Samenvatting
Volledige samenvatting human error
- Instelling
- Rijksuniversiteit Groningen (RuG)
Volledige samenvatting van beide boeken voor het vak human error --> a life in error en streetlights and shadows.
[Meer zien]Voorbeeld 4 van de 61 pagina's
Voorbeeld 4 van de 61 pagina's
In winkelwagengesponsord bericht van onze partner
Gekoppeld boek
Titel boek:
Auteur(s):
- Uitgave:
- ISBN:
- Druk:
Voorbeeld van de inhoud
Samenvatting human errorBoek: A life in error
Chapter 1: A Bizarre Beginning
Asymmetrical behavioural spoonerism: Vb. je bent thee aan het zetten en tegelijkertijd wil je kat eten.
Je opent een blik kattenvoer en schept er wat uit met een lepel. Dit doe je vervolgens in de theepot.
Maar je doet niet de theeblaadjes in het kattenbakje. (objecten worden omgedraaid). Ander vb: een
snoepje uitpakken, het papiertje in je mond stoppen en het snoepje weggooien.
→ This action slip exhibited nearly all the principal characteristics of absent-minded errors:
● Both behavioural sequences were highly routine, meaning that I was unlikely to be monitoring
step by step—my attention was ‘absent’.
● Both the cat’s bowl and the teapot afforded containment.
● Some change introduced into a routine sequence of actions (in this case, the cat’s demands)
quite often misdirects actions down the wrong path.
Spoonerism is also: a mispronunciation of a short phrase. It occurs when a person swaps word sounds
while verbalizing two or more words. “Take a shower” becomes “shake a tower” when the brain's
speech center momentarily causes confusion or a person loses focus while speaking
We hebben doelloze periodes die laten zien dat veel van ons gedrag onder controle staat van de directe
omgeving (immediate environment), wat vaak resulteert in de onbedoelde activering van
actieprogramma's die geschikt zijn voor de omstandigheden. Onder die omstandigheden dwalen we
langs een fruitschaal en pakken een appel; of we dwalen langs de open deur van een badkamer en
poetsen onze tanden, zelfs als dat onlangs is gebeurd, of we gaan naar het toilet als het eigenlijk niet
echt hoeft.
Wanneer handelingen niet gespecificeerd zijn (door verminderde intentionaliteit, vergeten, verkeerd
gerichte aandacht, etc) neigen ze ertoe om terug te vallen op gedragingen die vaak voorkomen in die
specifieke context. Zulke 'strong-habit intrusions' komen voor in verschillende mentale contexten.
- Vb. ip-of-the-tongue states: we worstelen om een woord te vinden waarvan we weten dat we
het kennen. Wanneer dit gebeurt, roepen we vaak een woord op dat we kennen, maar we
weten ook dat het niet het woord is dat we zoeken, hoewel het vaak 'warm' aanvoelt. We
noemen deze woorden blockers.
Chapter 2: Plans, Actions and Consequences
Het is algemeen aanvaard dat error een soort afwijking van menselijke prestaties van een beoogde,
gewenste of ideale standaard inhouden. Hoewel zulke afwijkende acties nadelige effecten kunnen
hebben, kunnen ze ook onbeduidend of zelfs goedaardig zijn, zoals bij trial-and-error learning of
serendipiteit.
Errors zijn niet per definitie slecht, hoewel de gevolgen ervan en de lokale omstandigheden op de
werkplek die ze veroorzaken vaak ongewenst zijn. Het zijn niet zozeer de psychologische processen die
de aard van de uitkomst bepalen; het zijn eerder de omstandigheden van hun optreden die de gevolgen
van een error vormgeven.
→ Het aanzetten van de waterkoker in plaats van de broodrooster in je keuken kan licht irritant zijn,
maar dezelfde soort schakelfout die wordt begaan in de controlekamer van een kerncentrale of op het
vliegdek van een vliegtuig kan rampzalig zijn.
,Bijna alle menselijke handelingen, correct of niet, omvatten drie basiselementen: plannen, handelingen
en consequenties.
Plans
Veel van wat onze gedachten bezighoudt is het maken en verfijnen van plannen. Ze zijn cruciaal voor
ons begrip van errors.
