Literatuur College 9-10
Meloy and Yakeley (2013). Antisocial Personality Disorder.
Psychodiagnostische verfijningen
De PCL-R is een uni-dimensionele observatie schaal met data van klinisch interview en historische data van
de patiënt. Individuen die ≥30 scoren worden gezien als psychopaten, waar 20-29 indicatief is voor
moderate psychopathie. Psychopathie is geen synoniem voor, maar vaak wel gecorreleerd aan ASPS. Maar
1/3de van gevangenen met ASPS hebben ernstige psychopathie en gevangenen met ernstige psychopathie
hebben een significant slechtere behandelingsprognose dan andere antisociale patiënten met minder
psychopathische traits. ASPS wordt geassocieerd met complexe comorbiditeit, met name middelenmisbruik
en verhoogde mortaliteit door roekeloos gedrag. Minstens de helft van de mensen van ASPS heeft anxiety
stoornissen en een kwart heeft een depressieve stoornis. Comorbide As-I-condities zijn belangrijk omdat de
aanwezigheid van ASPS handelt als een negatieve moderator voor behandelingsresponse wanneer deze
condities behandeld worden met conventionele aanpakken. Psychopathie lijkt afzonderlijk te zijn van As-I-
stoornissen, behalve voor alcohol en ander middelenmisbruik en -afhankelijkheid. Daarbij moet er gekeken
worden of er sprake is van hoofdletsel, neurologische- en neuropsychologische beperkingen, aangezien dit
klinische expressie kan verergeren.
Algemene behandelingsbevindingen
De evidence base voor effectieve behandelingen voor ASPS is erg gelimiteerd en de onderzoeken verschillen
veel in methodiek. Programma’s hebben het meeste effect als deze zich houden aan het risk-needs-
responsivity model. Een review toonde dat meer intensieve behandelingen, waar minstens vier sessies
individuele psychotherapie per week werd gegeven voor 1 jaar, significant meer effectief waren voor
psychopaten. Echter, er zijn verschillende conclusies uit studies of psychopaten goed op behandeling
reageren. Een meer recente review vond dat behandeling voor psychopathische jongeren meer belovend
was. De vermindering in risico is waarschijnlijker wanneer cognitieve gedragstechnieken toegepast worden
om het risico voor recidive aan te pakken, en wanneer de behandelingsrelatie tussen misdadiger en provider
gekenmerkt wordt door zorg, eerlijkheid en veiligheid, maar ook door een gezaghebbende stijl. Het
Dangerous and Severe Personality Disorder (DSPD) initiatief in de UK toont uitdagingen in het behandelen
en onderzoeken van antisociale en psychopathische patiënten. De betrokken patiënten zijn beoordeeld als
het hebben van significant risico voor schade voor anderen en welk risico gelinkt is aan hun PS. Met name
cognitieve gedragstechnieken werden gebruikt, waar sommige ook psychodynamische onderdelen
gebruikte. De vraag is echter hoe effectief dit programma is geweest.
Plannen van behandeling
Zodra de ernst van psychopathie is beoordeeld en andere behandelbare psychiatrische stoornissen zijn
geïdentificeerd, zijn er vier klinische vragen:
1. Risico assessment: wat is het risico van de patiënt en is de behandelingssetting veilig genoeg om de
ernst van de psychiatrische verstoring in de patiënt met ASPS aan te kunnen?
2. Persoonlijkheidskarakteristieken en behandelingsprognose: welke persoonlijkheidskarakteristieken zijn
relevant voor het behandelplan van deze patiënt?
3. Reacties van de clinicus: wat zijn de emotionele en/of tegenoverdracht reacties die de clinicus kan
verwachten in zichzelf bij het klinisch behandelen van of helpen managen van risico bij deze patiënt?
1
, 4. Specifieke behandelingsaanpakken: welke specifieke behandelingen moeten gegeven worden aan
deze patiënt, gegeven de beschikbare bronnen en de mate van nodige insluiting, om effectief
behandeld te worden?
Risicoassessment
Een essentieel component van het managen van patiënten met ASPS is de setting waarin behandeling
gegeven wordt. De setting moet veilig genoeg zijn om de veiligheid van patiënten en medewerkers te
kunnen verzekeren, voordat het plannen van behandeling begint. Het meest problematische symptoom van
ASPS is geweld, wat significant meer frequent voorkomt in ernstig psychopathische patiënten. Affectieve
(emotionele/reactieve) agressie is een mode van geweld dat samengaat met hoge levels van sympathetisch
arousal en emotie (vaak boosheid of angst) en is vaak een reactie op onmiddellijke dreiging. Roofzuchtige
(instrumentele) agressie is een mode van geweld dat samengaat met minimale of geen sympathetisch
arousal en is emotieloos, gepland en doelmatig. Psychopathische criminelen zijn waarschijnlijker om beide
soorten geweld te begaan. Psychopathische criminelen zijn typisch 3-5 keer meer gewelddadig. Actuariële
en structured professional judgement instrumenten moeten geselecteerd worden op basis van specifieke
relevantie voor de geschiedenis van geweld van de patiënt.
