Casus 7: Sarah denkt ernstig ziek te zijn
Algemene voorbereiding
De focus in casus 7A ligt op het somatisch symptoomsyndroom (SSS) ook wel somatisch onverklaarbare
lichamelijke klachten (SOLK) genoemd. Daarnaast dienen de paniekklachten aan bod te komen
(herhaling leerstof jaar 2) en voor de differentiaaldiagnose de kenmerken van de (vroegere) cluster C
persoonlijkheidssyndromen.
De focus in casus 7B ligt op eet- en voedingssyndromen met als casus een patiënte met Anorexia
Nervosa.
Casus 7A – Somatisch symptoomsyndroom (SSS)
Mentale status onderzoek
Symptoom MSO
Geen stemmen horen Cognitief – waarnemen – hallucinaties
Niet meer alles op zichzelf betrekken Cognitief – inhoud denken - betrekkingsideeën
Niet goed kunnen concentreren Cognitief – concentratie
Misselijkheid, onaangenaam gevoel in de buik, Affectief – somatisch affectieve functies
zweten, hartkloppingen
Slecht slapen Affectief – vitale kenmerken
Piekeren over de vraag: of ze een aanval van Cognitief – piekeren
diarree of, erger nog, hartklachten zou kunnen
krijgen
Sarah staat op en loopt boos de Conatief
huisartsenpraktijk uit
1
,Diagnostiek somatisch symptoomsyndroom (SSS)
Beschrijf klinische kenmerken van de verschillende SSS met vooral de lichamelijke klachten en
bespreek de verschillen.
Bij het somatisch symptoomsyndroom en subsyndromen gaan we uit van co-syndromaliteit van
klachten: lichamelijke en psychische klachten komen tegelijkertijd voor en zijn een uiting van
stressgerelateerde problematiek die zich zowel lichamelijk als psychisch kan uiten. Zij kunnen zowel
gepaard gaan met psychische syndromen zoals het depressie- of angstsyndroom, als met lichamelijke
ziekten zoals hypertensie, cardiovasculaire ziekten en diabetes mellitus. Cosyndromaliteit (op
probleemniveau) en multimorbiditeit (op het niveau van aandoeningen of ziekten) is bij deze
syndromen eerder regel dan uitzondering. Bij de somatisch symptoomsyndromen is dan ook sprake
van multidimensionaliteit.
Bij lichamelijke klachten hanteren we de term aandoening in geval van symptomen en ziekte indien
een lichamelijke ziekte bekend is, zoals bijvoorbeeld diabetes. Bij psychische klachten spreken we van
probleem of syndroom, afhankelijk van de ernst. Met recht kunnen we bij psychische syndromen
spreken van een glijdende schaal, van lichte tot ernstige symptomen, en van schuivende panelen van
lichamelijke en psychische dimensies, die onderling samenhangen en waarin men preventief,
diagnostisch, therapeutisch en herstelgericht kan insteken op meerdere, gerelateerde dimensies langs
een spectrum van stressgerelateerde reversibele symptomen tot lichamelijke ziekten en psychische
syndromen. Er is dan ook een noodzaak tot zorgvuldige afweging voordat men de diagnose somatisch
symptoomsyndroom stelt. Deze multi-dimensionaliteit is weergegeven in figuur 1.
Het somatisch symptoomsyndroom heeft een aantal subsyndromen, waarvan we naast het
koepelsyndroom de volgende meer uitgebreid zullen bespreken: het ziekteangstsyndroom, de
conversie, en psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden. Het gaat daarbij in alle
gevallen om lichamelijke symptomen die gepaard gaan met disfunctioneren en psychische klachten.
Het prikkelbaredarmsyndroom (ibs) en fibromyalgie kunnen daar bijvoorbeeld onder vallen mits de
persoon in kwestie daarbij lijdt onder disfunctionele cognities, emoties en gedrag.
2
,Somatisch symptoomsyndroom
Het somatisch symptoomsyndroom heeft twee hoofdkenmerken: de hoofd- klacht betreft a) een
lichamelijke klacht, die b) het dagelijks leven verstoort. (Sommige patiënten hebben meerdere
lichamelijke klachten.) Zowel aan criterium a als aan criterium b met worden voldaan.
Een lichamelijke klacht kan verklaard zijn of onverklaard of een combinatie van beide. De ernst kan
variëren van meer of minder ernstig. De duur varieert van lang tot kort. Pijn kan aanwezig zijn en
variëren in intensiteit. Iemand heeft disfunctionele cognities, emoties en gedrag bij deze lichamelijke
klacht.
Het komt vaak voor dat iemand gedurende enige of langere tijd lichamelijke klachten ervaart waar hij
of zij last van heeft, zonder duidelijke oorzaak of zonder dat het ernstig genoeg lijkt om naar een
oorzaak te zoeken. Doorgaans doet die persoon er zelf iets aan of hij wacht af totdat het vanzelf
overgaat.
Echter, bij het somatisch symptoomsyndroom kan iemand van die lichamelijke klachten zo angstig of
zo somber worden dat de angst of somberheid het probleem verergert. Veel patiënten bezoeken
veelvuldig de huisarts in de verwachting dat hij of zij een lichamelijke diagnose zal stellen en dat
behandeling voornamelijk vanuit de lichamelijke dimensie zal plaatsvinden. Wanneer de arts geen
somatische verklaring voor de klachten kan vinden, in de zin van een somatische ziekte, is de patiënt
vaak niet gerustgesteld. Hij blijft aandringen op een verwijzing naar een somatisch specialist. De
klachten zijn volgens de arts eerder te verklaren door stress of lijken gerelateerd aan een onderliggend
psychisch syndroom zoals een depressief syndroom. Wanneer de patiënt wordt teleurgesteld in zijn
verwachting kan dit leiden tot meer stress en meer klachten en zo de klachten en het doktersbezoek
in stand houden. De klachten gaan gepaard met een hoge individuele lijdensdruk voor patiënt en zijn
belangrijke naasten, met onmacht bij de arts en met hoge zorgkosten en productiviteitsverlies.
