H1 Wat is gezondheid?
Gezondheid is wereldwijd
Een goede gezondheid is voor de meeste Nederlanders het belangrijkste in hun leven. Gezondheid
wil dan zeggen: kunnen doen wat je wil zonder geestelijke of lichamelijk beperking. De
gezondheidszorg neemt een fors deel van onze uitgaven in beslag.
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) werd in 1948 opgericht door de Verenigde Naties. Het doel
van deze organisatie is om de gezondheid van de wereldbevolking te verbeteren. Naast directe
hulpverlening besteedt de WHO veel aandacht aan het verbeteren van de gezondheidszorg door ht
stimuleren van innovatie en van preventieprogramma’s.
Sociale determinant: een factor die de gezondheid in een positieve of in negatieve zin beïnvloedt.
Een sociale determinant verwijst naar de mate en de kwaliteit van sociale steun in het gezin, de buurt
en de (sub)cultuur).
1.1 Wat is gezondheid? Veranderende perspectieven
Gezondheid heet lichamelijke en geestelijke aspecten. Van oudsher hebben mensen een relatie
gezien tussen geest, god(en) en fysieke gesteldheid. Mensen dachten dat geesten het lichaam vanuit
de buitenwereld binnendringen en ziekte veroorzaken. Een vergelijkbaar vroege interpretatie van
ziekte is te vinden in oude Hebreeuwse teksten: ziekte zou een straf van de goden zijn. De opvatting
van boze geesten als ziektebrengers is in sommige culturen nog steeds aanwezig.
1.1.1 Relatie tussen lichaam en geest
Hippocrates, een Griekse arts uit de Oudheid, schreef ziekte toe aan een verstoord evenwicht tussen
vier circulerende lichaamsvloeistoffen, de zogenoemde humores: gele gal, slijm, bloed en zwarte gal.
Gedacht werd dat de vier humores bij gezonde personen in evenwicht waren en dat ziekten
optraden als dit evenwicht door externe ‘pathogenen’ werd verstoord. Hippocrates beschouwde
lichaam en geest als eenheid. Om die reden dacht men dat de hoeveelheid van verschillende
lichaamsvloeistoffen in verband stond met typen persoonlijkheden:
- Gele gal: boosaardig temperament
- Zwarte gal: droefenis
- Bloed: optimistische persoonlijkheid
- Slijm: kalm temperament
Genezing bestond uit pogingen om de humores opnieuw in balans te brengen via aderlaten, vasten,
een speciaal dieet of door geneesmiddelen. Deze opvatting is tot op zekere hoogte nog terug te
vinden bij homeopathische artsen.
Galenus, een invloedrijke Griekse arts in het oude Rome, dacht dat er een lichamelijke of
pathologische basis was voor alle ziekten (lichamelijk en geestelijk). Hij geloofde dat de vier
lichamelijke humores ten grondslag lagen aan vier temperamenten en dat deze temperamenten
bijdroegen aan het krijgen van specifieke ziekten. Er werd niet gedacht dat de geest zelf een rol
speelde in de etiologie; de oorzaak van ziekten.
Tijdens de vroege middeleeuwen verloren deze theorieën terrein. Een theorie is een algemene
aanname of aannamen over een aspect van de wereld waarin we leven of over de mensen in die
wereld die al dan niet door bewijs wordt ondersteund. In deze tijd raakten ideeën over gezondheid
steeds meer verbonden met geloof en spiritualiteit. Gedacht werd dat de mens als individu weinig
controle had over zijn gezondheid. Algemeen werd gedacht dat lichaam en geest samenwerkten. Het
verbod op wetenschappelijk onderzoek beperkte de medische vooruitgang en de vooruitgang in
inzicht, waardoor geestelijke en mystieke verklaringen voor ziekte overheersen.
1
,Tijdens de renaissance werd het individuele denken belangrijker en werd het religieuze perspectief er
één van vele. De wetenschappelijke revolutie leidde tot een enorme groei in theoretische kennis en
ontwikkelingen in onderzoek. Daardoor werden het inzicht in het menselijk lichaam en de
verklaringen voor ziekten steeds fysiologischer en was er weinig ruimte voor psychologische
verklaringen.