De term error wordt gebruikt voor alle gevallen waarin een geplande reeks mentale of fysieke
activiteiten er niet in slaagt het gewenste doel te bereiken, zonder de tussenkomst van een toevallige
instantie.
→ Twee kwalificaties zijn hier belangrijk:
1. Er is de opname van het begrip intentie
2. De afwezigheid van enige toevallige interventie.
- Vb. Mocht je onbedoeld door het rode licht rijden als gevolg van een wespsteek, dan zou je
eerder een automatisme hebben ondergaan dan een error hebben begaan, omdat de acties die
verantwoordelijk waren voor de ongewenste uitkomst niet waren wat je beoogde of
redelijkerwijs had kunnen vermijden. Helaas zullen deze excuses niet bij de politie aanslaan:
door het rode verkeerslicht rijden is een misdaad met absolute aansprakelijkheid.
Er zijn twee verschillende manieren waarop je je gewenste doel niet kunt bereiken:
● In het eerste geval kan het actieplan volkomen passend zijn, maar verlopen de acties niet zoals
gepland. Dit zijn uitglijders (slips) en vergissingen (lapses) (verstrooidheid) of struikelpartijen
(trips) en fumbles (onhandige of onhandige acties). Dergelijke mislukkingen doen zich voor op
het niveau van uitvoering in plaats van bij het formuleren van intenties of planning.
● De tweede categorie van mislukkingen kan ontstaan wanneer uw acties het plan exact volgen,
maar het plan zelf ontoereikend is om het gewenste doel te bereiken. Dit worden fouten
genoemd en omvatten complexere, hogere processen zoals oordelen, redeneren en
besluitvorming. Fouten (mistakes), die subtieler en complexer zijn, zijn veel moeilijker te
detecteren dan uitglijders, vergissingen, struikelpartijen en fumbles. In het geval van acties die
niet volgens plan verlopen, hebben we een bewust verslag van wat bedoeld was en dus is de
discrepantie gemakkelijk te ontdekken. Maar het is niet altijd duidelijk wat voor soort plan
ideaal zou zijn om een bepaald doel te bereiken. Zo kunnen fouten lange tijd onopgemerkt
blijven - en zelfs als ze worden gedetecteerd, kunnen ze een kwestie van discussie zijn.
Chapter 3: Three Performance Levels
Slips en mistakes komen voort uit heel verschillende psychologische mechanismen. Slips zouden
voortkomen uit fouten op het niveau van uitvoering, vaak voortkomend uit de onbedoelde activering
van grotendeels automatische procedurele routines, ook wel actieschema's genoemd. Mistakes
daarentegen komen voort uit mentale processen op een hoger niveau die betrokken zijn bij het
formuleren van plannen, het stellen van doelen, het nemen van beslissingen en het beoordelen van de
beschikbare informatie.
Zowel slips als bepaalde soorten mistakes kunnen zeer vergelijkbare ‘strong-but-wrong’ vormen
aannemen, waarbij de foutieve handelingen meer in overeenstemming zijn met de praktijk uit het
verleden dan de huidige omstandigheden vereisen.
Er is ook nog een ander probleem. Bepaalde goed gedocumenteerde errors vallen tussen de slip- en de
mistake-categorieën. Ze bezitten eigenschappen die beide gemeen hebben.
, - Vb. Oyster Creek (1979): De operators verwarden het annulus niveau (160,8 inch) met het
waterniveau binnen de shroud. De twee niveaus zijn meestal hetzelfde. Maar in dit geval was
het shroudniveau slechts 56 inch boven de brandstofelementen (als gevolg van een
klepsluitfout). Hoewel het alarm voor laag waterniveau drie minuten na het begin van het
voorval afging en bleef afgaan, werd de fout pas 30 minuten later ontdekt.
→ Deze fout kan het best worden beschreven als voortkomend uit een onjuiste diagnostische
regel, van het type If (situation X prevails) then (system state Y exists). In beide gevallen
leverden regels die in het verleden betrouwbaar waren gebleken, nu verkeerde antwoorden op
in deze uiterst ongebruikelijke noodsituaties.
En dit is waar Jens Rasmussen’s drie prestatieniveaus te hulp kwamen (skill-based (SB), rule based (RB)
en knowledge-based (KB)). Met behulp van zijn raamwerk konden drie verschillende error types worden
onderscheiden: skill based slips, rule-based mistakes en knowledge-based mistakes.