Psychische klachten die men bij de somatisch symptoomsyndromen in dat verband vaak ziet zijn angst
en somberheid. Het hele scala aan psychische klachten kan echter voorkomen.
Ziekteangstsyndroom
Een kortdurende angst voor een (ernstige) ziekte bij een lichamelijke klacht kennen we allemaal wel
maar meestal gaat dat snel over. Bij het ziekteangstsyndroom is iemand in hoge mate bang voor een
ziekte, en snel verontrust over de eigen gezondheidstoestand. Een ziekteangstsyndroom is heviger en
kan zich uiten in:
• het frequent zoeken van medische hulp
• het vermijden ervan uit angst voor een ernstige ziekte.
Gewoonlijk is het bijvoorbeeld zo dat als iemand hees is hij kan bedenken dat hij waarschijnlijk
verkouden is en dat het met een paar dagen wel over zal gaan. Maar bij het ziekteangstsyndroom heeft
iemand zogenaamde catastrofale cognities over zijn lichamelijke klacht.
3
, Jan is plots hees. Hij is gisteravond wel naar de kroeg geweest en heeft daar veel en hard gepraat maar
toch vraagt hij zich af of het geen eerste symptoom van keelkanker is. Hij kijkt enkele malen met een
spiegeltje in zijn mond. Misschien is er een bult te zien. Hij maakt diezelfde middag een spoed afspraak
bij zijn huisarts. Deze kan niets vinden. Jan heeft grote moeite dit te geloven. Er moet een reden zijn
waarom hij opeens hees is.
In bovenstaande casus ontdekt Jan dat hij hees is en heeft daar vervolgens catastrofale cognities over.
Bij de ziekteangststoornis is vaak sprake van een angst voor een specifieke ziekte. In dit geval is Jan
ervan overtuigd dat het kanker is en verwacht dat er bult in zijn keel zit. Dat de huisarts geen pathologie
kan vinden stelt hem niet gerust. Hij blijft angstig op basis van de catastrofale gedachten. Een
dergelijke reactie noemde men vroeger wel hypochondrie.
Daarnaast kan iemand juist doktersbezoek vermijden uit angst voor ziekte. Als er inderdaad een grote
kans op een ernstige ziekte bestaat is dit gedrag disfunctioneel te noemen. Natuurlijk is dit mede
afhankelijk van de behandelmogelijkheden voor die ziekte.
Henk heeft het gevoel niet goed te kunnen slikken. Bang dat het kanker is durft hij niet naar zijn huisarts
te gaan, uit angst voor slecht nieuws. Hij krijgt steeds meer moeite met slikken en pas hij als hij geen
slokje water meer binnen kan houden gaat hij noodgedwongen naar zijn huisarts. Deze stelt vast dat
er zeer vermoedelijk sprake is van keelkanker en verwijst Henk met spoed naar de kno-arts, die
bevestigt dat het om een vergevorderd stadium van keelkanker gaat, dat niet meer te behandelen is.
In een vroegere fase was behandeling nog mogelijk geweest.
In dit geval was het uitstellen van een doktersconsult disfunctioneel. Maar hoe disfunctioneel dat
uitstellen is staat niet altijd vast. Iemand kan er ook weloverwogen voor kiezen om zo lang mogelijk
geen rekening te houden met de ziekte omdat het zijn inschatting is dat de dokters toch niet kunnen
helpen. Dat kan een juiste inschatting zijn. Het diagnosticeren van een ziekteangstsyndroom vraagt
dan ook aandacht voor de afwegingen die een patiënt heeft gemaakt en in hoeverre die realistisch zijn,
dan wel ingegeven door disfunctionele angst. In de diagnostiek dient men derhalve (i) eventuele
behandelmogelijkheden, (ii) persoonlijke afwegingen van de patiënt en (iii) contextuele factoren mee
te wegen.
Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden
Psychische factoren kunnen de ontwikkeling van een somatische aandoening beïnvloeden of het
herstel ervan vertragen, bijvoorbeeld het verergeren van een astma aanval door angst. Of de
psychische factoren interfereren met de behandeling van de somatische aandoening, bijvoorbeeld
slechte therapietrouw bij hypertensie. Psychische factoren kunnen ook leiden tot extra, aantoonbare
gezondheidsrisico’s voor de betrokkene.
Peter moet een voordracht houden maar krijgt kort van tevoren hevige buikpijn. Hij denkt dat het komt
door plankenkoorts en dat het zo wel overgaat als hij zich ontspant. Hij gaat op een bankje zitten maar
de pijn wordt alleen maar erger. Iemand vraagt hem of het wel goed met hem gaat, maar nog denkt
hij dat het gewoon buikpijn van de zenuwen is. Als hij vervolgens flauwvalt van de pijn wordt snel een
ambulance geroepen. In het ziekenhuis blijkt dat hij een geperforeerde blindedarm heeft en met spoed
geopereerd moet worden. De chirurg vertelt hem naderhand dat hij in levensgevaar was.
4