René Descartes stelde dat lichaam en geest afzonderlijke entiteiten waren, waartussen interactie
mogelijk is. Er was echter weinig inzicht in de wijze waarop de interacties konden plaatsvinden. Dit
wordt dualisme genoemd; het idee dat lichaam en geest afzonderlijke eenheden zijn. Geest wordt
beschouwd als het ‘niet-materieel’ en lichaam als ‘materieel’. Volgens het dualistisch denken zijn het
materiële en niet-materiële onafhankelijk van elkaar. Gedacht werd dat de veronderstelde
communicatie tussen lichaam en geest onder controle stond van de pijnappelklier (epifyse) in de
tussenhersenen. Dualisten ontwikkelden het idee van het lichaam als machine. Dit is een
mechanistische benadering; een benadering die het gedrag reduceert tot het niveau van het orgaan
of de lichamelijke functie, geassocieerd met het biomedisch ziektemodel. Het lichaam kon alleen
worden doorgrond in termen van onderdelen en waarbij inzicht in ziekte werd verkregen door het
bestuderen van fysiologische processen.
1.1.2 Biomedisch ziektemodel
Biomedisch ziektemodel: de opvatting dat ziekten en symptomen een achterliggende fysiologische
verklaring hebben en dat daarmee ook genezing mechanistisch en rechtlijnig werkt. Dit model wordt
ook wel het diagnose-receptmodel genoemd.
De aanname is dat symptomen het gevolg zijn van een ziekte die zijn oorsprong heeft buiten het
lichaam of via inwendige veranderingen. Het biomedische model wordt reductionistisch genoemd:
het reduceert de geest, het lichaam en het menselijk gedrag tot lichaamscellen of tot neurale
activiteit, en verklaart problemen ook alleen op dit niveau. Het reductionisme negeert daarmee dat
verschillende mensen op verschillende wijzen kunnen reageren op eenzelfde ziekte.
1.1.3 Vraagtekens bij dualisme: psychosociale modellen voor gezondheid en ziekte
De rol van de ‘geest’ bij de reactie op ziekte is cruciaal voor het bevorderen van ons inzicht in de
complexe aard van gezondheid en ziekte. Denk bijvoorbeeld aan ‘fantoompijn’ en het placebo-effect.
Bracken en Thomas stellen voor verder te gaan dan de splitsing van lichaam en geest. Het
conceptualiseren van ons geestelijk leven als een soort van begrensde wereld die binnen onze
schedel leeft, doet geen recht aan de realiteit van de menselijke ervaring.
Sigmund Freud heeft het probleem tussen lichaam en geest opnieuw gedefinieerd als een probleem
van ‘bewustzijn’. Aangenomen werd dat onze onbewuste conflicten de lichamelijke aandoeningen
veroorzaken. Freuds werk en onderzoek leidden tot het ontwikkelen van het gebied van de
psychosomatische geneeskunde. De psychologie heeft voor de geneeskunde het belang onderstreept
van de rol van psychologische en sociale factoren bij de etiologie, het beloop en de effecten van
ziekten.
1.1.4 Biopsychosociaal ziektemodel
Biopsychosociaal ziektemodel: het standpunt dat ziekten en symptomen door een combinatie van
lichamelijke, sociale, culturele en psychologische factoren kunnen worden verklaard. Dit model wijst
het biomedisch model niet af, maar verrijkt het met de interactie tussen biologische processen en
psychologische en sociale invloeden. Er is kritiek mogelijk op dit model. Zo is het onduidelijk hoe
zwaar de verschillende aspecten in algemene zin kunnen worden gewogen. Daarnaast vergt aanpak
via dit model veel tijd en dat is vaak niet mogelijk.