Distinguishing the Performance Levels
Type of Activity
Een belangrijk onderscheid tussen de prestatieniveaus is of een individu zich bezighield met het
oplossen van problemen.
- Activiteiten op SB-niveau omvatten routinematige en gebruikelijke actiereeksen met weinig
bewuste controle. Er is geen besef van een actueel probleem; acties verlopen voornamelijk
automatisch in grotendeels bekende situaties.
- Zowel RB- als KB-niveaus worden alleen geactiveerd wanneer de actor zich bewust wordt van
een probleem, dat wil zeggen wanneer hij of zij moet stoppen en nadenken.
- Er zijn twee soorten problemen: problemen waarvoor je vooraf verpakte oplossingen hebt (RB-
niveau) en problemen waarvoor je die niet hebt (KB-niveau). Onbekende problemen kunnen
alleen worden aangepakt door 'ter plekke' na te denken, meestal door middel van trial-and-
error-leren.
Control Mode
Zowel SB-slips als RB-fouten delen feed-forward controle. Dit komt voort uit opgeslagen
kennisstructuren (motorische programma's, schema's, regels). Rasmussen vatte dit kenmerk van het SB-
niveau als volgt samen: 'Prestatie is gebaseerd op feed-forward controle en is afhankelijk van een zeer
flexibel en efficiënt dynamisch intern wereldmodel.' Vergelijkbare controleprocessen werken op het RB-
niveau: 'Prestatie is doelgericht, maar gestructureerd door feed-forward controle via een opgeslagen
probleemoplossingsregel.' Dit kan de vorm aannemen van Als (X, Y en Z aanwezig zijn) dan is het (een B-
situatie). Of Als (A) dan (doe C).
Daarentegen is controle op KB-niveau voornamelijk van het feedbacktype. Dit is nodig omdat de
probleemoplosser zijn of haar voorraad opgeslagen probleemoplossingsroutines heeft uitgeput en
gedwongen wordt om 'online' te werken, met behulp van langzame, sequentiële, inspannende,
resource-beperkte, bewuste verwerking. De focus van dit moeizame en foutprovocerende proces zal
een geïnternaliseerd model van de probleemruimte zijn. Dit omvat het stellen van lokale doelen, het
initiëren van acties om deze te bereiken en vervolgens observeren in hoeverre ze succesvol zijn of niet.
Dit proces is grotendeels error driven.
Mensen zijn ferocious pattern matchers. Wanneer we onze regels voor probleemoplossing hebben
uitgeput, zoeken we naar analogieën. We zoeken naar een regelset die van toepassing zou kunnen zijn
op het huidige probleem.
, Expertise
Menselijke expertise bevindt zich voor een groot deel op het RB-niveau van prestatie. Medische
opleidingen zijn bijvoorbeeld grotendeels gericht op het vullen van de hoofden van studenten met
regels om ziektes en verwondingen te verslaan. Experts hebben een veel grotere verzameling regels
voor probleemoplossing dan beginners, en ze zijn geformuleerd op een abstracter niveau van
representatie. Er is een vrij nauwe relatie tussen de voorspelbaarheid van fouten en het niveau van
expertise: hoe vaardiger iemand is in het uitvoeren van een taak, hoe waarschijnlijker het is dat zijn of
haar fouten ‘strong-but-wrong’ vormen aannemen op het SB- en RB-niveau van prestatie.
The Coexistence of All Three Levels
Autorijden is een uitstekende activiteit om te laten zien dat alle drie de prestatieniveaus tegelijkertijd
kunnen bestaan. Terwijl je rijdt, kun je vaak aan de onderkant van je gezichtsveld de bewegingen van
het stuur zien (ze lijken buiten je directe controle te vallen). Sturen en snelheidsregeling werken op het
vaardigheidsniveau. Ze kunnen worden verstoord door te veel bewuste aandacht. Het op regels
gebaseerde niveau treedt in werking zodra je de openbare weg oprijdt. Omgaan met andere
weggebruikers wordt bijvoorbeeld beheerst door een uitgebreide set regels. Gelukkig komt het KB-
niveau zelden in het spel. Maar het kan wel wanneer de radio je informeert dat er verderop een lange
staart is. Dan ben je (meestal) gedwongen om terug te vallen op wat vaak een onnauwkeurige en
onvolledige mentale kaart is van het wegennet voor je om een route te plannen die de file vermijdt. Het
komt ook in het spel wanneer je geest wordt geplaagd door offroad-problemen.