Persoonlijkheidskarakteristieken en behandelingsprognose
Anxiety en attachment
Er wordt gesteld dat de helft van de individuen met ASPS ook anxiety en persistent antisociaal gedrag
hebben. Hierbij hebben ze ook lage levels van callous-unemotional traits als kind en lage levels van
psychopathische traits als volwassene. Deze groep is waarschijnlijk fysiek misbruik ervaren te hebben wat
resulteert in geweld als een compenserende response op onderliggend emotioneel conflict en distress. De
andere helft van de individuen met ASPS hebben normale tot lage levels van anxiety en variërende levels
van psychopathie, maar er is een subgroep met hoge levels van psychopathie. Deze groepen heeft callous-
unemotional traits als kinderen, lage levels van anxiety, meer predatory geweld en minder ontvankelijkheid
voor behandeling. Er is onderzoek dat suggereert dat ernstig psychopathische volwassenen minder misbruik
en neglect hebben ervaren als kinderen dan moderaat psychopathische individuen, wat steunt geeft voor
de relatieve toename in biogenische bijdrage als psychopathie toeneemt. Anxiety markeert een capaciteit
voor interne objectrelaties en kan signaal geven voor ander affect. Wanneer de ernst van psychopathie
toeneemt in patiënten met ASPS, neemt anxiety waarschijnlijk af, en zo ook persoonlijk discomfort wat
patiënten kan motiveren te veranderen. Attachment, of het vermogen om een emotionele band te vormen,
wordt als lager gezien in ernstig psychopathische criminelen. Een patiënt zonder attachment vermogen zal
geen baat hebben bij behandeling die afhangt van de emotionele relatie met de therapeut en kan een
gevaar zijn door gebrek aan empathie. Hoe ernstiger de psychopathie, hoe meer de patiënt relateert tot
anderen o.b.v. macht i.p.v. affect.
Narcisme
Psychopathische patiënten kunnen geconceptualiseerd worden als agressieve narcisten. Hoe ernstiger de
psychopathische verstoring in de patiënten met ASPS, des te groter de kans dat agressieve devaluatie
gebruikt wordt om gevoelens van grandioosheid te vergroten en emotionele wonden te herstellen. In
sommige patiënten is deze devaluatie defensief, waar in anderen een kern gewond gevoel van self niet
aanwezig is. Dit kan het klinische spectrum laten lopen van subtiele verbale beledigingen naar verkrachting
2
, en moord van een vrouwelijke medewerkster. Het onderscheidt ook de psychopathische patiënt van de
narcistische patiënt, die kan devalueren in fantasie zonder de inflictie van emotionele of fysieke pijn bij
anderen. De ernst van psychopathie zal ook de mate waarin de patiënt controle wil krijgen over patiënten
en medewerkers beïnvloeden. Deze “almachtige controle” heeft vaak als doel het stimuleren van de ernstig
psychopathische grandiose fantasieën en zo de angst om gecontroleerd te worden door kwaadaardige
bronnen buiten zichzelf tegen te gaan. Wanneer de grandioosheid van milde tot moderate psychopaten
met ASPS uitgedaagd wordt, zijn er klinische manifestaties van anxiety of depressie.
Psychologische afweer
ASPS-patiënten met ernstige psychopathie gebruiken de volgende psychologische afweermanieren:
projectie, devaluatie, ontkenning, projectieve identificatie, almacht en splitsing. Projectieve identificatie is
duidelijk wanneer de patiënt bepaalde negatieve karakteristieken toeschrijft aan de clinicus en deze probeert
te controleren. Higher-level neurotische afweren zoals idealisatie, intellectualisering, isolatie, sublimatie en
repressie, lijken afwezig te zijn in patiënten met ASPS en ernstige psychopathie.
Objectrelaties
De interne representaties van het self van ernstig psychopathische patiënten zijn agressief en larger than
life. De patiënt houdt geen rekening met anderen als een betekenisvol individu dat respect en empathie
verdient. In plaats zien zij anderen als objecten die gedomineerd en geëxploiteerd kunnen worden. Patiënten
met ASPS zonder ernstige psychopathie kunnen zichzelf zien als gewond en gedevalueerd en hun
grandioosheid kan defensief en gemakkelijk doorboord zijn. Hoe meer psychopathisch de individuen met
ASPS, des te meer minder conflicterend en sadistischer hun agressieve handelingen zullen zijn.
Affect
De emoties van de patiënt met ASPS missen subtiliteit, diepte en modulatie. Patiënten met ASPS en ernstige
psychopathie lijken te leven in een “presocialized” emotionele wereld, waar gevoelens ervaren worden in
relatie tot het zelf, niet tot anderen. De patiënt is onwaarschijnlijk emoties te ervaren zoals wederzijds plezier,
dankbaarheid, empathie, plezier, sympathie, mutuele erotiek, affectie, schuld of berouw, die afhangen van
gehele objectrelaties. Het emotionele leven van de patiënt wordt gedomineerd door gevoelens van angst,
sensitiviteit voor schaamte of vernedering, jaloezie, verveling, minachting, opwinding en plezier door
dominantie (sadisme). Deze gevoelens zorgen voor moeilijkheden voor modaliteiten afhangend van
emotionele toegang tot de patiënt zoals cognitieve gedrag relapse preventie. Het is moeilijk de imitatie van
bepaalde emotionele staten te detecteren in psychopathische patiënten, die ze gebruiken om winst te
maken of de psychotherapeut te manipuleren.
Superego pathologie
Psychopaten en mensen met ASPS hebben een gebrek aan een geweten of serieuze tekorten in moreel
oordelen. De aanwezigheid van een superego ontwikkeling (een prosociaal ego ideaal of klinisch bewijs van
een sociaal wenselijke behoefte om antisociale handelingen te rationaliseren) is een positief prognostisch
teken. Sommige milde tot moderate psychopathische patiënten met ASPS kunnen bewijs tonen van strenge
en straffende houdingen richting zichzelf en kunnen een masochistische houding aannemen tegenover de
clinicus. ASPS-patiënten met ernstige psychopathie zijn waarschijnlijk om zich gemeen te gedragen richting
anderen, en hebben geen behoefte om dit te rechtvaardigen of rationaliseren.
3