2
,Modellen van invaliditeit: van biomedisch naar biopsychosociaal
Invaliditeit: een beperking of onvermogen om als een “normaal mens” te functioneren. De WHO
introduceerde haar International Classification of Functioning, Disability and Health; een hiërarchisch
model om de reacties op ziekte te onderzoeken. De classificatie wordt gebruikt om problemen in het
functioneren van de mens in kaart te brengen. In dit model leiden beperkingen tot invaliditeit. In de
loop van der tijd kwamen er echter vragen bij dit model. Mensen raken niet noodzakelijkerwijs op
dezelfde manier of in gelijke mate ‘invalide’ of ‘gehandicapt’, zelfs als zij dezelfde beperking hebben.
Later werd het model International Classification of Functioning, Disability and Health opnieuw
geïntroduceerd door de WHO. Het is een universeel en dynamisch model, waarbij veranderingen van
de structuur of van het functioneren van het lichaam (voorheen beperking), activiteiten en
beperkingen daarvan (voorheen invaliditeit) en participatie of beperkingen daarvan (voorheen
handicap) elkaar potentieel kunnen beïnvloeden. Daarnaast wordt er rekening mee gehouden dat
deze relatie beïnvloedt door zowel omgevings- als persoonlijke factoren. Het vernieuwde model
biedt een standaardtaal voor alle hulpverleners om betrokkene te beschrijven als: menselijk
organisme, menselijk handelen en participatie. Daarbij wordt er onderscheidt gemaakt tussen
verschillende factoren die het functioneren kunnen beïnvloeden: medische factoren, persoonlijke
factoren en externe factoren.
Parallel aan de bovengenoemde verschuivingen in het denken over gezondheid en ziekte loopt de
toegenomen erkenning van de rol die het individuele gedrag speelt bij beleving. Dit heeft, onder
invloed van de positieve psychologie, geleid tot de Positieve Gezondheid (Huber). Gezondheid is niet
de afwezigheid van ziekte, maar het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale
uitdagingen van het leven om te gaan en zo veel mogelijk eigen regie te voeren. Voor het meten van
gezondheid onderscheidt Huber lichaamsfuncties, mentale functies, spiritueel/existentiële dimensie,
kwaliteit van leven, sociaal-maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren. Van belang bij
deze opvatting is dat wordt uitgegaan van wat mogelijk is. Poisz, Caris en Lapré vinden deze definitie
echter veel te ruimen maken een onderscheid tussen gezondheid als toestand en gezondheid als
gedrag. Rademaker wijst op de overschatting van zieke mensen die de regie niet kunnen voeren. Veel
mensen zijn niet in staat om hun ziektemanagement uit te voeren.
1.1.5 Gedrag, dood en ziekte
De stijging van de levensverwachting was mede het gevolg van de vooruitgang van de medische
technologie en verbeterde behandelingen. Algemeen werd geloofd dat de traditionele geneeskunde
effectief was en het vermogen had ziekten uit te roeien. Vrouwen leven over het algemeen langer
dan mannen. Een hoge leeftijdsverwachting is niet in alle landen gebruikelijk. De verschillen kunnen
voor een deel worden verklaard door verschillen in manier van leven, leefomstandigheden en
voeding. Er is een daling van mortaliteit: overlijden; meestal uitgedrukt in de vorm van sterftecijfers,
ofwel het aantal sterfgevallen in een gegeven populatie en/of in een gegeven jaar toegeschreven aan
een bepaalde aandoening.
De oorzaken van overlijden zijn eveneens drastisch veranderd. Vroeger was overlijden vaak het
gevolg van zeer besmettelijke ziektes. Ziekten zoals aandoeningen van hart, longen en
ademhalingsorganen zijn daarentegen wereldwijd de ‘grootste moordenaars’. Wat opvalt is dat de
belangrijkste doodsoorzaken een gedragscomponent hebben die bijvoorbeeld is gekoppeld aan
gedragingen zoals roken, overmatige alcoholconsumptie en obesitas. Ons eigen gedrag draagt
aanzienlijk bij aan onze gezondheid en onze kans op overlijden.