Chapter 4: Absent-Minded Slips and Lapses
‘Refuse of the phenomenal world’ (Freud): we hebben allemaal momenten gekend waarop onze geest
leeg werd en we niet langer in staat waren om een woord uit ons geheugen op te roepen waarvan we
wisten dat het er was, net buiten het bereik van het bewustzijn. Onze levens zijn bezaaid met zulke
doorgaans onbelangrijke vergissingen.
The Hallmarks of the Absent-Minded (AM) Slip
Een belangrijk kenmerk van AM-slips is dat ze direct herkenbaar zijn als behorend tot ons persoonlijke
repertoire van routinematige handelingen (vb. Thee in de suikerpot gieten).
- Wat geen AM-slips zijn: iemand die onbedoeld een kopje door het raam heeft gegooid, of thee
over de inhoud van een kast heeft gegooid? Deze vallen niet buiten het bereik van mogelijke
gedragingen; ze horen gewoon niet thuis in onze mentale opslag van beschikbare
actieprogramma's, en doen zich niet voor als AM-slips.
De fouten van een beginner (novice) komen voort uit een gebrek aan competentie, terwijl het ware
kenmerk van de AM-slip verkeerd toegepaste competentie is. Fouten van een beginner worden dus niet
als AM-slips benoemd.
- Belangrijk punt over AM-fouten: ze zijn een probleem voor de expert, niet voor de beginner, en
kenmerkend voor zeer bekwame en gebruikelijke activiteiten.
→ Experts maken natuurlijk minder fouten, maar het gaat niet om de hoeveelheid; het gaat om
het type. Hoewel AM-fouten vrij zeldzaam zijn als ze worden vergeleken met de willekeurige
blunders van de leerling, neemt de kans op het maken van zo'n misstap toe naarmate de
vaardigheid in een bepaalde taak toeneemt.
Een ander kenmerk van AM-slips is dat het geen willekeurige gebeurtenissen zijn die uitsluitend worden
bepaald door de eigenaardigheden van degenen die ze plegen, of door de plaats en tijd waarin ze
plaatsvinden. In plaats daarvan volgen ze een duidelijk herkenbaar patroon dat grotendeels
Voordelen van het kopen van samenvattingen bij Stuvia op een rij:
Verzekerd van kwaliteit door reviews
Stuvia-klanten hebben meer dan 700.000 samenvattingen beoordeeld. Zo weet je zeker dat je de beste documenten koopt!
Snel en makkelijk kopen
Je betaalt supersnel en eenmalig met iDeal, creditcard of Stuvia-tegoed voor de samenvatting. Zonder lidmaatschap.
Focus op de essentie
Samenvattingen worden geschreven voor en door anderen. Daarom zijn de samenvattingen altijd betrouwbaar en actueel. Zo kom je snel tot de kern!
Veelgestelde vragen
Wat krijg ik als ik dit document koop?
Je krijgt een PDF, die direct beschikbaar is na je aankoop. Het gekochte document is altijd, overal en oneindig toegankelijk via je profiel.
Tevredenheidsgarantie: hoe werkt dat?
Onze tevredenheidsgarantie zorgt ervoor dat je altijd een studiedocument vindt dat goed bij je past. Je vult een formulier in en onze klantenservice regelt de rest.
Van wie koop ik deze samenvatting?
Stuvia is een marktplaats, je koop dit document dus niet van ons, maar van verkoper senneidsardi. Stuvia faciliteert de betaling aan de verkoper.
Zit ik meteen vast aan een abonnement?
Nee, je koopt alleen deze samenvatting voor €7,96. Je zit daarna nergens aan vast.
Is Stuvia te vertrouwen?
4,6 sterren op Google & Trustpilot (+1000 reviews)
Afgelopen 30 dagen zijn er 49270 samenvattingen verkocht
Opgericht in 2010, al 15 jaar dé plek om samenvattingen te kopen