> migraine hoofdpijn.
Zodra de eerste orde trigeminale zenuwen sensitief zijn, worden intracraniële stimuli zoals een
kloppende ader pijnlijk. Hierdoor wordt de pijn erger bij activiteit (want hogere hartslag).
Belangrijkste componenten van migraine:
- verhoogde gevoeligheid voor niet-schadelijke prikkels (allodynie).
- Verstoorde regulatie trigemino-cervicale circuit (in hersenstam).
- Lokaal ontstekingsproces bij uiteinden trigemino-vasculaire zenuwen rond bloedvaatjes in/bij de
hersenvliezen.
Rol van serotonine:
- 5-HT1B-receptoren bevinden zich op glad spierweefsel, o.a. van de capillairen in de dura mater.
Activatie hiervan leidt tot vaatvernauwing -> effect CGRP wordt deels tenietgedaan.
- 5-HT1D-receptoren zijn presynaptisch gelegen op o.a. de uiteinden van de trigeminale zenuw, waaruit
o.a. CGRP wordt afgegeven. Activatie hiervan leidt tot minder afgifte van CGRP.
- mogelijk heeft serotonine via 5-HT1B/1D/1F-receptoren in de hersenstam ook invloed op de
prikkelgeleiding.
Beleid
Aanvalsbehandeling
Stap 1: paracetamol.
Stap 2: NSAID’s (voorkeur ibuprofen of naproxen). Wanneer nodig een maagbeschermer toevoegen.
Stap 3: triptanen. Alle triptanen zijn ongeveer even effectief. Het werkings- en bijwerkingenpatroon
verschilt enigszins per middel per patiënt. Op grond van kosten hebben sumatriptan, rizatriptan en
zolmitriptan de voorkeur.
Stap 4: combinatiebehandeling -> paracetamol + NSAID en bij onvoldoende effect paracetamol/NSAID
+ triptaan.
Bij hevige misselijkheid en/of braken kan een anti-emeticum (domperidon of metoclopramide)
worden toegevoegd.
Het beleid is gebaseerd op het bijwerkingenprofiel. De effectiviteit van de 3 middelen is vergelijkbaar.
Preventieve behandeling
Overwegen bij meer dan 2 migraineaanvallen per maand.
Stap 1: bètablokker (metoprolol of propanolol) of candesartan (off-label). De keuze hiertussen in
gelijkwaardig.
,3
Stap 2: wissel tussen bètablokker en candesartan.
Stap 3: amitriptyline.
Met een lage dosering starten en stapsgewijs opbouwen bij onvoldoende effect. Tijdens preventieve
behandeling mag zo nodig aanvalsbehandeling worden gebruikt.
In tweedelijnszorg bij neuroloog -> evt. CGRP-antagonisten of anti-epileptica (valproïnezuur of
topiramaat).
Bètablokkers geven bij 50% van de mensen 50% reductie van het aantal migraineaanvallen.
Amitriptyline ook, maar geeft meer vervelende bijwerkingen (anti-cholinerge -> sufheid, sederend).
MOH
- Ongemerkt kan bij overmatig gebruik van hoofdpijnmedicatie gewenning optreden. Het niet
innemen leidt dan tot hoofdpijn, waardoor er een vicieuze cirkel ontstaat.
- Er wordt geadviseerd om in 1 keer met alle hoofdpijnmedicatie te stoppen en deze niet te vervangen
door andere middelen. Triptanen -> stopperiode van 2 maanden en analgetica -> stopperiode van 3
maanden. Bij het staken van triptanen treedt sneller verbetering op (na 7-10 dagen) dan na het staken
van analgetica (2-3 weken). Tijdens het stoppen moet de patiënt intensief worden begeleid.
- Voorzichtigheid bij het toepassen van deze methode. Het is namelijk heel intensief, dus je wilt wel
dat het dan ook werkt en dat niet blijkt dat er toch sprake is van chronische migraine.
Geneesmiddelen
Aanvalsbehandeling
Paracetamol
Remming COX-1 en COX-2 -> verlaging prostaglandine synthese -> minder pijnsensatie.