In de 18e eeuw werd gedacht dat gezondheid onder controle stond van het mens als individu. Artsen
waren beschikbaar voor de welgestelden als ‘hulp’ om zichzelf gezond te houden. Tegen het midden
van de 20e eeuw werd gezondheid in toenemende mate gekoppeld aan ‘geschiktheid om te werken’.
Tegenwoordig kijken we naar de effecten van ziekte op het werkende elven en naar de effecten van
3
, werk en werkomstandigheden op de gezondheid. De meeste landen streven ernaar de gezondheid
en het welzijn van hun bevolking beter te meten, gezien de veranderende aard van ziekten en de
populatie.
1.2 Individuele, culturele en leeftijdgerelateerde perspectieven op gezondheid
1.2.1 Lekentheorie over gezondheid
Een groot onderzoek naar de sociale representatie van gezondheid werd verricht door Bauman.
Sociale representatie van gezondheid is datgene wat bepaalde groepen mensen onder gezondheid
verstaan. Zij stelde aan een populatie patiënten met een ernstige ziekte de vraag: ‘Wat betekent
gezondheid voor u?’. Er werden grofweg drie verschillende antwoorden gegeven.
1. Een overwegend gevoel van welzijn.
2. De afwezigheid van symptomen van ziekte.
3. De handelingen waartoe een lichamelijk gezond persoon in staat is.
Deze vraag werd 40 jaar later gesteld door Benyamini. De belangrijkste factoren volgens
respondenten hadden betrekking op het lichamelijk functioneren en de vitaliteit. De
gezondheidstoestand van de steekprof was echter van invloed op de beoordeling. Subjectieve
gezondheidsbeoordelingen zijn bij ‘gezondere’ individuen meer verbonden met gezondheidsgedrag;
gedrag, ongeacht de gezondheidstoestand, waarin men zich bevindt, dat is bedoeld om de
gezondheid te beschermen, te bevorderen of in stand te houden, bijvoorbeeld het eten van gezonde
voeding.
Gezondheid wordt over het algemeen beschouwd als een toestand van evenwicht tussen lichamelijk,
psychologisch, emotioneel en sociaal welbevinden. Benett gebruikt deze representatie van
gezondheid om een onderscheid te maken tussen gezondheid als ‘zijn’, ‘hebben’ en ‘doen’. Uit een
later onderzoek van Blaxter konden verschillende opvattingen van gezondheid worden
geïdentificeerd:
Gezondheid als niet ziek zijn: geen symptomen of bezoek aan artsen, dus ik ben gezond.
Gezondheid als bezit: uit een sterke familie komen, snel herstellen na operaties.
Gezondheid als gedrag: goed voor jezelf zorgen, sporten.
Gezondheid als lichamelijke fitheid en vitaliteit.
Gezondheid als psychosociaal welzijn: gezondheid in mentaal opzicht.
Gezondheid als functie: het vermogen om te doen wat je wilt wanneer je dat wilt.
Subjectieve beoordelingen komen meestal tot stand door zichzelf met significante anderen te
vergelijken.
1.2.2 Definitie van gezondheid van de Wereldgezondheidsorganisatie
De WHO definieert gezondheid als een ‘toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn
en niet alleen de afwezigheid van ziekte of invaliditeit.’ Er volgden veel beleidsdocumenten waarvan
de doelstellingen van land tot land varieerden. In het algemeen betreft het doelstellingen voor de
afname van sterfte aan de belangrijkste vormen van kanker, longaandoeningen, herseninfarcten en
gezond gedrag. In Nederland werkt men met het Nationaal Programma Preventie. Dit heeft als doel
de beperking van de groei van het aantal mensen met een chronische ziekte.
Er zijn andere opvattingen over gezondheid. Bircher beschrijft bijvoorbeeld een contextbewuste kijk
op gezondheid en definieert het als ‘een dynamische toestand van welzijn die wordt
gekarakteriseerd door een lichamelijk en geestelijk potentieel dat voldoet aan de eisen van het leven
die passen bij de leeftijd, de cultuur en de persoonlijke verantwoordelijkheid.’ Individuele
opvattingen spelen een belangrijke rol in de beleving van gezondheid en ziekte.
4