Effect = analgetische (pijnstillende) en antipyretische (koortsremmende) werking.
Bijwerkingen (zelden):
- (maag-darm)bloedingen, buikpijn, diarree, misselijkheid en braken.
- huiduitslag, jeuk.
- leverfalen.
NSAID’s
Bv. ibuprofen, naproxen, diclofenac.
Remming COX1 en COX2 -> remming productie prostaglandinen -> minder pijnsensatie en minder
inflammatie.
Effect = pijnstilling, koortswering, ontstekingsremming.
Bijwerkingen:
- groter bloedingsrisico, neiging tot blauwe plekken -> door remming COX-1.
- milde maag-darmklachten.
- hoofdpijn.
Triptanen
= selectieve 5HT1 agonisten.
- Selectieve activatie van vooral de 5HT1B en 5HT1D receptoren -> vasoconstrictie van gedilateerde
craniale extracerebrale bloedvaten -> remming afgifte pro-inflammatoire neuropeptiden (belangrijkste
werking).
- Activatie 5HT1D-receptoren op zenuwuiteinden nervus trigeminus -> minder CGRP-afgifte.
Effect = vermindering van de ontstekingsreactie en dus van de hoofdpijn.
, 4
Bijwerkingen: slaperigheid, duizeligheid, zwakte, misselijkheid, drukkend gevoel op de borst,
tintelingen, warmtesensaties.
Cecontra-indiceerd bij coronaire doorbloedingsstoornissen -> vasoconstrictie, dus extra belemmering
van doorbloeding van de kransslagaderen.
Preventieve behandeling
RAS-remmers -> Candesartan
Werkingsmechanisme bij migraine niet bekend.
Bijwerkingen: duizeligheid, hoofdpijn, luchtweginfecties.
Amitriptyline
Blokkade natrium-, kalium- en NMDA-ionkanalen (centraal niveau en ruggenmerg) -> overdracht
pijnsignalen geremd -> verhoging pijndrempel -> pijnstilling.
Bijwerkingen:
- anticholinerge effecten, zoals droge mond, misselijkheid, obstipatie en tachycardie.
- cardiovasculaire afwijkingen, zoals een geleidingsstoornis of abnormaal ECG.
Bètablokkers -> metoprolol en propranolol
Werking bij migraine niet geheel opgehelderd.
Effect = afname van het aantal migraineaanvallen.
Bijwerkingen:
- Op cardiovasculaire systeem (door blokkade bèta-1-receptoren) -> bradycardie, orthostatische
hypotensie, koude handen en voeten.
- Centrale bijwerkingen -> vermoeidheid, slaapstoornissen, depressie, duizeligheid.
CGRP-antagonisten
- Binden aan het CGRP eiwit, waardoor dit niet meer aan de receptor kan binden -> fremanezumab en
galcanezumab.
- Binden aan de CGRP receptor -> erenumab en rimegepant.
Effect = afname van het aantal dagen per maand met migraine en afname van het aantal dagen dat
acute medicatie gebruikt moet worden.
Eindigend op mab -> monoklonale antilichamen -> toediening via injectie.
Eindigend op gepant -> gepant -> laagmoleculaire stof (orale toediening) -> lage bb, dus nauwelijks
gebruikt.
Bijwerkingen:
Bij mAbs -> reacties op injectieplaats.
Op grond van het werkingsmechanisme moet rekening gehouden worden met cardiovasculaire
bijwerkingen. CRGP heeft namelijk beschermende effecten op het cardiovasculaire systeem.
Topiramaat
= anti-epileptica.
Blokkeert waarschijnlijk de spanningsgevoelige natriumkanalen, versterkt in hoge mate de activiteit
van GABA en antagoneert in geringe mate de glutamaatactiviteit.
Effect = remming van het optreden van een migraineaanval -> minder migraineaanvallen.
Bijwerkingen: gewichtsverlies, duizeligheid, vermoeidheid, misselijkheid, diarree, depressie.
Valproïnezuur
= anti-epileptica.
Werkingsmechanisme is onbekend. Waarschijnlijk verhoging van GABA en effect op de
